René Ayrolles

“ Elle a impeu de déséquiiibre et dit ses vertiges moindres qu’il y a quelques mois : elle peut marcher seule, fait des huit autour d’une chaise, mais en devenant un peu étourdie et titubante lorsqu’elle tourne à droite : elle se tient bien en équilibre. ”

“ En effet, le grand dangèr de la large crâniotomie exploratrice était jusqu’à présent le suivaht : si la tumeur cérébrale était reconnue inextirpable, il fallait ou bien refermer purement et simplement le crâne, en -rabattant le lambeau osseux, ou bien faire une crâniectomie, en enlevant le lambeau osseux, pour décomprimer, d’où presque fatalement s’ensuivait une rapide hernie du cerveau avec toutes ses consé-quences. ”

“ II. Le procédé de crâniotomie à lambeau qui nous a paru le meilleur, consiste dans la perforation d un certain nombre d’ouvértures au perforateur et à la fraise, suivie de la section des ponts osseux à la scie de Gigli.
III. Les indications de la crâniotomie à lambeau sont très vàriées. En nous bornant aux plus impor-tantes nous pouvons dire que c’est le procédé de choix : 1° pour tumeurs intracrâniennes ; 2° pour un très grand nombre de traumatismes. ”

“ Section au ciseau du pont osseux qui va en haut, d’un orifice de trépan à l’autre, en bas d’une extrémité de travée à rautre. Le ciseau employé par Chipault a un tran-chant oblique de deux épaulements mousses.
Le procédé de trépanation bilinéaire avec travée mobile intermédiaire de Jaboulay tient à la fois de la crâniectomie et de la crâniotomie, suivant que l’on enlève défmitivement la travée intermédiaire ou qu’on la remet en place : on peut même la laisser adhé-rente àla paroi crânienne par un de ses pieds. ”

“ Le 11 mars, on relève le volet, on incise la dure-mère au-dessous et en arrière du sinus latéral, on récline le cervelet et ie doigt introduit entre Thémisphère et le rocher perçoit dans la cavité arachnoïdienne une tumeur dure qui n’adhère ni au rocher ni au cervelet ; on la contournc et on voit nette-
- 53 -
ment qu’elle s’implante dans l’angle. cérébelleux ; on la clive doucement et on l’amène au dehors. Violente hémorrhagie venant de la profondeur et qu’on arrête facilement au moyen d’une mèehe. La tumeur est du volume d’un oeuf de pigeon, dure, un peu bosselée ”

“ La crâniotomie à lambeau est l’opération qui ouvre le crâne par la confection d’un volet ostéo-cufcané rabattu sur sa base, comme aufcour d’une charnière, et restant adhérent avec toute sa vitalité. L’interven-tion terminée, on le remet en place de façon à assu-rer, par une prothèse toute naturelle et immédiate, ia continuité et la solidité de la paroi. ”

“ On pratique alors, la perforation avec la fraise. On fait en iout, quatre trous, qui clélimitent un quadrilatère large comme la paume de la main et avec rinstrument de cle Martef, on décolle le dure-mère dans rintervalle de chaque trou, et on fait sauter le pont osseux à la scie de Gigli. On fait sauter cle la sorte, trois ponts osseux et on rabat un lambeau ostéo-cutané qui conserve un pëdicüle osseux, in-férieur. On arrive sur la dure-mère qui bat et n|est pas perforée. ”

“ Elle paraît sentir mieux à la face, mais les secousses du facial sont devenues beaucoup plus fréquentes; elle en a presque tons les jours et parfois trois à quatre fois par jour. On constate un de ces spasmes pendant l’examen. On en vit d’ailleurs plusieurs autres depuis ; l’oeil se ferme, la commissure latérale se relève, le sillon naso-génien se creuse, l’aile du nez se dévie ”

“ Le ciseau et le maillet exigent de la part de celui qui les mânie une grande habileté, car il faut aller vite tout en évitant les chocs inutiles et en se gardant soigneusement des bmsques échappées de l’instru-ment dans l’encéphale. Les perforateurs et les fraises électriques de Doyen, le perforateur de Gougenheim réduisent au minimum l’efïort de l’opérateur et lui permettent de mieux percevoir les différentes sensa-tions que revèle l’instrument au fur et à mesure qu’il progresse dans la paroi. ”

