Craniotomie

“ IV. Les avantages de la crâniotomie sont :
1° Dans le cas de tumeurs : l’accès large et facile, l’absence de clioc, la possibilité de rabattre le lam-beau tout en permettant une certaine décompression sans crainte de hernie cérébrale ;
2° Dans le cas de traumatisme : la possibilité d’ar-river rapidement et en faisant un minimum de dégâts, surlalésion (embarrure, hémorrhagie dela méningée, etc.) , tout en permettant une prothèse immédiate et un draînage convenable. ”

“ Dans certains cas cependant, la cavité crânienne a pu être ouverte accidentellement au cours de l'intervention; si la solution de continuité est passée inaperçue et n'a pas été tamponnée immédiatement, il persiste un orifice de communication par lequel l'infection pourra gagner facilement les méninges, et donner lieu à des accidents méningés et cérébraux, contre lesquels il ne restera d'autre ressource qu'une large craniotomie. ”

“ Au niveau de la dernière craniotomie, une goutte de pus se reprodui-sant tout de suite après le tamponnement, une pince est introduite : elle suit une fîstule intra-cérébrale et donne issue à une bonne cuillerée de pus épais et un peu fétide ; drainage.
L’état s’améliore très vite. Le prolapsus cérébelleux est lisse, de la grosseur d’une noix; son incision ne donne pas de pus. H y a également une légère hernie cérébrale au niveau de la dernière craniotomie, avec pulsations. Une sonde est introduite dans l’abcès; elle pénètre sans résis-tance à 4 °u 5 centimètres. ”

“ II. Le procédé de crâniotomie à lambeau qui nous a paru le meilleur, consiste dans la perforation d un certain nombre d’ouvértures au perforateur et à la fraise, suivie de la section des ponts osseux à la scie de Gigli.
III. Les indications de la crâniotomie à lambeau sont très vàriées. En nous bornant aux plus impor-tantes nous pouvons dire que c’est le procédé de choix : 1° pour tumeurs intracrâniennes ; 2° pour un très grand nombre de traumatismes. ”

“ En effet, le grand dangèr de la large crâniotomie exploratrice était jusqu’à présent le suivaht : si la tumeur cérébrale était reconnue inextirpable, il fallait ou bien refermer purement et simplement le crâne, en -rabattant le lambeau osseux, ou bien faire une crâniectomie, en enlevant le lambeau osseux, pour décomprimer, d’où presque fatalement s’ensuivait une rapide hernie du cerveau avec toutes ses consé-quences. ”

“ Lo. craniotomie a lambeau comparée à la simple perforation et à la crâniectomie, leur semble nette-ment préférable : elle donnebeaucoup plus de jôur sur l’encéphale que la première et ne crée pas, comme la sèconde, tout en permettant une exploration intra-crânienne aussi étendue, une brèche définitive ét quë plus taid il faudra tacher de combler, par desmoyeïis plus ou moins ingénieux, pour protéger rencéphale contre les traumatismes et rinfection ou éviter sa hernie. ”

“ II est préférable d.e drainer soigneusement et d’attendre que le cerveau se soit accommodé.à sa nouvelle situation. (Amédée Baumgartner) .
Remcirque. — CetteJ observation, outre l’mtérêt clinique qu’elle présente, montre que la crâniotomie à lambeau permet, selon les besoins, de rouvrir le crâne, longtemps après une première opération (8 mois) , en se servant à nouveau du volet ostéo-cutané précédemment délimité et rabattu. ”

“ La crâniotomie à lambeau est l’opération qui ouvre le crâne par la confection d’un volet ostéo-cufcané rabattu sur sa base, comme aufcour d’une charnière, et restant adhérent avec toute sa vitalité. L’interven-tion terminée, on le remet en place de façon à assu-rer, par une prothèse toute naturelle et immédiate, ia continuité et la solidité de la paroi. ”

“ Au sujet des tumeurs cérébrales deux cas peuvent se présenter : on bien la tumeur est opérable ou elle ne Fest pas. Dans le premier on Fextirpe, puis on. referme. Dans le second la crâniotomie à lambeau permet une exploration large de la surface de Fencé-. phale avec possibilité de replacer le volet ostéo-cutané tout en assurant ia décompression nécessaire. ”

“ C’est en cela que consiste la difïerence fondamen-tale qui sépare la crâniectomie de la crâniotomie : d’un côté brèche défmitive, de l’autre brèche tempo-raire. Chalot le premier, en 1886, montra sur le cadavre qu’on pouvait facilement et largement ouvrir le crâne.
Wagnër, en 1889, réalisa la première crâniotomie à lambeau sur le vivant. Primitivement l’opération de Wagner consistait à circonscrire un lambeau cu-tané en forme d’û. ”

