Émile Guillaumin

“ De vives douleurs se font ressentir dans la nuque et dans la région lombaire. Le pouls est fréquent, la température élevée, la respiration gênée et l’alimentation impossible; l’urine est normale; Tintelligence est intacte. Pendant que nous examinons le malade, il est pris d’une crise pendant laquelle les contractures (trismus et opisthotonos) sont encore plus fortes, avec raideur plus intense des membres et secousses spasmodiques. Le malade, cyanosé, couvert de sueur, torturé par la douleur, ne peut ni faire un signe, ni prononcer un mot, tout en conservant complète son intelligence. ”

“ Quant aux mesures spéciales qui permettent d’éviter l’infection tétanique, nous leur devons quelques développements. Les équidés, en effet, sont plus exposés que les humains à l’inoculation par le bacille de Nicolaïer, contenu surtout dans les matières terreuses et le fumier; de plus les précautions antiseptiques sont difficiles à observer chez ces animaux ; il y aura donc lieu pour eux de recourir le plus souvent possible à une vaccination préventive. ”

“ Aujourd’hui, le Moral résume presque toute la thérapeutique médicale du tétanos. Quelques médecins lui associent encore fréquemment le bromure de potassium et la morphine.
Langenbeck et Verneuil furent les deux principaux vulgarisateurs de l’emploi du chloral ; la propriété que possède cet agent médicamenteux de diminuer l’excitabilité réflexe de la moelle rend son usage très efficace contre les contractures. Il a, sur l’opium et la morphine, l’avantage d’exercer son action sans congestionner le système nerveux, sans produire la constipation. ”

“ Si les cliniciens n’en ont pas toujours obtenu des résultats avantageux, c’est que l’intervention est le plus souvent trop tardive, que la toxine a été sécrétée, a déjà imprégné les éléments nerveux centraux, et que le bacille de Nicolaïer a pullulé dans le tissu conjonctif du voisinage.
Vamputation ne peut guère être mise en pratique sur le cheval, où les blessures tétanigènes siègent le plus souvent sur les membres, sauf dans le cas où une plaie caudale a servi déporté d’entrée. ”

“ Sérum antitétanique. — Valeur préventive. — Behring et Kitasato (1890) et Roux et Vaillard (1893) établissent nettement que le sérum du sang des animaux immunisés contre le tétanos, injecté à des sujets qui ont reçu une dose mortelle de toxine tétanique, empêche révolution de la maladie quand l’injection est faite à temps. ”

“ Nocard en conclut que le traitement curatif du tétanos déclaré chez le cheval reste à trouver ; que le sérum antitoxique n’a aucune action dans le tétanos aigu à marche rapide. Pourtant, ajoute-t-il, on doit l’employer quand les symptômes ont fait éclosion, car les observations cliniques démontrent qu’avec son usage les crises sont moins nombreuses et moins intenses, et que la convalescence, est aussi plus rapide, si la guérison doit se produire (Obs. VII) . ”

“ Nous devons encore à la vérité de dire que, dans bien des cas de guérison attribués au traitement phenique, cette médication ne fut pas employée exclusivement ; les opiacés, la morphine, le chloral, le biomure de potassium furent également prescrits, en sorte que 1 efficacité du phénol ne peut pas ressortir nettement de ces observations.
Il faut pourtant avouer que, dans plusieurs occasions où le sérum et les hypnotiques n’avaient amené aucune amelioration dans 1 évolution de la maladie, les injections phéniquees ont enrayé l’intoxication tétanique (Gancel (1) Enriquez (2) . ”

“ D’où les échecs dans le tétanos déclaré ; d’où aussi l’essai d’un nouveau mode de traitement : injecter le sérum antitoxique dans les méninges, même dans le cerveau, afin d’agir plus directement sur les points de fixation de la toxine et hy neutraliser ; afin aussi de préserver du poison, le plus vite possible, les noyaux d’origine des nerfs crâniens qui émergent du bulbe. Le trismus, les spasmes glottiques, l’arrêt du coeur, la dysphagie, qui sont tout autant de causes de' mort par asphyxie, pourront, pensent-ils, être évités. ”

“ J. Courmont et M. Doyon donnent une mortalité de 70 °/o.
Les chances de guérison sont le plus souvent en rapport direct avec la longueur de l’incubation ; si l’élévation de température est faible ou nulle, si le nombre des pulsations et celui des mouvements respiratoires restent voisins de la normale, on peut espérer que le tétanos sera bénin. L'évolution lente de la maladie est aussi un signe favorable : si sa durée
est déjà de 10 à 12 jours, on peut escompter la guérison. ”