“ « C’est rinstrument de choix dans la plupart des opérations. L’emploi de cet instrument me paraît constituer un gra-nd pro-grès dans la pratique de la tr.épanation crânienne. Je Pai expérimenté sur le vivant et sur le cadavre : l’in-cision par cette méthode est tellement fîne qu’elle ressemble à une fissure. Le seul point délicat est l’in-troduction de la scie. »
Pendant que la scie de Gigli se vulgarisait ainsi en Allemagne, elle restait ignorée en France où l’on continuait à ouvrir le crâne au maillet et au ciseau. ”

“ II. La crâniectomie consiste à enlever d’une façon définitive une partie de la paroi cranienne, sui une étendue plus ou moins grande mais, en tout cas, supé-rieure à celle d’une simple perforation.
Le trépan, la fraise, le ciseau, la pince coupantc, la cisaille, les différentes scies pourront seivii.
On commence tout d’abord par ouvrir une biècbe dans le crâne. Cette première ouverture une fois faite on l’agrandit selon les nécessités de fopération. L’agrandissement est soit continu, soit discontmu. ”

“ L’instrument est présenté à l’un des trous de trépan le bec en l’air; il est poussé, sans précaution, entre la dure-mère efc l’os vers 1 orifice suivanfc. A mesure qu’elle pénètre, la mince lame d’acier grattant l’os de son bec, s adapte exactement à l’interstice que limite la dure-mère et le crâne et à peine arrivée à la hauteur du trou de sortie elle émerge aussitôt.. Alors il suffcit d’accrocher la scie de Gigli au pefcit crochet que présenfce l’instrumenfc et cle tirer sur ce dernier. ”

“ Lo. craniotomie a lambeau comparée à la simple perforation et à la crâniectomie, leur semble nette-ment préférable : elle donnebeaucoup plus de jôur sur l’encéphale que la première et ne crée pas, comme la sèconde, tout en permettant une exploration intra-crânienne aussi étendue, une brèche définitive ét quë plus taid il faudra tacher de combler, par desmoyeïis plus ou moins ingénieux, pour protéger rencéphale contre les traumatismes et rinfection ou éviter sa hernie. ”

“ Les scies électriques, le ciseau, le trépan se rapprochent d’au-tant plus de rencéphale qu’ils creusent davantage dans la paroi et risquent à tout instant, quelque soin qu’on y apporte, après avoir traversé la table interne, d’entamer à leur tour ies méninges et meme l’encé-phale, sans qu’on puisse les protéger éfficacement. ”

“ II est préférable d.e drainer soigneusement et d’attendre que le cerveau se soit accommodé.à sa nouvelle situation. (Amédée Baumgartner) .
Remcirque. — CetteJ observation, outre l’mtérêt clinique qu’elle présente, montre que la crâniotomie à lambeau permet, selon les besoins, de rouvrir le crâne, longtemps après une première opération (8 mois) , en se servant à nouveau du volet ostéo-cutané précédemment délimité et rabattu. ”

“ II m’estarrivé de conduire ma baleine sur toute la surface d’un hémis-phère cérébral, depuis l’occiput jusqu’à l’orbite. Si l’on rencontre des difficultés on peut pousser avec une certaine force; on ne provoque jamais de lésions. ”

“ Au sujet des tumeurs cérébrales deux cas peuvent se présenter : on bien la tumeur est opérable ou elle ne Fest pas. Dans le premier on Fextirpe, puis on. referme. Dans le second la crâniotomie à lambeau permet une exploration large de la surface de Fencé-. phale avec possibilité de replacer le volet ostéo-cutané tout en assurant ia décompression nécessaire. ”

“ C’est en cela que consiste la difïerence fondamen-tale qui sépare la crâniectomie de la crâniotomie : d’un côté brèche défmitive, de l’autre brèche tempo-raire. Chalot le premier, en 1886, montra sur le cadavre qu’on pouvait facilement et largement ouvrir le crâne.
Wagnër, en 1889, réalisa la première crâniotomie à lambeau sur le vivant. Primitivement l’opération de Wagner consistait à circonscrire un lambeau cu-tané en forme d’û. ”

