Émile Abel

“ Au mois d’octobre 1893, nous avons vu un homme de quarante ans, dont la région temporale était tranformée en un véritable clapierpurulent ; la peau tremblotait au toucher comme la paroi d’une outre à demi-pleine de liquide. II avait un oedème considérable de tout le côté gauche de la tête et, quand on pressait sur la tempe, le pus sortait abon-damment par le conduit auditif externe. ”

“ Curettage de la plaie; large incision en arrière et en haut, qui permet d’arriver sur l’occipital et le pariétal et d’enlever les os malades à la pince gouge. On est amené par les lésions à dépasser la ligne médiane en arrière, empiétant sur la moitié droite de l’occipital. La dure-mère sous-jacente est fongueuse, grisâtre, épaissie. ”

“ Gonflement g’énéralisé s’étendant en haut dans toute la fosse temporale, en bas débordant la mastoïde, et, en arrière, rejoignant la ligne médiane à travers la fosse occipitale. La palpation est douloureuse dans toute la région postérieure à 1 oreille ; l’oedème garde facilement l’empreinte du doigt, mais nullë part on ne constate de fluctuation nette. Là paroi postéro-supérieure du conduit est abaissée, la peau en est détruite. Le stylet gratte sur de l’os dénudé dans toute la partie correspondante ; le fond de l’oreille est bourgeon-nant. ”

“ L’antre est agrandi, rempli de masses analogues à des cholestéatomes. On procède à révidement pétro-mastoïdien, la tête du marteau est légèrement cariée, couverte de granulations ; l’enclume est invisible.
Aprèsun évidement complet, on arrive sur ladure-mère, dans la fosse cérébrale moyenne : quelques gouttes de pus se font jour entre la dure -mère et le crâne; cette dernière est épaissie à ce niveau etdécolorée, mais elle ne paraît pas distendue; il en est de même du côté du sinus latéral, mais là on ne trouve pas de pus. ”

“ L’épaisseur du diploé se modifie avec l’âge ; très développé chez l’enfant et très riche en éléments mé-dullaires, il subit avec l’âge le processus atrophique commun à tous les os ; Bichat a noté que sur le crâne des vieillards les cellules du diploé s’agrandissent, les travées qui les séparent deviennent plus grêles, les couches compactes s’amincissent, Fos tout entier devient plus poreux et plus léger. ”

“ Une fois l’opération entreprise, il convient de lafaire la plus large et la plus complète possible ; ne jamais se contenter de l’incision de Wilde, mais trépaner tou-jours. Mais la trépanation mastoïdienne classique ne guérit pas toujours une mastoïdite ; elle respecte sou-vent des groupes de cellules aberrantes, infectées, et par cela même éminemment dangereuses ; la nécessité de rechercher ces cellules au cours de la trépanation s’impose donc ; il ne faut s’arrêter que lorsqu’on trouve partout de l’os sain. ”

“ En même temps, se produit la nécrose des deux tables de l’os, par le mécanisme de l’ostéite raréfiante : c’est ou bien ce processus de nécrose microscopique qui s’appelle la carie, ou bien la nécrose en masse d’un bloc osseux plus ou moins considérable qui forme un séquestre ; carie et séquestration ne sont que deux évolutions du même processus, les intermédiaires abondent du reste. lout d abord d un blanc mat, les séquestres deviennent rapidement noirâtres et exhalent souvent une odeur infecte ”

“ On comprend dès lors pourquoi rostéomyélite post-otitique peut se développer aussi facilement chez le vieillard que chez l’enfant, puisque, si le diploé est plus abondant chez le second, il est par contre plus lâche chez le premier. ”

“ Le malade, porteur depuis plus ou moins long-temps d’une otorrhée, se plaint de douleurs spontanées et provoquées par la pression du côté de Toreille. Celte douleur, d’intensité variable, est souvent le premier symptôme dont se plaignent les malades ; elle débute ordinairement d’une façon subite, à la suite d’un refroi-dissement par exemple; tantôt elle est diffuse, tantôt elle siège en des points précis, au niveau de la mastoïde, au-dessus du pavillon, du côté de l’écaille temporale ou de roccipital ”

“ Résection à la pince gouge des bords des os avoisinants, frontal, pariétal, atteints d’ostéite.
Au bout de trois ou quatre jours, la suppuration se tarit. La dure-mère se mit à bourgeonner et ne tarda pas à se recouvrir d’un tissu cicatriciel. Lé lambeau tégumentaire temporal, d’abord très rétracté, arriva par des pressions et des tamponnements méthodiques à recouvrir la dure-mère sur la plus grande partie de son étendue. Restait l’apophyse et la caisse à épidermiser. ”

