René Goetz

“ II est bien étrange de voir une maladie comme le tétanos céphalique à début oculaire présenter à la fois des symptômes de paralysie et de contraclure. Le fait est d’autant plus paradoxal que le tétanos est une maladie essentiellement convulsivante. Comment peut-on expliquer ces différents types de paralysie, soit des muscles de la face, soit des muscles de l’oeil? Si nous pouvons résoudre la diffîculté pour ce qui a traitàla paralysie du nerf facial, comme cette dernière est dumêmetype que celle des muscles oculaires, nous n’aurons qu’à conclure de l’une à l’autre. ”

“ D’autre part, le tétanos de cause orbito-oculaire est d’autant plus grave qu’il éclate plus tôt après le trau-matisme, qu’ilest accompagné deparalysie faciale, que la plaie est profonde avec lésions des tissus vasculaires de l’orbite, qu’elle est souillée elle-même de terre et qu’elle présente rapidement des infections associées. ”

“ Le ptosis est presque com-plet, malgré l'élévation du sourcil, plus accusée qu’à droite ; l’orbiculaire n’oppose aucune résistance ; la paupière se laisse mobiliser comme une paupière de cadavre. La pupille est assez étroite, elle mesure 3 millimètres environ, dans une demi-obscurité ; elle est régulière, ne réagit ni à la lumière, ni à l’accommodation. Le malade dit avoir un peu de larmoiement. Du côté gauche, les traits sont accentués, la commissure labiale est relevée, élargie ”

“ Le malade est couché sur le côté gauche, la tête très nettement renversée en arrière. II est relativement facile de vaincre cette raideur et de ramener la tête en avant dans la rectitude, mais on ne peut la fléchir sur le sternum. Les muscles de la nuque et notamment le trapèze sont durs et semblent des cordes tendues. II n’a rien pu avaler. La bouche s’ouvre toujours dans la meme étendue, mais les crises, de quelques secondes de durée, pendant lesquelles il serre fortement les mâchoires, semblent un peu plus fréquentes. Peut-être sont-elles pro-voquées par les explorations des masséters. ”

“ II en est du reste de même lorsque l’inoculation a lieu sur un autre point du corps. II faut d’autres agents extérieurs pour engendrer le tétanos au moyen d’une culture privée de toxines. Un corps étranger quelconque, par exemple un bout de bois ou le bacillus subtilis, déterminent la virulence du bacille de NICOLAÏER. Si on injecte dans la
chambre antérieure d’un animâl une assez grande quantité de bacille de NICOLAÏER, il se produit une légère inflammation qui se différencie à peine de l’in-flammation provoquée par les saprophytes les plus inoffensifs, tels que les bacilles cyanogènes. ”

“ L’oeil est dans une situation encore plus privilégiée. Protégé, non seulement par l’arcade orbitaire, mais aussi par les paupières qui se ferment instinctivement lors d’une chute ou d’un traumatisme prevu, il semble devoir échapper presque toujours à l’infection téta-nique.
II en est absolument de même de la conjonctive.
La plaie originelle est le plus souvent insignifiante, superficielle, d’aspect contus. Elle suppure toujours, mais ses tendances réparatrices sont très marquées, et, le plus souvent, le tétanos éclate alors que la zone trau-matisée est en pleine voie de cicatrisation. ”

“ Deux jours plus tard, le trismus est caractéristique ; une injection de sérum antitétanique est faite aussitôt et le malade est isolé au quartier des maladies contagieuses, dans le Service du professeur Vandervelde.
La raideur des muscles masticateurs augmente et s’étend aux muscles du cou ; le malade ne parvient plus à ouvrir la bouche, et la déglutition devient presque impossible; il n’existe pas cependant de spasme glottique ou d’opisto-thonos. Le pouls est à 90, régulier, légèrement bondissant ”

“ Le malade ne peut prendre qu’avec peine une nourriture liquide.
La blessure a bon aspect, rintelligence est intacte.
Le g-lobe oculaire gauche est immobile, la réaction pupil-laire est normale.
19 mars. — Violente céphalalgie. Opistothonos.
10 avril. — La blessure de la paupière supérieure est guérie. La paupière est immobile. La raideur de la nuque et la paralysie faciale ont disparu. Le globe oculaire peut exécuter quelques mouvements vers le côté interne. Le trismus persiste. Le malade sort de la clinique. ”

“ II serait désirable que de nombreuses observations détaillées et prises avec soin permissent de mettre au point l’étude clinique que nous allons faire à l’aide de toutes les observations que nous avons pu recueillir.
Le Dictionnaire encyclopédique des Sciences médi-cales relate que, dans le tétanos, HIPPOCRATE parle de larmoiement et de strabisme : « Ges phénomènes sont « rares. Les orbiculaires des paupières peuvent être « envahis assez tôt ; les muscles de globe oculaire se « prennent les derniers. » ”

“ Un jeune homme de dix-sept ans avait reçu, sept jours auparavant, des grains de plomb dans l’orbite lorsque se produisirent les premiers symptômes du tétanos : d’abord paralysie faciale à gauche, puis trismus, contracture et raideur de la nuque. Ptosis de la paupière droite. De suite la piaie est élargie, quarante grains de plomb sont extraits de l’orbite soigneusement curettée. En outre, 6 centimètres cubes de sérum antitétanique sont injectés au fond de là plaie, 10 centimètres cubes sont injectés sous la dure-mère et 16 cc. ”