“ Ce volet constitue une sorte de soupape projetée en dehors et soulevée par la tension intracrânienne.
Le 17 décembre la malade quitte le service, mais son état n’est plus aussi satisfaisant que dans les jours qui suivirent la crâniotomie. Elle ne peut plus se lever sans avoir des vertiges et tomber. Le côté droit est toujours parésié et depuis deux ou trois jours on note un relâchement des Sphincters.
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Uü mois après sa sortie elle était dans le même état, sans aggavation mais sans ponvoir quitter son lit. Toutefois la céphalée est peu accusée.et les vomissements ont cessé. ”

“ Dans un premier temps, on taille et on rabat un. large volet osseux ostéo-plastique. On incise la dure-
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mère, puis on explore. Si la tumeur est reconnue ino-pérable, on suture la dure-mère très exactement, puis on fait, à la base du lambeau dure-mérien resuturé, une incision étoilée de décompression ; on enlève, ensuite, à la pince-gouge, une étendue d’os suffisante: cette perte de substance osseuse correspond à la face profonde du muscle ; elle sera donc protégée. On replace ensuite le grand lambeau ostéo-plastique et on suture les téguments crâniens. ”

“ II. La crâniectomie consiste à enlever d’une façon définitive une partie de la paroi cranienne, sui une étendue plus ou moins grande mais, en tout cas, supé-rieure à celle d’une simple perforation.
Le trépan, la fraise, le ciseau, la pince coupantc, la cisaille, les différentes scies pourront seivii.
On commence tout d’abord par ouvrir une biècbe dans le crâne. Cette première ouverture une fois faite on l’agrandit selon les nécessités de fopération. L’agrandissement est soit continu, soit discontmu. ”

“ Nous avons jusqu'ici laissé la cranioscopie de côté, comme un procédé fantaisiste et inexact. Il est impossible, en effet, d'admettre la théorie de ce relief crânien composé de dépressions et de proéminences limitées, prenant naissance sur la surface des hémisphères et repoussant la paroi osseuse. Le cerveau présente une surface régulière et, de plus, les os du crâne, sauf quelques cas de ramollissement pathologiques, sont beaucoup trop résistants pour se laisser déformer par une substance aussi molle que la matière cérébrale. ”

“ On a vu des enfants à terme présenter une ossification du crâne encore moins avancée au moment de leur naissance, ce qui n'a pas grand inconvénient ni pour l'accouchement ni pour la conservation de l'enfant, car en prenant quelques précautions il est facile de prévenir la compression du cerveau. On comprend, au contraire, quelles graves conséquences peut avoir le cas inverse, c'est-à-dire l'ossification précoce des os du crâne ; l'agrandissement de la boîte crânienne est forcément empêché, le développement du cerveau s'arrête, de là l'idiotie, souvent la mort. ”

“ Qu'on s'efforce de découvrir dans toute son étendue une plaie cérébrale superficielle, afin de la bien surveiller, de la panser à plat et d'éviter, à son niveau, la formation d'un abcès au-dessous de l'os contus ou brisé, c'est tout à fait défendable. Mais qu 'on poursuive des fissures osseuses, qu'on enlève de larges morceaux de crâne, qui n'ont aucun rapport immédiat avec le trajet cérébral profond, voilà ce que je ne peux arriver à comprendre. ”

“ Les os du crâne offrent parfois une minceur anormale que rien n'aurait pu faire prévoir pendant la vie, et qui ne paraît se rattacher à aucune altération pathologique. J'ai dernièrement fait l'autopsie d'un individu mort dans mes salles des suites d'une fracture comminutive de la jambe, et qui présentait, dans certains points de la fosse temporale, un amincissement tel que l'on pouvait avec le doigt faire ployer la lamelle osseuse. Chez un autre, j'ai trouvé le long de la suture sagittale, sur les bords du sinus longitudinal supérieur, les pariétaux perforés sur plusieurs points ”

“ A un Age plus avancé, le crâne présente des phénomènes de résorption. Les os deviennent plus minces et plus fragiles, ce qui diminue le poids général du crâne. Dans les parties osseuses très minces, comme par exemple dans la lame papyracée de l'ethmoïde, il se forme même des solutions de continuité. La voûte du crâne s'aplatit, en même temps que la cavité crânienne diminue de capacité, et, lorsque la disparition de l'apophyse alvéolaire des mâchoires est devenue complète, le crâne prend alors le caractère sénile. ”

“ Quoi qu'il en soit, tous les médecins savent que la solution de continuité des os du crâne n'est pas, par elle-même, une lésion grave, et que la gravité d'une pareille blessure tient uniquement aux complications qui peuvent se présenter. ”

