Henri Alexandre Alfred Mignon

“ Le relevé des causes occasionnelles des accidents méningés ou encéphaliques ne présente aucun intérêt. On peut attribuer parfois le point de départ de la complication à un coup sur l'oreille, à la pénétration brusque de l'eau dans le conduit auditif, à l'introduction de larves ou de mouches dans l'oreille, à l'extraction d'un polype, à un écart de régime ; mais la plupart du temps le malade est incapable de préciser le début des accidents. Les premiers phénomènes apparaissent en plein état de santé générale ou se manifestent après une rhino-pharyngite d'origine banale. ”

“ Le cerveau bombe à son tour et se présente quelquefois avec une teinte jaunâtre indiquant l'infiltration purulente du tissu cérébral : il suffit alors de prendre un bistouri effilé — et le couteau à kératomie de Groefe nous semble excellent en cette occasion — et de pratiquer dans le cerveau une incision d'un bon centimètre pour assurer l'écoulement du pus. Si l'écorce cérébrale a une apparence normale, la collection purulente peut être profonde et il faut s'attendre à ne pas trouver le pus à la première ponction et à être obligé d'enfoncer le couteau en divers sens. ”

“ Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, l'arrêt de l'écoulement est un signe de guérison de peu de valeur, s'il n'est pas accompagné de la réparation des lésions des tissus de la caisse.
La cicatrisation de la membrane tympanique est le seul critérium de la terminaison de l'infection.
L'oreille moyenne est exposée au contact de l'air extérieur, tant qu'une perforation existe; et par conséquent les phénomènes inflammatoires peuvent y reparaître à tout moment. De plus une fistule, si petite qu'elle soit, indique la persistance d'un foyer septique profond. ”

“ Nous avons déjà dit qu'il ne fallait pas se laisser impressionner trop vite par quelques phénomènes céphaliques assez fréquents chez les enfants, et ne pas oublier que le mal de tête, les vomissements, le délire, l'abattement, la fièvre peuvent exister au début des suppurations de l'oreille sans que l'encéphale soit en cause. Après une paracentèse, la perforation spontanée du tympan, ou le rétablissement d'un écoulement momentanément arrêté, ces accidents disparaissent avec une promptitude qui témoigne de leur véritable étiologie. ”

“ La mastoïde se tuméfie ; la peau devient chaude, rouge et douloureuse à la pression; le pavillon de l'oreille s'écarte du crâne; le conduit auditif se rétrécit ; des douleurs lancinantes occupent en permanence la moitié du crâne. L'état général s'altère avec ou sans fièvre. Bref, une mastoïdite suppurée est installée ; et un abcès se forme rapidement à l'extérieur. La vraie cause de la mastoïdite est souvent méconnue; et c'est la trépanation de l'os qui fait découvrir au centre du processus mastoïdien la tumeur qui y est incluse. ”

“ La sécrétion est le signe le plus évident de l'inflammation chronique de l'oreille moyenne, le seul qu'utilisent beaucoup de médecins pour faire le diagnostic d'otite chronique. Mais aussi beaucoup de médecins confondent la sécrétion avec l'écoulement. Il y a pourtant entre la sécrétion et l'écoulement la différence qui sépare les signes objectifs des signes subjectifs. La sécrétion est un acte pathologique que le médecin apprécie par l'examen otoscopique; l'écoulement est un signe perçu par la malade. ”

“ Voyons maintenant les lésions telles que les montre l'autopsie : Les méninges sont plus épaisses et plus adhérentes dans la fosse cérébrale moyenne et présentent très souvent dans leur portion péripétreuse des altérations qui témoignent du chemin suivi par les germes septiques. La dure-mère est soulevée par un petit abcès sous-dure-mérien isolé des cavités méningées ou communiquant avec l'abcès encéphalique par un petit pertuis duquel la moindre pression fait sourdre le pus. ”

