Sérum antitétanique

“ La guérison spontanée est rare; l'institut Pasteur a découvert un sérum antitétanique, qui doit être injecté dès le début des accidents; il agit peu sur les toxines ou sécrétions microbiennes déjà produites et en circulation dans le sang, il parait surtout empêcher la formation des nouvelles toxines. C'est pour cette raison qu'on a pris l'habitude dans les services de
chirurgie de faire des injections préventives de sérum anti-tétanique aux blessés sur la voie publique, lorsqu'ils présentent des plaies souillées par la poussière des rues. ”

“ Le Sérum antitétanique est du sérum de sang de cheval immunisé contre le tétanos par des injections de doses progressivement croissantes de toxine tétanique modifiée par du soluté de Gram. Lorsque le sang est devenu antitoxique, on injecte de la toxine pure en commençant par des doses faibles pour arriver graduellement à introduire en une seule injection intra-veineuse 350 centimètres cubes de toxine, dont deux gouttes suffisent à tuer un cheval vigoureux. ”

“ Mais la toxine tétanique semble capable de se fixer avec une telle rapidité sur certaines cellules nerveuses, que le traitement sérothérapique le plus énergique demeure souvent impuissant à sauver le malade, quand les symptômes du tétanos se sont déclarés. Au contraire, l'injection du sérum antitétanique exerce une action préventive de haute efficacité, lorsqu'elle est faite aussitôt après la blessure : l'antitoxine neutralise alors la toxine, au fur et à mesure de sa formation, et l'empêche, par là même, d'atteindre les centres nerveux. ”

“ Eh bien! nous constatons tout de suite que si la spécificité de l'immunité est parfaite, elle n'est pas exclusive. Je m'explique. Le sérum antitétanique, capable de protéger les animaux contre les poisons du tétanos est parfaitement spécifique pour le tétanos; la loi générale établie précédemment est donc vraie pour ce cas.
Mais, chose tout à fait imprévue, ce sérum antitétanique est également actif contre le venin des serpents. Et cependant nous n'avons aucune raison de croire qu'il y ait un voisinage chimique quelconque entre le microbe du tétanos et les serpents venimeux. ”

“ En résumé, le sérum antitétanique jouit d'une action curative, mais moins marquée que celle du sérum antidiphtérique. Les deux infections que ces sérums sont chargées de combattre diffèrent en effet par leur allure. La diphtérie évolue en surface d'une manière ostensible. On la combat dès le début. L'infection tétanique s'opère, au contraire, silencieusement dans la profondeur des plaies. Quand les symptômes éclatent, l'intoxication est déjà profonde. ”

“ Ne comptons pas sur le sérum antitétanique pour guérir les formes aiguës ou viscérales. L'échec est complet. Tout au plus paraît-il agir dans les variétés à début tardif, à marche lente ou chronique. En pareille occurence, tout en associant le traitement par le chloral, on injectera par voie souscutanée, de hautes doses, 80 à 100 centimètres cubes en deux points différents. ”

“ Il faut chercher à remédier aux accidents du tétanos, contracture, asphyxie, etc.
Traitement spécifique. Valeur du traitement : i° le sérum antitétanique. Il faut tout d'abord avouer que l'espoir que l'on avait eu de voir le sérum guérir le tétanos déclaré a été légèrement déçu.
Fraenkel reconnaît que la critique des résultats curatifs du sérum dans le tétanos est encore plus difficile que dans la diphthérie.
Heddaüs discute la valeur curative du sérum. Beaucoup de médecins lui refusent toute valeur; d'autres, au contraire, croient devoir lui accorder une certaine
efficacité. ”

“ « L’injectionintraveineuse du sérum antitétanique est impuissante à enrayer la marche de la maladie. L’injection intraveineuse d’une dose considérable de sérum antitoxique est impuissante .à enrayer Févolu-tion du tétanos provoqué par une dose de toxine tou-jours mortelle pour ies témoins, même quand cette
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injection estpratiquée vingt-quatreheures avant l’appa-rition des premiers symptômes. Si l’on intervient qua-rante-huit heures avant, on a beaucoup de chances de sauver le patient, mais il faut injecter de fortes doses de sérum et faire l’injection dans les veines. » ”

“ Gette constatation est extrêmement importante : on ne peut compter sur une immunité solide de plus de huitjourssi on ne pratique qu’une seule injection de sérum. Dès lors, tout sujet devenu tétanique plus de huit ou dix jours après l’injection préventive reçue peut être considéré comme n’étant pluS à ce moment sous la protection de sérum antitétanique.
D’ailleurs^ une réfutation valablé de l’objection à l’activité du sérum chez rhomme pourrait être tirée de la pratique vétêrinaire : le sérum du cheval est utilisé
avec un succès égal chez le mulet, le mouton, le boeuf, etc. ”

