Perforation tympanique

“ Les lésions occupent la membrane tympanique, la muqueuse de la caisse et de ses dépendances, les osselets et les parois osseuses.
Le tympan se montre, cela va sans dire, constamment perforé. Parfois la perforation est minuscule et c'est cette particularité, ainsi que sa situation défavorable à l'écoulement (le plus souvent en haut et en arrière, au voisinage de l'aditus) , qui explique la chronicité de l'otorrhée. ”

“ Elle est fondée sur cette remarque que, lorsque la muqueuse de la caisse du tympan est chroniquement enflammée, l’épiderme du tympan, au niveau du conduit auditif externe, subit au voisinage des régions malades une telle suractivité nutritive, que l’on voit assez souvent cet épiderme s’étendre au delà du bord de la perforation tympanique, recouvrir bientôt la muqueuse exulcerée de la caisse, et petit à petit celle de Y mit mm mastoïdiim ; ses produits de desquamation cornée ne pouvant pas s’éliminer, s’accumulent en lamelles concentriques. ”

“ L'oreille est la seule cavité dans laquelle nous laissons la suppuration se prolonger sans lui opposer d'emblée le rationnel drainage; et cela, il faut bien le dire, parce que l'anatomie de l'oreille moyenne est généralement mal comprise : on se refuse à considérer l'antre comme un cul-de-sac de la caisse et on croit que le pus venant de l'attique trouve un débouché suffisant dans la perforation tympanique. ”

“ En présence d'une perforation tympanique, au niveau de laquelle se montre une accumulation de produits cholestéatomateux, la première indication est de nettoyer le foyer à fond. Nous ne saurions mieux y répondre que par l'emploi de la canule de Hartmann qui nous permettra de faire pénétrer le liquide détersif dans toutes les anfractuosités de la région suppurante, puis, quand tout aura été expulsé, d'en modifier les parois par l'injection d'une solution de chlorure de zinc à 1/10e ou même à 1/5e. ”

“ CAVITÉ ET PAROIS DE LA CAISSE DU TYMPAN. 119
forme du tympan et au centre de laquelle est fixée une tige en argent qui sert à l'introduire jusqu'au fond du conduit auditif. Toynbee pense que le tympan artificiel agit en confinant les vibrations sonores dans la cavité tympanique ; peut-être est-ce en les transmettant directement à ce qui reste de la chaîne des osselets? Quoi qu'il en soit de la théorie, le fait existe, et le chirurgien devra toujours songer à ce moyen, infidèle souvent, mais simple et jamais dangereux, lorsqu'il traitera une perforation du tympan accompagnée de dysécie. ”

“ Pour terminer ce qui est relatif à la trompe d'Eustache, je dirai qu'elle présente quelques différences chez l'enfant. Nous avons déjà vu qu'à cet âge la caisse est plus large que chez l'adulte : il n'est donc pas étonnant que l'ouverture tympanique de la trompe soit aussi plus large, ce qui a lieu en effet ; l'isthme est en même temps moins étroit : aussi est-il fréquent de voir des enfants atteints de perforation de la membrane du tympan chez lesquels l'injection pratiquée dans la caisse pénètre tout de suite dans le pharynx, ce qui est fort rare chez l'adulte. ”

“ Au contraire, si la trompe a une largeur anormale, l'air produit un son large et plein. La membrane tympanique exerce une grande influence sur le caractère du son. Si elle est rigide et très enfoncée, il est rude et éclatant, et peut même alors être confondu avec un bruit de perforation (Toynbee) ; dans le cas contraire, il est beaucoup plus doux. Ces variations dues à la tension de la membrane s'observent très nettement, quand on ausculte la même oreille avant et après la ténotomie du muscle tenseur de la membrane tympanique (Weber-Liel) . ”

“ Je vous rappelle que chez le malade en question les symptômes de l'accident dont nous nous occupons se réduisirent à l'existence d'un point douloureux, non accompagné de gonflement appréciable, situé à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse, et dont la pression provoquait l'issue de pus par le conduit. Mendel se contenta de maintenir la perforation tympanique très largement ouverte par plusieurs paracentèses successives et à instiller fréquemment clans l'oreille de la glycérine phéniquée. ”

“ Une perforation de dimension moyenne se reconnaît en général facilement parle simple examen otoscopique ; le fond de la caisse se montre plus sombre que la membrane tympanique et les bords de la perforation se détachent nettement sur le fond; l'auscultation permet d'ailleurs de lever tous les doutes.
PERFORATION TOTALE. — Ce type peut être difficile à reconnaître si, les osselets disparus, la paroi labyrinthique modifiée et d'aspect uniforme, rappelle celui d'un tympan enflammé ”