“ L'oreille est la seule cavité dans laquelle nous laissons la suppuration se prolonger sans lui opposer d'emblée le rationnel drainage; et cela, il faut bien le dire, parce que l'anatomie de l'oreille moyenne est généralement mal comprise : on se refuse à considérer l'antre comme un cul-de-sac de la caisse et on croit que le pus venant de l'attique trouve un débouché suffisant dans la perforation tympanique. ”

“ Dans les cas très rares où l'abcès otitique se développe dans la zone rolandique ou dans le lobe occipital, il se révèle cliniquement par les symptômes qui sont l'attribut de la perte du pouvoir fonctionnel de ces deux régions du cerveau, c'est-à-dire par une hémiplégie croisée complète pour la zone rolandique, et par une hémianopsie pour le lobe occipital.
L'hémiplégie croisée complète permet d'affirmer l'existence d'un foyer purulent au niveau des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. L'hémiplégie totale n'est pas le fait d'un abcès temporal ”

“ Nombre d'abcès cérébraux amènent la mort sans symptômes locaux ; et ceux-ci arrivent souvent trop tard et après des dégâts considérables. Les symptômes de localisation sont des auxiliaires du diagnostic, mais n'en doivent pas être la base. C'est renseignement de l'anatomie pathologique qui fait localiser l'abcès. L'anatomie pathologique nous a appris que l'abcès otitique se collecte d'habitude dans le lobe temporal, au contact de l'oreille malade. Qu'on se serve de cette donnée pour localiser la collection purulente diagnostiquée par les phénomènes de compression endocrânienne. ”

“ On n'a d'ailleurs pas oublié que dans les cas rares où la nature s'est chargée spontanément de la guérison du malade, c'est ainsi qu'elle a opéré.
La technique opératoire de l'ouverture d'un abcès temporal comprend évidemment deux temps principaux: la résection de la paroi crânienne, l'incision des parties molles encéphaliques.
Sujets, chirurgiens, aides, instruments, tout est préparé et disposé comme pour une trépanation de l'apophyse mastoïde. Y joindre des aiguilles aspiratrices, des trocarts ou un bistouri à lame fine et étroite pour l'incision du cerveau. ”

“ Certains malades vomissent, ont de la constipation, sont très abattus ; d'autres ont des vertiges ou des troubles psychiques.
N'y aurait-il pas à tenir compte de ces symptômes vagues, de ces douleurs qui sont les précurseurs de la méningite ? Un chirurgien qui aurait assez de force de conviction pour imposer au malade une large ouverture des cavités de l'oreille moyenne et le débridement des méninges, dès l'apparition de ces signes dont on comprend trop tard l'importance, empêcherait peut-être le développement ou la généralisation de la méningite et sauverait l'existence du malade. ”

“ Il ne faut pas croire, parce que le processus infectieux est plus particulièrement localisé dans la pointe de l'apophyse et parce que l'apophyse ne présente quelquefois, ni gonflement, ni rougeur, ni sensibilité à la pression, il ne faut pas croire que la cavité crânienne soit ici moins menacée que dans les autres formes de mastoïdite. ”

“ Il est bon de commencer les insufflations d'air par la trompe quand les phénomènes phlegmoneux ont disparu, pour ne pas laisser dans la caisse des exsudats qui amèneraient la perte, de l'ouïe.
Si le traitement antiseptique n'est pas suivi en deux ou trois jours d'une détente très marquée ; si les douleurs continuent, si l'oedème ne s'affaisse pas et surtout s'il prend au niveau de l'apophyse mastoïde une teinte rosée, on doit craindre le développement d'une complication périauriculaire.
Le malade a d'autant plus de chance d'éviter une mastoïdite que la paracentèse du tympan est plus hâtive. ”

“ Ne pas trouver l'antre, c'est faire quelquefois preuve d'inexpérience ou de timidité ; on ne se tient pas assez près de la crête temporale et de la paroi postérieure du conduit auditif, ou l'on hésite à descendre à une profondeur de 15 à 20 millim. Mais quelquefois aussi l'antre est tellement rétréci dans les mastoïdites condensantes que les opérateurs les plus expérimentés ont préféré s'arrêter avant d'avoir rencontré aucune cellule, plutôt que d'exposer leur malade à des lésions graves. ”