“ Le peisulfate étant suspendu vingt-quatre heures et remplacé par un lavement de chloral, le calme devient moins prononcé. On reprend alors la persodine à 2,5 % et le chloral est supprimé. Les contractures diminuent; l’amélioration fait des progrès sensibles. Le trismus persiste seul, mais tend lui-même à disparaître. Des aliments solides peuvent bientôt être ingérés ; puis le malade se lève et commence à marcher.
La guérison enfin est complète quarante jours après le début de l’affection. ”

“ La toxine, concluèrent-ils, est donc neutralisée par la substance nerveuse.
De plus, les mêmes auteurs assuraient que l’injection de matière cérébrale est préventive et même curative pour la souris. La moelle est moins active que le cerveau.
L’application clinique de cette découverte fut tentée par Krokiewicz et Schuster, entre autres. Le premier, chez une femme atteinte de tétanos traumatique, employa 15 grammes de substance nerveuse de veau, mélangée au sérum artificiel. Des abcès se formèrent au niveau de deux piqûres, mais les contractures s’amendèrent, puis disparurent. ”

“ L’alimentation ne sera pas négligée^ bien que la mort par inanition ne soit pas aussi rapide qu’on le croyait autrefois ; les liquides ou les substances faciles à déglutir seront choisis de préférence. Les toniques seront recherchés. Les laxatifs et les diurétiques seront prescrits, car la constipation est la règle.
Dans le cas de trismus invincible, une sonde, introduite par les fosses nasales ou en arrière de la
dernière molaire, pourra servir à introduire des aliments. ”

“ Pour clore la question de la curabilité du tétanos, nous ajouterons que les injections sous-cutanées de sérum artificiel, surtout pratiquées après une saignée, peuvent aussi contribuer à la guérison. On sait qu’elles ont pour effet ordinaire de relever la tension sanguine, de stimuler le coeur, d’arrêter ou d’entraver la destruction globulaire et de favoriser les éliminations par.l’urine ; en un mot elles déterminent une « désintoxication progressive par diurèse ». Chez les tétaniques, les injections salines pourront encore diluer le poison strychnisant et réveilleront l’activité phagocytaire. ”

“ Le malade éprouve des crampes dans la jambe gauche et a du trismus. Les symptômes sont encore peu nets : le repos, le calme, le régime lacté et une potion chloralée sont prescrits. La plaie est pansée.
Cinq jours après, on se trouve en présence d’un tétanos généralisé à forme subaiguë. T. : 38°8.
Traitement. — Pansement antiseptique de la plaie, résection d’un lambeau afin d’éviter toute anfractuosité. Injection, sept jours après le début, de 60 cc. de sérum antitétanique sous la peau du flanc. ”

“ Le sérum obtenu est essayé sur des souris, d’après le procédé de Behring : on leur injecte des quantités de sérum progressivement croissantes, puis 10 ou 12 heures plus tard, une dose mortelle de toxine. On note le volume de sérum qui a suffi à immuniser la souris. Or, le poids de cet animal étant connu, on établit le pouvoir antitoxique par une simple règle de trois. Le chiffre trouvé exprime la quantité de sérum nécessaire pour vacciner i gramme de souris contre une dose mortelle de toxine tétanique. ”

“ Et, d’abord, toutes les guérisons obtenues après emploi du sérum, qu’on attribue à la marche lente de la maladie, qu’on dit survenir sans traitement, auraient pu ne pas être réalisées^ si les malades avaient été abandonnés à eux-mêmes. Soit par recrudescence de la toxine,soit sous l’influence d’accidents ou d’émotions, les cas de rechute et d’exacerbation des symptômes sont assez fréquents dans le tétanos. ”

“ Le diagnostic de tétanos se confirme d’heure en heure. Le trismus augmente, la nuque se renverse, la généralisation s’opère. Le corps est contracturé en opisthotonos, rigide comme une barre. L’alimentation par la bouche devient presque impossible ; on prescrit le régime lacté et des lavements alimentaires.
La température n’a jamais dépassé 3g°.
Le traitement a consisté dans l’application de pansements antiseptiques sur les plaies des mains; en injections de morphine, d’abord une par jour de o gr. o 1, puis la dose est portée jusqu’à o gr. ”

“ En médecine vétérinaire, les agents médicamenteux qui ont été mis en usage contre le tétanos et qui ont eu, d’après les auteurs,leurs séries de succès, sont encore plus nombreux qu’en médecine humaine. On peut ranger les médicaments usités contre cette affection dans deux grandes catégories: les uns,
luttant contre le symptôme spasme, ont surtout pour effet de diminuer l’hyperexcitabilité • du système nerveux : ce sont des agents symptomatiques ”