“ Muller (1890) limita le lambeau osseuxà la couche externe du crâne, procédé assez diffcile que Durante utilise fréquemment.
Poirier (1891) montra qu’il suffisait de faire une incision circulaire et de laisser un pédicule de 9 à 4 centimètres. En affaiblissant ensuite le pédicule, au moyen de quelques coups de ciseau, la peau étant rétractée, on peut facilement le fracturer.
Toisan (de Lille) après avoir creusé quatre petites tranchées aux angles d’un lambeau quadrilatère coupe la partie intermédiaire de dedans en dehors, avec une scie flexible. ”

“ Disons seulement que l’on s’est ingénié à protéger les méninges contre les atteintes de rinstrument perforant. C’est pour cela que Doyen à inventé son mensurateur qui permet, à rayance, de se rendre compte de Fépaisseur de ia paroi. Manceaux a cons-truit un trépan ainsi disposé, que la rondelle osseuss détachée est immédiatement attirée au dehors. La manoeuvre s’arrêtant automatiquement, le cerveau et ses enveloppes demeurent hors d’atteinte. ”

“ Cela serait surtout réalisable pour les enfoncements très localisés et les fragments encore maintenus, à leur base, par la continuité de la table externe : après la constitution du iambeau osseux, tel que nous le concevons, il suffirait d’appuyer de dedans en de-dehors sur la partie traumatisée pour tout remettre en place. ”

“ Ce volet constitue une sorte de soupape projetée en dehors et soulevée par la tension intracrânienne.
Le 17 décembre la malade quitte le service, mais son état n’est plus aussi satisfaisant que dans les jours qui suivirent la crâniotomie. Elle ne peut plus se lever sans avoir des vertiges et tomber. Le côté droit est toujours parésié et depuis deux ou trois jours on note un relâchement des Sphincters.
- 45
Uü mois après sa sortie elle était dans le même état, sans aggavation mais sans ponvoir quitter son lit. Toutefois la céphalée est peu accusée.et les vomissements ont cessé. ”

“ Avec la gouge, la pince-gouge, le ciseau on taille morceau par morceau dans la table osseuse.
Cifcons encore la pince-trépan de Farabeuf et rap-lons, pour mémoire, ces anciens trépans dontles cou-ronnes pouvaientatteindre 5 centimètres de diamètre, construifcs ponr enlever en une seule masse une Vaste portion du crâno et desquels Chipault a dit : « L’ins-trument pénètre déjà à rintérieur du crâne, en cer-tains points, tandis qu’en d’autres endroits la rondelle n’est pas encore entamée. » ”

“ Tumeur cérébrale. — Crâniotomie à lambeau. — Aphasie motrice post-opèratoire. — Amélioration.
Céline C..., 14 ans, entre le 27 octobre 1909 à l’hôpital de la Croix-Rousse, dans le sërvice de M. Gayet, pour des’
céplialalgies persistantes, des vertiges, des troubles visuels, des vomissements et un certain degré de parésié surtout accusée au niveau des membres supérieur et inférieur droits. ”

“ D’une façon générale le chirurgien,
— 39 —
après avoir rabattu un lambeau cutané qui découvre la lésion osseuse, enlève toutes les parties fissurées ou fracturées qu’il rencbntre, même si elles sont en-core par endroits en continuité avec la paroi au moyen de la table externe respectée ; il en résulte une brèche définitive de dimension variable. ”

“ L agrandissement discontinu differe du précédent cn ce que, dansle continu on travaille et on progresse plus ou moins lentement du centre à la périphérie'de l’orifcice que l’on s’est proposé de faire, fcandis qu’au contraiie, dans le discontinu, on part de cetfce môme pénphérie pour arriver tout d’un coup au centre d’ou-verture. ”

“ De Martel dit encore que lorsque la scie de Gigli est fîxée sur le petit crochet que présente son con-ducteur, il suffit alors de tirer sur celui-ci. II vaüt bien mieux au contraire le pousSer. La manoeuvre s’exécute plus facilement et plus vite. ”