“ La fracture du plancher du crâne se produit quand on reporte trop haut la limite supérieure de la trépanation et qu'on entame un peu trop la crête temporale. C'est un accident sans gravité, à moins que la gouge ou la curette n'ait dérapé et déchiré le cerveau ou que les précautions antiseptiques aient été insuffisantes. Aussi est-ce un accident auquel un chirurgien peut exposer délibérement le malade, à savoir dans les cas où la transformation éburnée de l'apophyse mastoïde a réduit l'antre à une très petite cavité dont le bas-fond descend à peine au-dessous de l'aditus. ”

“ L'abcès cérébelleux produit de l'abattement, de la céphalalgie, des vertiges, des vomissements, des troubles oculaires, de la névrite optique, peu ou beaucoup d'élévation de température, tous symptômes que nous avons déjà vus coexister avec l'abcès sphénotemporal; et ce n'est pas du côté de ces phénomènes généraux qu'on trouvera d'utiles indications.
Il faut plutôt compter sur quelques symptômes locaux et l'examen très minutieux des troubles nerveux fonctionnels. La douleur est quelquefois plus vive dans la région occipitale qu'en aucun autre point du crâne. ”

“ Il nous semble préférable d'aborder les cavités de l'oreille par l'antre plutôt que par le conduit auditif (procédé de Stacke) . Le nerf facial est moins sujet à être blessé ; et surtout l'on n'est pas obligé de faire l'ablation préliminaire des osselets, ce qui complique beaucoup l'opération. En passant d'abord par l'antre, on pousse devant soi, avec l'extrémité de la sonde cannelée, les débris osseux de l'enclume et du marteau et on les retire avec une pince comme un des copeaux osseux. ”

“ En donnant un coup de gouge en dedans du sinus, il est facile d'ébrécher la paroi postérieure de l'antre et du rocher, juste assez pour introduire une aiguille dans la partie antéroexterne de l'hémisphère cérébelleux. Le lobe temporal s'explore plus facilement encore, puisqu'il n'y a qu'à faire tomber la table interne du crâne qui sert de paroi supérieure à l'antre, ce qui arrive très souvent sans qu'on le veuille dans les antrotomies ordinaires ; si la dure-mère apparaît avec sa coloration et son expansion normales, c'est déjà une présomption en faveur de l'intégrité du cerveau. ”

“ Mais ce caillot, à notre avis, n'a aucun effet comme agent propagateur de l'infection. C'est au contraire un caillot protecteur, un rempart naturel contre l'extension des germes septiques, quelque chose comme la barrière défensive que cherche à établir le chirurgien en posant un fil à ligature sur une veine infectée. Ces caillots fibrineux sont les bons caillots ; ils sont quelquefois aseptiques, la bactériologie nous l'a démontré dans un cas ; et imprudent qui les détruit. Nous les respectons comme on respecte la digue plastique élevée autour d'un abcès dans une cavité séreuse. ”

“ L'antrite aiguë se termine, si elle est abandonnée à elle-même, par une perforation spontanée de l'os du côté de la table externe de la mastoïde : nous laissons de côté pour le moment les accidents endocrâniens. A la fistule osseuse correspond un abcès souscutané qui coïncide avec une détente de tous les phénomènes subjectifs et qu'on reconnaît à la fluctuation et à la coloration violacée de la peau. Au bout d'un temps plus ou moins long, l'abcès sous-cutané s'ouvre lui-même spontanément au dehors et une fistule des téguments correspond à la fistule osseuse. ”

“ Il ressort plutôt de la lecture des observations que les abcès cérébelleux produisent des désordres de la motilité, des troubles de l'équilibre, de l'astasie, une hésitation et une incoordination des mouvements des membres, du tronc, de la tête. Le cervelet apparaît comme un centre encéphalique coordinateur, dont la puissance contrebalance et équilibre celle du cerveau. Nous dirions volontiers que les centres moteurs d'un hémisphère cérébral nous semblent correspondre à d'autres centres moteurs de l'hémisphère cérébelleux opposé. Le cervelet serait en quelque sorte le balancier cérébral. ”

