Henri Brodier

“ Il est excessivement important que la gaze soit replacée au niveau même de la perte de substance
osseuse; j'ai vu des blessés pansés suivant ma méthode paraît-il, mais pansés d'une façon défectueuse, ce qui tenait d'abord à ce que le pansement était fait par une personne qui n'avait pas assisté à l'opération, ensuite à ce que la brèche osseuse était distante de l'ouverture extérieure du cuir chevelu et à ce que le trajet parcouru par la bandelette de gaze était relativement long pour de l'extérieur gagner la région de la perte de substance osseuse. ”

“ Deux inconvénients pouvaient se produire : soit une rétention immédiate de liquide au niveau de la trépanation sous les lambeaux suturés, la mèche ne drainant pas; soit une rétention tardive, la mèche jouant le rôle de bouchon obturateur et n'assurant plus le drainage d'une part, le milieu antiseptique d'autre part, l'alcool ne se trouvant pas au contact de la surface cérébrale. La distension du lambeau gêne le travail de réunion des lèvres de la plaie et compromet le bon résultat de l'intervention. ”

“ L'infection paraît jouer un grand rôle dans la formation de la hernie cérébrale, sinon comment expliquer — d'une part les cas de hernie à tendance progressive et rapide, le cerveau étant projeté à l'extérieur sous l'influence d'une poussée intra-cérébrale continue et violente — d'autre part les cas de cerveaux extériorisés qui battent normalement à l'air ou même sont affaisés et déprimés formant le fond d'un cratère dont les bords surélevés sont les bords circonférentiels de la brèche osseuse. ”

“ PREMIER CAS. — Le seul guide dans la recherche du projectile est constitué par des signes cliniques joints à l'état du cerveau. Lorsqu'une balle n'a pas touché tangentiellement le cuir chevelu, mais a
pénétré directement ou obliquement à travers le crâne, lorsqu'elle n'est pas ressortie, lorsque la ligne de direction n'est pas vers la face mais reste bien dans le champ de la boîte cranienne, il n'y a , aucun doute sur la présence du projectile. ”

“ L'âge paraît être un facteur d'une certaine importance ; la qualité et la résistance du système vasculaire du cerveau sont fonctions directes de l'âge. Ces cas de guérison sans intervention ne prouvent pas qu'on doive s'abstenir d'opérer. Qu'il y ait des cas de trépanation où la guérison des blessés se passe normalement sans que la dure-mère ait été ouverte, le fait est banal, les exemples en sont assez nombreux, des trépanés crucialement évacués du front sur des hôpitaux plus éloignés et ayant leur dure-mère intacte ont guéri. ”

“ La trépanation faite, on explore la substance cérébrale, cette exploration est simple lorsque le cerveau est très démoli ; là où la recherche devient plus difficile, c'est lorsque le projectile est très profondément situé dans des portions relativement saines. Deux cas très différents se présentent : ou le blessé réclame une intervention urgente et la formation ne dispose pas de voiture radiologique, ou le blessé arrive dans une formation disposant d'une installation radiologique. ”

“ II. — Le projectile est dans la partie superficielle du cerveau, il y est le plus souvent au milieu d'esquilles provenant de la table interne, surtout s'il est peu volumineux. Le nettoyage de la brèche osseuse, l'ablation des esquilles entraînent l'ablation du projectile.
III. — Le projectile est inclus dans de la substance cérébrale putride et ramollie, l'extraction est facilitée soit par l'écoulement de la substance cérébrale, soit par le curettage de la matière démolie (Obs. XVI, 1er volume, extraction d'un shrapnell intra-cérébral) . ”

“ Je ne trouve aucune fracture de la table interne ; la tranche diploïque saigne abondamment, la dure-mère est tendue.
A peine l'incision de la dure-mère est-elle commencée qu'un flot de sang provenant du sinus longitudinal supérieur fait irruption au dehors. Le cerveau est fortement désorganisé, surtout dans la partie antérieure frontale où j'introduis une mèche compressive imbibée d'alcool à 95°. L'incision dure-mérienne est faite à 2 centimètres en dehors du sinus, la déchirure du sinus longitudinal paraît siéger à plusieurs centimètres en avant de la brèche osseuse. ”

“ Toute plaie du cuir chevelu doit être explorée et c'est surtout dans les cas bénins en apparence que l'exploration cranienne s'impose pour que la trépanation puisse être faite en temps utile si elle est jugée nécessaire, car plus elle est précoce, meilleurs sont les résultats. ”