“ Traitement. — La plaie est cautérisée au thermocautère et pansée. Le malade isolé dans l’obscurité.
On lui fait une saignée de 3oo grammes et une injection de sérum artificiel de 5oo grammes. Le chloral est ordonné à la dose de 8 grammes en lavements ; régime lacté. A ce moment nous n’avons que du sérum antitétanique trouble que nous n’utilisons pas. ”

“ Dans le tétanos, l'immunité n'a toujours qu'une courte durée ; et c'est là ce qui explique que les expérimentateurs n'ont pas proposé aux agriculteurs, aux éleveurs, de vacciner leurs animaux contre le tétanos, comme on vaccine les troupeaux de moutons contre le charbon.
Quoiqu'il en soit, de même que pour la diphtérie, le sérum antitétanique agit d'autant mieux qu'il est injecté plus tôt ; il exerce une action thérapeutique d'autant plus efficace qu'il est injecté plus rapidement après l'inoculation du microbe spécifique ou après l'absorption des toxines sécrétées par ce microbe. ”

“ Si nous voulons maintenant jeter un coup d’oeil d’ensemble sur la sérothérapie antitétanique curative, nous sommes obligé de constaler qu’elle a produit d’heureux résultats. Le taux de la mortalité s’est
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abaissé nolablement et de façon indiscutable pour les tétanos à mcizi) a^'on courte et à pronostic ordinaire-ment grave. II est de très nombreux cas où rinjection de sérum antitétanique a été suivie de sédation des symptômes (diminution des crises, des contractures, de la fièvre) et la marche progressive de l’affection enrayée. ”

“ La supériorité de la voix veineuse dans l’emploi
du sérum antidiphtérique est donc confirmée par les résultats acquis avec le sérum du charbon symptomatique.
Nous verrons plus loin que Nocard est arrivé à des conclusions analogues avec le sérum antitétanique employé préventivement chez le cheval.
En médecine humaine, les succès obtenus à l’aide des injections intraveineuses antitoxiques dans le tétanos déclaré, sont encourageants et semblent autoriser le choix de cette méthode dans les cas graves. Loeper et Oppenheim (i) rassemblent onze exemples de tétaniques traités par ce procédé ”

“ Le sérum reste le seulagent antitoxique efficace.
Des considérations qui précèdent, nous retiendrons que la sérothérapie dile curative doitêtre non seule-ment maintenue, mais appliquêe plus rujoureusement et plus rationnellement qu'elle ne l'a été jusqu'ici.
Les données que nous possédons sur le tétanos et surtout la difficulte du pronostic font que nous ne chercherons pas à en préciser les indications. On a voulu tirer de certaines particularités de l’évolution clinique des éléments en faveur de la bénignité ou de la malignité ultérieure de tel ou tel cas. ”

“ A ce moment, la raideur de la nuque et le trismus augmen-tent considérablement. La malade est obligée de s’aliter l’après midi du ier aoûf.
Le 3 août un médecin est appelé ; il fait le diagnostic de tétanos et juge l’état très grave. II revient le soir même, fait une première injection de vingt centimètres cubes de sérum antitétanique, etdonne une potion avec 5 grammes de chloral. ”

“ De tous les modes d’introduction du sérum anti-tétanique, trois seulement sont recommandables : la la méthode sous-cutanée, la méthode intraveineuse, la méthode intrarachidienne.
Les Accidents de la Sérothérapie antitéta-nique. — La sérothérapie paraît le plus ordinai-nairement inoffensive. Elle peut cependant donner naissance à un certain nombre d’accidents :
i° La plupart de ces accidents sont d’une bénignité certaine ;
20 D’autres sont sérieux et peuvent être extrême-ment graves en soi. Ils sont exceptionnels.
La sérothérapie préventive est incapable de donner le tétanos. ”

“ Dans le sérum nous avons une arme capable de combattre la toxine. Mais peut-être ne suffit-il pas seulement d’introduire cette antitoxine dans l'orga-nisme, encore faut-il la porter au bon endroit.
On admet aüjourd’hui que c’est sur les centres ner-veux qu’agit spécialement la toxine. C’est donc sur les centres nerveux aussi que doit porter l’action de l’anti-toxine. C’est par le bulbe' que tue le tétanos : c’est donc au bulbe même qu’il faut fournir l’antitoxine. ”

“ SÉROTHÉRAPIE. OPOTHÉRAPIE. 4.
50 TROISIÈME LEÇON
Williamson 1 aurait traité un cas suivi de mort; Gornall 2 a injecté 11 grammes d'antitoxine de Tizzoni à un malade chez lequel le traitement sérothérapique fut commencé au second jour de la maladie, le tétanos s'étant lui-même déclaré 11 jours après le traumatisme tétanigène ; à l'antitoxine on avait joint le chloral et le bromure à haute dose : le malade a guéri.
A la séance de la Société de Chirurgie du 26 février dernier, mon collègue Lucas-Championnière dit avoir vu un cas de tétanos guérir après des injections de sérum antitétanique. ”