“ Il cite effectivement dans son article trois cas où il vit une suppuraLion aiguë de l'attique survenir une fois, dans le cours d'une grippe, une autre fois, à la suite de l'extraction de végétations adénoïdes, et la troisième fois, à la suite d'une douche d'air donnée dans le cours d'un coryza. D'autre part, chez un quatrième malade, la perforation de la membrane de Schrapnell coexistait avec les traces d'une perforation guérie de la partie inférieure de la membrane tympanique. ”

“ Dans la première, éclairant le tympan, on fait, au moyen de deux doigts, une occlusion complète des narines. On prie alors le malade de faire l'effort de se moucher, l'air ne trouvant d'autre issue que la trompe, s'y engage et l'on voit le tympan être refoulé vers l'extérieur. Quand la membrane est perforée, un sifflement plus ou moins aigu suivant les dimensions de la perforation se fait entendre; c'est l'air qui s'échappe dans le conduit. ”

“ D'autres fois, le conduit auditif étant sain ou bien très-sec, la membrane du tympan s'affecte de dedans en dehors et se perfore ; on observe alors l'écoulement, par l'oreille externe, d'un liquide séreux, jaunâtre, ressemblant à de l'eau trouble, inodore, ou bien légèrement fétide ; ce liquide augmente de quantité quand le malade se mouche, tousse ou éternue. L'examen du conduit auditif et le bruissement de l'air qui sort par l'oreille, dans les cas de forte aspiration, le nez et la bouche étant fermés, ne laissent pas de doute sur l'existence de la perforation du tympan. ”

“ Cette partie déprimée, d'un gris un peu plus foncé que le reste de la membrane, a généralement la forme de l'ancienne perforation. S'il existe avec une perforation du tympan une suppuration de la muqueuse, il n'y aura pas de cicatrisation durable de la solution de continuité. Ou, si elle survient, elle durera quelques heures seulement ou un peu plus (Politzer) , car le pus, s'accumulant dans la caisse et exerçant une pression sur la membrane du tympan, déterminera la rupture de cette mince couche de lymphe plastique nouvellement formée. ”

“ Les petites perforations du tympan causent une surdité plus grande que celles qui ont une étendue plus considérable. Quand la surdité est grande, dans ce dernier cas, on peut affirmer que la perforation n'en est pas seule la cause, et qu'il y a des grumeaux de pus dans le canal de la fenêtre ronde, un épaississement des liens fibreux qui unissent les articulations des osselets, des transformations fibreuses calcaires ou osseuses de certaines parties de la caisse, des adhérences établies entre le tympan et certaines parties de la caisse ou entre l'étrier et les parties voisines, etc. ”

“ Une fracture du rocher peut déchirer le tympan, et le trait de la fracture elle-même donner lieu à une perforation ; chez les boxeurs (1) il n'est pas rare non plus de voir la cloison perforée par un coup de poing appliqué sur la' tempe ou l'oreille; une violence exercée brusquement sur le menton, par exemple; une chute, un coup peuvent aussi perforer la membrane à son centre, mais surtout vers sa circonférence, en brisant l'os tympanal qui lui donne attache dans une rainure particulière. Enfin dans les tentatives d'extraction de corps étrangers la cloison est souvent déchirée. ”

“ Celles qui sont groupées et qui perforent le tympan produisent une large perforation, quelquefois même une destruction de la membrane, cette dernière lésion persistant pendant toute la vie.
Quelquefois, par suite d'une inflammation vive de la caisse, il y a une chute d'un ou de plusieurs osselets, résorption du manche du marteau, ou d'une partie d'un autre osselet.
Lorsque la perforation est petite, on ne peut pas distinguer la muqueuse ; on voit seulement en dedans de la perforation l'espace vide et sombre de la caisse. ”

“ Lorsque le tympan a été perforé, soit spontanément, soit artificiellement (et nous aurons à examiner les indications qui commandent de pratiquer cette opération) , quand, dis-je, cette perforation est accomplie, il faut faire, dans l'oreille, des injections tièdes; et elles seront d'abord émollientes, tant que durera la période aiguë de l'inflammation, et plus tard, lorsqu'il sera temps de supprimer l'otorrhée, elles seront astringentes ou légèrement caustiques. On pourra les faire avec un liquide tenant en dissolution huit grammes de potasse caustique par litre d'eau. ”

“ Quelques jours après, écoulement de l'oreille.
L'état du malade ne s'améliora pas malgré un traitement émollient très régulier ; et quand Huntington Richard le visita, vers le huitième jour, il le trouva fatigué par les douleurs et les bourdonnements d'oreille. La membrane du tympan était rouge et tuméfiée, avec une loute petite perforation, sans voussure bien accentuée. Mais il y avait un léger prolapsus de la paroi supérieure du conduit auditif externe. Le tympan fut débridé et une incision de Wilde pratiquée en vue d'éviter, si possible, la nécessité d'une trépanation mastoïde. ”