“ Les lésions syphilitiques des os du crâne consistent soit en exostoses de la face interne ou externe de l’os, soit en gommes. Les gommes spécifiques ne présen-tent aucun des caractères de rostéomyélite : la fièvre est insignifiante ; la gomme ulcérée a une couleur Vermillon, un contour polycyclique et taillé à pic, son fond donne issue à du pus séreux et mal lié, à des matières sphacélées sous forme de bourbillons età des. séquestres vermoulus et troués. ”

“ La malade étant faible, son coeur mauvais avec des faux pas, on se contente de l’anesthésie locale à la cocaïne. On trouve toute la mastoïde détruite, avec des fongosités dans l’antre et à la pointe. Sous le périoste, il y a du pus en abondance, d’aspect crémeux. En arrière, sous le décQ.llement, la curette rencontre un os nécrosé. On fait une contre-incision et l’on constate une vaste nécrose de l’occipital, à 3 centimètres de l’apophyse. L’os est détruit, les méninges entièrement à vue et fon-gueuses. ”

“ L’incision rétro-auriculaire classique ouvre d abord un abcès sous-périosté sans fistule mastoï-dienne.
L’apophyse trépanée se montre remplie de pus très fétide et de gaz. Os verdâtre tellement mou et friable, qu’il s’écrase sous la pince g’ouge. ”

“ De la caisse tympanique ou de Fapophyse mastoïde, la suppuration osseuse peut se propager soit vers la pyramide du rocher, soit vers les os plats du crâne. Duplay 4 a même observé un cas où le processus infec-tieux, qui avait débuté par récaille du temporal, s’était propagé en avant aux os de la face. ”

“ G’est le temporal qui est le plus souvent atteint par l'ostéomyélite. Après lui viennent, par ordre de fré-quence décroissante, roccipital, le pariétal et le frontal.
I. — ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES LÉSIONS
Daus rostéomyélite des os plats, tous les éléments que nous venons de passer en revüe, diploé, tables interne et externe, périoste externe et dure-mère, prennent part aux processus inflammatoires. L’inflam-mation, comme nous l’avons dit au début de notre travail, sé développe en effet dans la moelle osseuse et comme elle est à la fois diploïque, intrahaversienne et sous périostée. ”

“ La pie-mère est indemne, sauf en un point, situé en arrière de récaille temporale, où elle est épaissie; l incision de l’écorce cérébrale faite au même point fait découvrir un abcès du cerveau de la grosseur d une noix. ”

“ L’ostéomyélite n’apparaît que rarement au cours des otites aiguës. C’est ainsi que sur nos vingt-six observations, nous n’en avons trouvé que six où l’os-téomyélite est venue compliquer une suppuration aiguë de roreille. Dans la majorité des cas, cette complication se développe au cours d’une otite chro-nique ; les poussées aiguës, au cours des suppurations chroniques qui se réchauffent sous des influences diver-ses, semblent en particulier, comme le dit Guisez, amener cette complication. ”

“ Au niveau de la dernière craniotomie, une goutte de pus se reprodui-sant tout de suite après le tamponnement, une pince est introduite : elle suit une fîstule intra-cérébrale et donne issue à une bonne cuillerée de pus épais et un peu fétide ; drainage.
L’état s’améliore très vite. Le prolapsus cérébelleux est lisse, de la grosseur d’une noix; son incision ne donne pas de pus. H y a également une légère hernie cérébrale au niveau de la dernière craniotomie, avec pulsations. Une sonde est introduite dans l’abcès; elle pénètre sans résis-tance à 4 °u 5 centimètres. ”

“ Les lambeaux ayant été relevés, l’os mort dans presquetoute l’étendue de l’écaille du temporal apparaît. II est recouvert par places de bourg'eons charnus qui saignent considérablement, et il faut un tamponnement prolongé pour pouvoir continuer ; l’os est soulevé et perforé par ces bourgeons charnus venus de la profondeur et rien n’est plus facile, au moyen d’une pince, de l’enlever sans le briser. On enlève ainsi trois grands séquestres, fragments de ia pius grande partie de l’écaille, d’une portion du pariétal et dela partie postérieure de la mastoïde. ”

“ On enlève à la curette et à la pince gouge tout l’os qui semble suspect |3ar sa friabilité, jusqu’à la dure-mère et jusqu’au sinus qui est un peu fongueux et présente manifestement de la périsinusite ; mais la dure-mère ne semble pas malade. ”

“ Incision rétro-auriculaire. On trouve une altération étendue de la surface de l’os temporal et de la mastoïde qui, elle, est larg'ement ouverte par mor-tification de sa paroi externe. La lésion se prolong’e en haut, de sorte que, après évidement de la région, la dure-mère est à nu sur une assez grande surface ; elle paraît saine. On nettoie le plus complètement possible et on draine. ”

“ Rien n’est plus facile à l’inflammation, après la destruction de la muqueuse des cavités suppurantes, caisse du tym-pan ou cellules mastoïdiennes, que d’attaquer les fines trabécules qui limitent les aréoles du diploé voisin, 'et de les détruire à leurtour. ”