“ De plus, ils admettent que rantitoxine injèctée sous la peau ou dans les veines n’atteint pasles centres nerveux ou les nerfs. II résulte de cela qu’un animal immunisé dans les conditions ordinaires par un sérum peut parfaitement prendre le tétanos quand la toxine est injectée dans le nerf et c’est une hypothèse que Meyer et Ramson ont établi expérimentalement. Comme conclusion de leurs recherches, Meyer et Ramson croient nécessaire d’employer chez rhomme l’injection intranerveuse de sérum, injection qu’ils regardaient d’ailleurs comme sans danger. ”

“ Dans ce conflit, étudié soit in vitro soit in vivo le pouvoir neutralisant de l’antitoxine sur la toxine a apparu si net, que l’on à d’abord cru à une véritable destruction de la toxine par l’antitoxine. II est certain que l’expérience qui consiste à mélanger en proportion convenable une toxine et le sérum antitoxique corres-pondant, puis à inoculer le toul à un animal sensible sans qu’il en souffre, appuie singulièrement cette manière de voir. ”

“ Mème état, trismus intense, contracture des jambes et des lombes ; une injection sacrée de 10 centi-mètres cubes de sérum antitétanique est faite Je matin ; amélioration dans la soirée, qui persiste le lendemain ; le malade ouvre mieux la bouche, peut faire sortir la pointe de sa langue, la nuque n’est pas raide, les merhbres supé-rieurs peuvent être pliés. ”

“ Et, dans ces circonstances, il est très probable que quelque chose s’est produit, qu’on eût pu éviter par la sérothérapie : l’apport de nouvelle toxine aux centres nerveux.
L’expérimentation, quoique très modeste jusqu’ici dans ses rèsultats, nous permet d’espérer davantage un jour du sérum. On est arrivé très souvent à enrayer un tétanos conféré par des doses de toxine sûrement mortelles pour le témoin, à l’enrayer une fois déclaré, à permettre par conséquent à rànimal de guérir et toujours à lui donner une survie appréciable. ”

“ Binot (i899) (0 injecte en même temps le sérum antitoxique et une dose mortelle de toxine tétanique dans le diaphragme ; le poison détermine la mort.
Fort heureusement ces conditions d’infection ne se réalisent guère en pratique ; aussi la clinique peut la plupart du temps profiter des propriétés vaccinantes et préventives du sérum antitétanique. C’est surtout dans le cas de plaies souillées de terre ou de
(1) Société de Biologie, 1899.
fumier, chez l’homme aussi bien que chez les animaux, lorsqu’on craint de n’avoir pas fait une antisepsie parfaite, que l'injection sera prophylactique. ”

“ Ils constatent que si Behring a pu produire l’immunité chez l’animal vis-à-vis du tétanos, il ne peut rien sur lui, et à plus forte raison sur l’homme, pour arrêter la maladie une fois qu’elle est nettement déclarée. Roux et Vaillard citent 7 cas où il y eut 5 décès malgré le sérum antitétanique; les 2 malades guéris avaient présenté une forme bénigne. Get échec de la sérothérapie dans le traitement du tétanos retarde l’application de la méthode à la diphtérie. ”

“ En usant de sérum récent, aseptique, à dose convenable, en renouveiant l'injeclion et en prenant au niveau de la plaie toutes les précautions d’asepsie que comporte son degré d'infection, on empêchera à peu près à coup sûr leclosion du tétanos, mais on ne peut pourtant pas l’affirmer. ”

“ II se peut que cliniquement de tels accidents se soient produits ; en tout cas ils n’ont jamais été notés, et des doses massives de sérum ont pu être données sans ennui.
L’homme et surtout l'enfant supporlent d’ailleurs beaucoup mieux le sérum que les divers animaux de laboratoirequiservent aux recherches, d’où ne pas trop généraliser à ce point de vue, chez l’homme, les résultats observés chez les derniers. ”

“ Voici, dans leurs parties fondamentales, ces conclusions : le sang ou le sérum du sang, privé de tout élément cellulaire, provenant d’un animal vacciné contre le tétanos, jouit de propriétés neutralisantes vis-à-vis de la toxine téta-nique. Injeclé à ranimal neulre, il le rend réfraclaire au tétanos. Ges auteurs ajoutaient même cette deuxième proposition qui est à l’origine des recherches sur la sérothérapie curative antitétanique : le sang ou le sérum de l’animal vacciné injecté à ranimal tétanique le guérit. ”

“ L’acide phénique a beaucoup perdu de sa faveur.
Quant au sérum, il est essentiel de l’employer le plus tôt possible, dès l’apparition des premiers symptômes tétaniques. Behring croit qu’on peut guérir presque tous les cas de tétanos déclaré quand le traitement sérique est commencé dans les trente premières heures de la maladie. Tout le monde est d’accord avec Behring sur le principe des injections précoces, mais tout le monde ne partage pas ses espérances sur les résultats. ”