“ Enfin si la suppuration s'est établie, sans avoir encore amené la perforation de la membrane du tympan, il faudra pratiquer la perforation artificielle et donner issue au pus. Si la perforation est large et se trouve dans le segment inférieur, on fera suivre le procédé de Politzer d'une insufflation d'acide borique pulvérisé ou bien d'une injection d'une solution hydroalcoolique (1) d'acide borique, dans le cas d'une petite perforation située dans l'un des segments supérieurs. ”

“ Complications. — Au cours d'une poussée aiguë, le tympan peut s'ulcérer, se perforer même, l'infection gagne la caisse et l'otite moyenne est constituée avec toutes ses conséquences. La perforation du tympan peut se faire peu à peu ; le pus, séjournant dans le fond du conduit, macère la membrane et détermine sa fonte purulente. Sur les parois enflammées du conduit, des bourgeons charnus se développent ; ils partent quelquefois de la surface cutanée du tympan. ”

“ A part ces cas, nous croyons qu'elle est non-seulement inutile, mais cruelle peut même être dangereuse ; car si, dans la majorité des cas, la perforation de la membrane du tympan n'est suivie d'aucun accident, il est cependant des exemples de symptômes très-graves, survenus à la suite de cette opération, comme Hubert Valleroux en a cité des exemples; on l'a même vue déterminer des symptômes de tétanos, et, de plus, il est presque impossible que le contact de l'air extérieur avec l'oreille moyenne n'amène pas une inflammation chronique de la membrane muqueuse de la caisse du tambour. ”

“ Dans le plus grand nombre de cas aussi, la perforation du tympan faite avec l'instrument chirurgical, au heu de rétablir les fonctions auditives, selon l'intention de l'opérateur, les anéantit en totalité; dans quelques circonstances, et par les mêmes raisons que nous avons données plus haut, ces fonctions peuvent se reproduire à la longue. Du reste, nous pensons qu'il serait difficile de démontrer au juste, et dans aucun cas, l'efficacité d'une telle opération. ”

“ Si même aucun signe physique ne permettait d'affirmer l'existence d'une perforation, l'écoulement abondant du pus par le conduit auditif externe en serait une preuve certaine : car les muqueuses ou les séreuses sont les seules membranes susceptibles de donner lieu à une sécrétion profuse ; et la caisse étant la seule partie de l'oreille revêtue d'une muqueuse ne peut communiquer à l'extérieur que par une fistule de sa paroi externe.
Au bout de quinze à vingt jours, la suppuration auriculaire s'arrête et le tympan se cicatrise. L'oreille conserve un peu de diminution de sa faculté auditive. ”

“ Une attaque unique d'inflammation de la membrane fibro-muqueuse du tympan, quelque violente qu'elle puisse être, paraîtrait ne pas laisser après elle cette rigidité et cette dureté de l'ouïe qui sont la conséquence des attaques de caractère modéré que l'on rencontre chez les enfants.
Lorsqu'il se forme une perforation de la M. T., elle se cicatrise d'ordinaire sans difficulté, et la faculté auditive se rétablit complètement dans l'espace de deux à trois semaines. Dans quelques cas, heureusement rares, l'inflammation gagne le rocher, s'étend de la aux enveloppes cérébrales et entraîne la mort. ”

“ Au moment où l'accident se produit, le malade ressent une très vive douleur, il entend dans l'oreille une sorte de claquement. Parfois, il éprouve un violent vertige et tombe en syncope.
Une hémorragie plus ou moins importante se produit et la surdité est immédiate.
Si l'on examine le tympan, le conduit étant débarrassé du sang qui l'encombre, on aperçoit une déchirure de forme étoilée, linéaire, occupant généralement le cadran postéro-supérieur, cette portion de la membrane tympanique étant la moins résistante; les lèvres de la plaie bâillent plus ou moins dans le conduit. ”

“ Parfois les malades, dont le conduit est fermé par un bouchon de cérumen, entendent subitement dans l'oreille un bruit aigu qui dure pendant quelques secondes. Celui-ci est dû à la pression exagérée exercée sur la membrane du tympan. Ce bruit qu'on fait naître lorsque, fermant le conduit, on fait pénétrer une assez grande quantité d'air dans les caisses est bizarre. Il est comparable au son strident que produisent certaines lames métalliques fortement pincées. Il est assez fort, continu, et persiste avec la même intensité tant que la pression se maintient grande dans la caisse tympanique. ”