“ La production de la hernie cérébrale si elle est évitée surtout par l'absence d'infection, l'est encore par la décompression et par la décongestion cérébrale. Cette décongestion et cette décompression sont visibles après l'ouverture de la dure-mère et quand je dis ouverture, j'entends ouverture franche. Nous avons vu des opérateurs faire avec la pointe du bistouri et en dédolant une minime incision à
la dure-mère, parfois la dure-mère était seulement dédoublée, parfois de l'ouverture dure-mérienne s'écoulait du liquide céphalo-rachidien et là s'arrêtait l'intervention. ”

“ Sans mon avis deux fils sont enlevés, l'un à l'extrémité opposéeà l'orifice de drainage, l'autre au milieu du lambeau, immédiatement au niveau de la brèche osseuse. Une tendance à la hernie cérébrale à ce dernier endroit est manifeste; la hernie se produit légère quelques jours après la chute. Le blessé revient peu à peu à son état normal, malheureusement l'accident survenu pendant la crise a été cause d'une infection secondaire et a déterminé la complication herniaire rendue encore plus facile par l'ablation du fil de suture faite au milieu même de la ligne de réunion des lambeaux. ”

“ Il est certain que le pansement à l'alcool a amélioré notablement la hernie cérébrale et supprimé tout écoulement sanieux provenant du cerveau. La présence seule de l'esquille osseuse profonde entretenait la purulence dans une région limitée de la plaie. Cette esquille avait passé inaperçue lors de la trépanation ; on ne saurait trop recommander de faire au moment de l'intervention chirurgicale un nettoyage minutieux de la plaie pour ne laisser subsister aucun corps étranger.
VII. — Le pansement extérieur doit être occlusif et maintenir le cuir chevelu à l'abri de l'air. ”

“ Il est intéressant de noter l'évolution bénigne de l'intervention chez un blessé déjà âgé (56 ans) ayant un enfoncement cranien avec esquilles et des lésions destructives du cerveau. La plaie pariétale du cuir chevelu a été guérie en cinq jours ; quant à la plaie occipitale,
les sutures ont été enlevées du cinquième au douzième jour, époque à laquelle la mèche servant de drain pouvait déjà difficilement être mise, étant donnée la rapidité de la cicatrisation. ”

“ Si pour la première catégorie de blessés, blessés graves hospitalisés à l'avant, l'exploration cranienne s'impose, pour la seconde catégorie des blessés, blessés légers évacués du front, l'exploration crânienne s'impose également. ”

“ Le 26 dans la matinée il a eu cinq crises d'épilepsie jacksonienne limitée d'abord au bras droit puis généralisée avec stupeur prolongée; pansement et substitution à la compresse qui a arrêté l'hémorragie d'une mèche à peine enfoncée de façon à supprimer toute cause de compression cérébrale.
Les crises cessent jusqu'au 27 au matin où une nouvelle crise d'épilepsie se produit.
Le 27 au matin, le blessé est conduit de nouveau à la salle d'opération.
Libération du lambeau cutané; le cerveau ne battant pas, on incise la dure-mère tendue, ecchymotique, jaune verdâtre ”

“ Ceux qui ont assisté à nos opérations et nous ont vu inciser une dure-mère semblant normale ont été surpris de voir les lésions cérébrales sous-jacentes ; pour nous la surprise existe en sens inverse car 8 fois sur 10 il existe des lésions sous-jacentes à la dure-mère, lésions qui s'expliquent par des contusions cérébrales avec désorganisation dues à la violence du choc reçu. ”

“ Il faut donc faire immédiatement l'excision des lèvres de la plaie, excision qui empêche le développement possible de l'infection Cette observation est d'autant plus intéressante que dans le cas présent la plaie avait été produite non par un éclat d'obus mais par une balle.
Le gros avantage retiré de cette façon de traiter les plaies manifestement superficielles du cuir chevelu, en dehors du côté technique proprement dit, est d'assurer la conservation et le maintien des effec- tifs; le blessé traité de la sorte est guéri dans un temps minimum. ”

“ Je ne parle pas ici des esquilles ou fragments osseux plus ou moins profonds qui s'éliminent parfois spontanément, qui dans d'autres cas sont poussées rythmiquement vers la surface extérieure du cerveau démoli où on les saisit à l'aide d'une pince ; si les esquilles sont volumineuses elles peuvent rester à une profondeur plus ou moins grande, le cerveau n'a pas d'expansion, il est désagrégé et on peut sans inconvénient explorer prudemment la région lésée ”

“ C'est surtout dans les cas où la suture des lambeaux est située au niveau même de la trépanation qu'il est de toute nécessité d'obtenir une suture rapide et parfaite des lambeaux, suture qui est la sauvegarde contre la hernie cérébrale parce qu'elle écarte tout danger d'infection secondaire.
OBS. XXIII. — Gr. F., soldat de 2e classe, 20 ans, blessé le 9 avril 1916 à 16 heures du. soir au Mort-Homme ; premier pansement sur place au poste de secours; injection de sérum antitétanique faite le 10 avril. ”