“ En novembre 1902, on constate les lésions locales sui-vantes : perforation tympanique en bas et en arrière ayant détruit les deux tiers du tympan. Le manche du marteau est douloureux lorsqu’on l’explore au stylet; on ne peut pas sentir s il existe dans la caisse de point carié. Par le conduit, il s’écoule un liquide purulent peu abondant mais très fétide. Les douleurs spontanées sont assez vives, sur-venant a n importe quel moment de la journée. ”

“ Curettage des fongosités de la plaie, ablation de séquestres volumineux provenant du pariétal, de l’éçaille temporaletet de la portion orbitaire du frontal. Le globe oculaire est mis à nu dans toute sà partie externe. On enlève une bonne moitié de l’occipital et on ouvre largement le foyer cervical. Après une légère amé-lioration les premiers jours, la suppuration reprend le dessus, la plaie redevient sanieuse. Huit jours aprèsl’opé-ration, nouvelle élimination de séquestres venant du rocher. ”

“ La suppLiration sous-périostée marche de pair avec la suppurafion diploïque. II se forme sousle périoste externe de petites nappes de pus qui le décollent de proche en proche sur une plus ou moms grande éten-due et peuvent se transformer en une large collection purulente. La dure-mère, périoste interne des os du crâne, subit des altérations de même nature : d’abord épaissie, enflammée, elle se décolle bientôt pour faire place à un abcès extra-dural. ”

“ Dans le courant du premier mois, la malade pré-senta deux petits abcès, Fun supérieur au niveau de la suture sagittale, l'autre en bas au niveau de récaille occi-pitale. Leur incision fît rentrer le tout dans Fordre. Pen-dant les premiers temps, suppuration assez abondante entre l’os et les lambeaux cutanéo-périostiques, ayant amené une rétraction en sens inverse de chaque lambeau, si bien que dans Fintervalle persista une surface osseuse qui mit près de deux mois à se cicati’iser. ”

“ Nouvelle intervention osseuse le iB novembre : ablation des deux foyers osseux douloureux accusés par la malade, c’est-à-dire de deux rondelles d’os d’environ i centimètre carré, sises dans le pariétal. L’os enlevé est dur, blanc, non vascularisé, il s’entame très mal à la gouge et à la pince-gouge. La dure-mère sous-jacente est saine. Suture immé-diate et pansement à plat; la guérison se fait très rapide-ment. ”

“ Suites éloignées. •— Que devient, dans la suite, la brèche osseuse résultant de la cranieçtomie ?
« Chez l’enfant, dit G. Laurens, lorsqu’elle est de petites dimensions et ne dépasse pas un diamètre de deux centimètres, on peut espérer que l’os se régëné-rera grâce à la conservation du pénoste. Lorsque la brèche est grande, il ne faut pas espérer, sauf chez les jeunes sujets, une oblitération osseuse. » ”

“ L os est dénudélar-gement et tellement friable qu’on évide complètement Tantre et la mastoïde avec la curette seulement et sans efîort. La fosse temporale est ouverte sur Tétendue d’une pièee d'i franc ; la dure-mère est intacte. ”

“ La face superfîcielle de l’os estéburnée, très dure. Dans la mastoïde, pas d’autres lésions que quelques cellules purulentes et cariées vers la pointe. Les pansements sont cqntipués jusqu’eii mai, où Tépidermisation définitiye est obtenue. Pendant toute cette période, il persiste encore quelques douleurs, mais moins vives qu’avant l’opération, et actuellement le soulagement semble manifeste.
Vers le milieu du mois de mai, les douleurs reprennent; la malade accuse un point douloureux en arrière et un peu au-dessus de la mastoïde. ”

“ L'état s’amé-liore, la température tombe et une nouvelle ponction lom-baire donne un liquide absolument clair; toujours quelques douleurs dans les membres inférieurs.
7 août. — L'abcès pariétal donnant toujours, et l’os se dénudant sur une grande étendue, on.transforme Fincision première en une incision cruciale, et l’on pratique une cra-niotomie. Après avoir fait sauter un fragment de la table externe, le pus se fait jour dansle diploé; on excise la lame vitrée, et on voit paraître la dure-mère, couverte de granu-lations, mais non distendue ”

“ Opération par M. Lannois. fncision rétroauriculaire, suivie d’une incision transversale (en T) . On constate un vaste décollement du périoste et il s’écoule une grande quantité de pus crémeux. Ge décollement arrive en avant jusqu'au conduit, en arrière il se prolonge très loin. II existe en outre des iésions osseuses très étendues : l’os est mou, friable. Trépanation de l’antre, d’où il s’échappe un peu de pus; puis, évidement total de la mastoïde, dont les cellules contiennent également une petite quantité de pus. ”