“ L'accumulation de liquide élève la pression intracrânienne et repousse en dehors les os du crâne ; aussi les sutures et les fontanelles prennent-elles des proportions considérables (fig. 51) , les rebords osseux sont crénelés, les os sont amincis, la matière cérébrale est aplatie et en partie détruite.
L'aspect de la tête fœtale est caractéristique, la face paraît écrasée par le développement excessif du crâne; si l'enfant nait vivant, ce qui n'est possible que si l'hy-
drocéphalie est peu considérable, on voit souvent survenir des convulsions, des contractures. ”

“ Nous décrirons en détail la manoeuvre de cet instrument à propos de l'hémi craniectomie temporaire 1.
6° Fraises et mortaiseuses. — La perforation du crâne s'effeclue à l'aide du même moteur. On adapte à cet effet, à l'extrémité du cordon souple, une fraise de 12 millimètres de diamètre, taillée d'après nos indications, de telle manière que la dure-mère ne puisse être blessée au moment de la perforation de la table interne (fig. 171) .
De grosses mortaiseuses cylindro-coniques servent à l'évidement des os longs (fig. 166 et 167) . ”

“ Nous figurons fig. 145 à 147 divers modèles de pinces gouge pour le pharynx, pour les fosses nasales et pour l'utérus.
b) Pinces à craniectomie. — Nous avons fait construire par M. Collin, pour la craniectomie, une pince spéciale, d'une puissance
puissance et qui ne trace dans l'os qu'une perte de substance longitudinale de 5 millimètres de largeur. Quand le crâne est très dur il est bon, si l'on veut éviter de petits éclats, d'entamer, avant d'employer cet instrument, la table externe à la scie (fig. 142) . ”

“ Un individu tombe sur la face et s'enfonce l'os de la pommette; Velpeau et moi, appelés à l'examiner, redoutant une fracture de la base du crâne et des accidents du côté du cerveau en raison des signes observés, le soumettons à un traitement préventif énergique des accidents cérébraux; sept semaines après, alors que nous considérions ce malade comme guéri, il est pris tout à coup de strabisme, puis de suffocation, et succombe. A l'autopsie,
(1) Absence de cicatrisation des fractures linéaires des os plats et des fissures des os longs. ”

“ On a tenté aussi, sans succès d'ailleurs, la trépanation et la ponction vertébrale dans la paralysie générale 3. Ces essais, qui ne répondent à aucune indication, ne méritent pas d'être encouragés. Il nous semble plus légitime d'intervenir quand les troubles mentaux relèvent d'un traumatisme cranien, ou d'un accroissement de la pression infra-crânienne produit par une tumeur. Pour ces cas, il n'est pas impossible que la craniectomie rende quelque fois des services (Biagi) 4. ”

“ Enfin, des connexions multiples entre les os de la face et du crâne, il résulte que la plus grande partie des chocs appliqués sur la face est transmise au crâne par des voies d'irradiation importantes ; que les traumatismes antéro-postérieurs dirigés sur la face et capables de la briser, entraînent bien souvent des fractures de la base ; que des traumatismes inverses dirigés d'arrière en avant et de bas en haut présentent une moindre gravité, en ce sens qu'ils démolissent les os de la face sans fracturer le crâne. ”

“ Lès lésions essentielles portent sur le crâne et sur le cerveau. Le crâne très développé est très arrondi. La fontanelle antérieure persiste presque toujours, la fontanelle postérieure plus rarement. Les sutures sont distendues. Au niveau de la suture lambdoïde on trouve des os wormiens. La circonférence du crâne peut atteindre 91 centimètres. Le liquide hydrocéphalique se trouve, soit entre la dure-mère et l'arachnoïde, soit dans la grande cavité de l'arachnoïde, soit et c'est le cas le plus commun, dans la cavité des ventricules. ”

“ Ceci nous amène à l'histoire du développement du crâne qui est un des points les plus importants de notre étude ; car la cranioscopie, c'est-à-dire l'induction de la forme du cerveau d'après celle du crâne, n'a de valeur qu'autant qu'il sera démontré que le cerveau commande la forme de l'enveloppe osseuse. Bien que ce soit un fait, il a besoin d'être prouvé, car, au premier aspect, il semble plus vraisemblable que le cerveau, qui est mou et pulpeux, prenne la forme du crâne, lequel est dur et résistant, plutôt que de lui donner la sienne. ”

“ En présence d'un blessé de tête, la technique opératoire adoptée par la -totalité des chirurgiens, consiste à tailler dans le crâne une large ouverture ayant pour centre l'orifice du projectile. Il en résulte des pertes étendues de la paroi crânienne qui ne présentent pas de grands inconvénients. Nombre de blessés en sont cependant impressionnés, et quelques-uns peut-être en sont .réellement incommodés. Il n'y a pourtant que très rarement une indication impérative à pratiquer une cranioplastie. La cranioplaslie est indiquée pour protéger le cerveau lorsqu'il est très largement exposé. ”