“ Malgré l'incision cruciale de la dure-mère, la décompression intra-cérébrale ne se fait pas, le cerveau présente une coloration hortensia foncé ; j'agrandis une troisième fois l'ouverture cranienne. Ce n'est environ qu'après cinq minutes d'attente que la coloration du cerveau pâlit légèrement et que se dessine un léger mouvement d'expansion cérébrale indiquant le début de la décongestion. Je suture alors le lambeau et mets une
FIG. 56.
mèche alcoolisée après lavage à l'alcool à 95°. L'évolution post-opératoire a été des plus normales. ”

“ La fièvre était due à un abcès profond de la joue droite consécutif à une plaie de la face ; l'abcès fut incisé le lendemain matin 18 avril.
Le blessé n'a présenté aucune tendance à la hernie cérébrale
sous-cutanée comme j'en avais l'appréhension, étant donnée l'impulsion herniaire au moment de l'intervention. ”

“ La réorganisation de la substance cérébrale trau- matisée n'a pu se faire que grâce à l'incision de la dure-mère qui a décomprimé le cerveau congestionné au plus haut degré.
II. — Un aspect extérieur du cerveau que j'ai rencontré seulement chez des blessés trépanés quatre, cinq et six jours après la blessure est l'aspect truffé. De grandes taches noirâtres hématiques espacées et plus ou moins volumineuses existent à la surface du cerveau; l'expansion cérébrale se produit assez rapidement après la trépanation. ”

“ Les suites opératoires furent des plus simples, le blessé n'eut plus aucun vomissement. L'enfant ne sortit de son coma que le lundi 3 juillet, c'est-àdire soixante heures après l'accident et vingt-quatre heures après l'intervention. Dix-sept jours après son entrée à l'hôpital, l'enfant avait encore une ecchymose verdâtre de la région frontale et faciale droite et derrière l'oreille droite une ecchymose violacée dont la surface avait diminué.
Le 18 juillet le blessé mange mais sans appétit, il présente un pouls un peu plus rapide (110 pulsations) la température s'élève un peu (37°9) . ”

“ Suture du lambeau et mèche alcoolisée.
Pendant les quelques jours qui suivirent l'intervention, par la plaie s'écoula en très grande abondance de la substance cérébrale désagrégée, le blessé a eu des crises d'épilepsie jacksonienne subintrantes durant huit jours environ. La face, surtout du côté droit, était agitée de mouvements grimaçants. Ces crises eurent surtout lieu l'après-midi, une ou deux se produisirent dans le courant de la nuit. Pendant les crises le blessé paraît ne reconnaître personne, en dehors des crises il est lucide, cependant il semble ”

“ Après plusieurs minutes d'expectative, la coloration hortensia foncée commence à pâlir légèrement et une expansion cérébrale des plus minimes se produit. L'observation rapportée ci-dessous est typique et je suis convaincu que l'évolution bénigne de la lésion est due à l'intervention chirurgicale pratiquée. ”

“ Après avoir laissé la sonde cannelée pénétrer par son propre poids dans la substance cérébrale, la pince est introduite en ne tenant comp te que de la branche exploratrice, branche fixe jouant elle-même le rôle de sonde cannelée, l'extrémité mousse de l'instrument reconnaissant le projectile est poussée de façon à le dépasser et l'autre main appuie sur la pièce métallique de préhension pour déterminer l'écartement des deux mors et saisir le projectile. La pince est disposée de telle sorte que l'écartement des deux mors se fait au niveau du foyer du projectile ”

“ Cette extraction a été faite en se guidant sur les lésions destructives du cerveau.
L'observation la plus intéressante est celle de L. F., 27 ans, blessé le 22 septembre 1914 près de Lacroix-sur-Meuse (Obs. XV, 1er volume) . Ce blessé semi-comateux et aveugle présentait un gros enfoncement occipital au niveau même de la protubérance, enfoncement transversal d'une étendue de 7 à 8 centimètres, il n'y avait pas d'hémorragie ; il était impossible de retirer les fragments osseux sans trépaner. ”

“ Sur la surface de l'os mis à découvert au milieu des perles sanguines s'échappant de la table externe se trouvent deux ou trois grosses gouttes de sang se reproduisant instantanément après l'essuyage de l'os fait avec une compresse et ces gouttes de sang se reproduisent comme si une source sanguine en tension les alimentait j&t les poussait à l'extérieur, à travers les pores osseux sur la table externe où elles viennent s'étaler sous forme hémorragique. ”