“ Le 12 avril 1892, peut-être au début de l'infiltration septique de la substance cérébrale, l'affaiblissement général du malade, les vertiges, les vomissements, les nausées et d'intolérables douleurs l'obligent à prendre le lit.
Dans les derniers jours de la vie, l'abcès, d'abord cantonne dans une région muette du cerveau, comprime la région motrice, et on peut constater de la parésie des membres du côté oppose à l'oreille moyenne. ”

“ Les phénomènes les plus douloureux disparaissent dès que l'écoulement est assuré. L'état général se relève, et les malades sont très soulagés. La diminution de l'ouïe et l'écoulement restent les deux seuls symptômes. La sécrétion est séro-purulente ou franchement purulente. Profuse au début, elle diminue progressivement en perdant peu à peu ses caractères purulents et en finissant par une sérosité louche. Les taies d'oreillers, quand on ne prend soin d'envelopper l'oreille, sont les témoins les plus fidèles de l'abondance de l'écoulement. ”

“ Quelquefois la douleur épuise plutôt par sa permanence que par son intensité ; elle rend l'individu impropre au travail et l'empêche de dormir ; on le voit rapidement pâlir et s'émacier. La sensibilité provoquée par la pression de l'apophyse n'est pas toujours en rapport avec l'hyperesthésie spontanée de la région. Il y a des cas où l'on peut percuter l'apophyse, sans provoquer une trop grande douleur; et on peut suivre, par le déplacement du foyer principal de la douleur, la propagation de la congestion de la muqueuse de l'antre aux culs de sac des alvéoles périphériques. ”

“ SYMPTÔMES
de bourdonnements et de sifflements de l'oreille droite; pas de vertiges, ni d'étourdissements.
Ce qui frappe tout d'abord, c'est un gonflement du côté droit du cou. Au-dessous du pavillon de l'oreille, dans le sillon rétro-maxillaire, et jusque sur la région parotidienne s'étend un oedème qui masque les dépressions et les saillies de ces régions et embrasse en bas et en avant le pavillon de l'oreille.
A ce niveau, la peau est chaude, sans modification de sa coloration. La pression y est douloureuse, surtout derrière la branche montante du maxillaire inférieur. ”

“ Nous ne faisons aucune difficulté de reconnaître que certains malades atteints d'une simple mastoïdite restent quelquefois plusieurs jours après l'opération dans un état d'abattement et de malaise justifié par l'intoxication anesthésique ou iodoformique ou l'infection générale antérieure, et que d'autres malades présentant une complication endo-crânienne sont momentanément soulagés par la trépanation de l'apophyse mastoïde, que celle-ci ait fait disparaître une partie de la source infectante ou qu'elle ait agi en produisant une déplétion locale. ”

“ Il est très facile d'enlever à la pince coupante la table externe de la mastoïde ; et quand celle-ci est détruite, on voit du côté de la rainure digastrique la petite fistule par laquelle l'infection s'est propagée dans le cou; on la nettoie à la curette. L'apophyse est résistante du côté du crâne et nous remarquons que nous ne pouvons pénétrer dans l'antre; notre curette en est séparée par un tissu osseux d'apparence compacte que nous laissons subsister; le liquide des injections faites dans le conduit ou dans la plaie mastoïdienne reflue sans pouvoir traverser l'antre. ”

“ Le gonflement est quelquefois rapide et plus marqué que dans les antrites, probablement à cause de la moindre épaisseur du tissu osseux qui sépare le foyer purulent de la corticale de l'os. Il est possible dans quelques cas, et nous en donnerons plus loin un exemple, de suivre sur la face externe de l'apophyse les étapes de l'infection endo-mastoïdienne. A un gonflement limité à l'angle antéro-supérieur de la mastoïde et indiquant un empyème antral s'ajoute une tuméfaction qui se généralise peu à peu à toute la surface de la mastoïdite. ”