“ Au reste, les centres nerveux ne peuvent être un foyer de production spécial ni un dépôt d’antitoxine, car divers organes (muscles, foie, rate, reins) et diverses humeurs (sang, exsudât péritonéal) ont un pouvoir neutralisant parfois supérieur à celui des cellules nerveuses du cerveau et de la moelle (Mets-chnikoff) .
Il n’y a donc pas d’avantages réels à employer les injections de matière cérébrale dans le traitement du tétanos.
Indications de la sérothérapie à titre curatij.-—^Le sérum des animaux immunisés neutralise la toxine tétanique dans des proportions beaucoup plus grandes. ”

“ La supériorité de la voix veineuse dans l’emploi
du sérum antidiphtérique est donc confirmée par les résultats acquis avec le sérum du charbon symptomatique.
Nous verrons plus loin que Nocard est arrivé à des conclusions analogues avec le sérum antitétanique employé préventivement chez le cheval.
En médecine humaine, les succès obtenus à l’aide des injections intraveineuses antitoxiques dans le tétanos déclaré, sont encourageants et semblent autoriser le choix de cette méthode dans les cas graves. Loeper et Oppenheim (i) rassemblent onze exemples de tétaniques traités par ce procédé ”

“ Une gêne dans les mouvements des mâchoires se manifeste trois semaines après. Les contractures^ modérées et locales, restent ainsi stationnaires pendant douze jours. Une aggravation survient alors : la face devient grimaçante ; la nuque raide, la déglutition pénible, le tronc et les membres inférieurs sont légèrement contractés. Des bains tièdes et des lavements de chloral n’empêchent pas les symptômes de s’accentuer.
Le sérum antitétanique est joint à la médication chloralée, pendant deux jours, sans amener d’amélioration. Des spasmes se produisent. La température monte à 38°5. ”

“ Aussitôt les premiers signes d’infection tétanique reconnus, il importe de rechercher quelle a pu être la porte d’entrée des agents pathogènes. Dès que la plaie suspecte est découverte, Y antisepsie la plus minutieuse doit lui être appliquée.
On se servira, pour faire des lavages détersifs,, de la solution acide de sublimé corrosif à r/iooo; on débridera les fistules, on enlèvera les corps étrangers, on excisera les lambeaux formant des culs-de-sac ou destinés à se mortifier.
L’emploi discret du caustique à l’azotate d’argent achèvera de détruire les germes tétaniques et ses associés. ”

“ Certains malades ont présenté des troubles psychiques, de l’excitation cérébrale, du délire et, à l’autopsie, on a retrouvé des lésions mécaniques, des zones de ramollissement imputables à la pénétration de 1 aiguille et du liquide, toutes lésions, qui, en cas de survie, auraient pu laisser des troubles durables. ”

“ C’est ainsi que Mathieu établit que, sur un ensemble de 497 cas aigus, la mortalité fut de 98 o/0; dans le tétanos chronique, elle ne serait que de 5o %.
Behring arrive à un chiffre de mortalité générale de 80 à 90 °/o.
Sormani, d’après les documents puisés dans les hôpitaux italiens, ne compte que 44 morts sur 100 cas.
Roux et Vaillard estiment que, dans Tétât actuel de la chirurgie, la proportion de 5o morts sur 100 malades se rapproche le plus de la vérité, en englobant les formes aiguës et chroniques. ”

“ Appelé à le visiter le 20 mars 1901, M. le docteur Tussau constate des signes évidents de tétanos : trismus, contracture de la nuque, des reins et des extenseurs des membres inférieurs. Le malade a des crises spasmodiques, peu nombreuses, mais violentes, s’accompagnant parfois de perte de connaissance.
On constate que l’infection a dù se faire par une plaie de la paume de la main droite, qui n’a été l’objet d’aucun soin. T. : 39° ; respiration : 24 ; pouls : 82.
Traitement.— Pansements antiseptiques iodoformés sur la plaie. Bromure de potassium jusqu’à 14 gr. par jour. ”

“ Les contractures diminuent ou cessent même momentanément après l’administration. Le trismus, la dysphagie peuvent avoir ainsi de courtes rémissions qui permettent l’alimentation.
Les produits de déchet des combustions intramusculaires, exagérés pendant les contractions spasmodiques,sont moins abondants ; l’organisme du malade a, par conséquent, une puissance réactionnelle plus grande, pour lutter contre la toxine microbienne et contre les poisons qu'il fabrique lui-même. ”

“ André Petit injecta jusqu’à 810 centimètres cubes de sérum ; un médecin américain employa 3.400 centimètres cubes dans un traitement prolongé. On n’a signalé consécutivement que des éruptions passagères, et quelques arthro-pathies. Aussi, devant cette innocuité relative, et devant ce fait certain que le sérum est antitoxique zn vitro (Roux et Vaillard) , nombre de médecins continuent dans la suite à faire usage du sérum des animaux immunisés, dans les cas de tétanos déclaré. ”