“ Dans son Mémoire sur le tétanos, le citoyen LAURENT, en l’an V de la République, décrivait ainsi la physio-nomie du tétanique :
« Le malade se borne à avoir un air rêveur et « inquiet, ses yeux sont sans vivacité, la pupille en est « considérablement dilatée, les paupières sont presqu’à « demi-fermées, mais ce n’est pas le sommeil qui les « ferme, c’est l’inquiétude. » ”

“ On peut schématiser de façon assez simple l’étude clinique de ce tétanos. Le malade se présente au médecin, se plaignant de ne pouvoir ouvrir la bouche et d’éprouver les plus grandes difficultés à avaler les aliments ; donc trismus et dysphagie, signes dont l’interprétation est souvent délicate.
A l'inspection, on constate une paralysie faciale plus ou moins accentuée, paralysie siégeant d’ordinaire du côté de la blessure. Cette paralysie estparfois difficile à dépister quand il y a hémicontracture des musles de la face du côté opposé. ”

“ L’oeil est à demi ouvert, le côté gauche de la face est uni, sans pli, sans rides, et le contraste entre les deux côtés s’accentue encore quand le malade parle, le côté gauche restant absolument immobile pendant le mouve-ment de la lèvre, de la face et de l’aile du nez à droite. ”

“ Le trismus est complet et dû à une contracture bilaté-rale, tandis que l’hémispasme facial semble localisé au côté droit. Du côté gauche, c’est-à-dire du côté de l’oeil lésé, il nous est difficile de voir s’il y a paralysie faciale, car roedème des paupières, étendu à la joue, masque les signes de paralysie. ”

“ Puis, après avoir montré que la toxine tétanique diffusait rapidement, grâce aux nombreux plexus ner-veux de la cornée, nous avons résumé les différentes théories expliquant la coexistence des symptômes de paralysie et de contracture.
Enfin, en raison du pronostic sombre des cas de tétanos à porte d'entrée oculaire, nous avons déve-loppé le traitement, en insistant sur l’intérêt présenté par la sérothérapie précoce. ”

“ Hémorràgiê abondante, pansement par un médecin, nuit agitée. Le lendemain, une partie de la glande lacrymale, herniée dans la plaie, est excisée. Paupière entièrement fermée, fort oedème et rougeur. Dès ce jour, il s’établit ime forte suppuration qui, à deux reprises, amena au dehors des parcelles de terre et même de petites pierres.
Vu le danger de ce genre de blessures, on injecte à la fesse 10 centimètres cubes de sérum antitétanique. L’in-jection est pratiquée deux jours et demi après l’accident et ne provoque aucune réaction. ”

“ Les paupières de roeil droit sont fortement tuméfiées. Le globe oculaire est projeté en bas et en avant.
L’oeil est lavé au sublimé et on applique un pansement humide.
ier mars. — Anesthésie à l’éther. On enlève les sutures placées sur la paupière supérieure où se trouve une bles-sure parallèle au bord palpébral. II s’écoule un pus fétide. On extrait deux échardes de bois de 2 centimètres à 2 cen-timètres et demi de longueur sur 1 demi-centimètre de largeur. Draînage. Pansement.
8 mars. — Enucléation du globe oculaire. Le soir, trismus accentué. Pas de fièvre. Etat subjectif bon. ”

“ On ue peut rechercher dans la bouche la paralysie faciale. Le malade ne peut rien avaler, pas même sa salive. Get état de choses se complique de spasmes dans les muscles contracturés, avec menace d’as-phÿxie. Tout contact avec la blessure, toute tentative de déglutition réveillent ces spasmes. ”

“ Le soir, le malade se plaint de ne pas pouvoir écarter les mâchoires convenablement.
La paralysie faciale est plus marquée, la langue est moins mobile, moins facilement sortie de la bouche. Le ptosis est plus net. Les mouvements du maxillaire supérieur sont moins amples, moins conservés.
Le pouls est à 80, avec, peut-être, quelques irrégularités, a4 respirations ; le malade accuse une sorte de contraction cervicale qui semble distincte de la dyspnée. ”

“ Le trismus est à peu près absolu. La paralysie faciale droite est plus accentuée; le sourcil est abaisséj. les rides frontales sont effacées de ce côté.
Le malade n’accuse pas de douleurs spontanées, mais tout attouchement de la face et même tout courant d air pro-voque des spasmes intenses de la face; en même temps, la respiration devient pénible et sifflante et le malade semble souffrir. ”

“ ULBRICH, Infection tétanique de roeil (Sociêté d'Ophtalmologie d'Heidelberg, 32e session, 25 août 1905, p. 256) .
VAILLARD et VINCENT, Annales de l'Institut Pasteur, janvier 1891.
VAILLARD, Société de Biologie, mai 1891.
VELICH, Contribution à Tétude expérimentale du tétanos de la tête (Mémoires de l'Académie tchègue des Sciences, 1893, n° 14) .
VILLAR, Paralysie faciale et tétanos (Gazette des Hôpitaux de Paris, 1888, n° 147, p. 1357) .
VINSONNEAU, le Tétanos consécutif aux traumatismes orbito-oculaires (Archives d1 Ophtalmologie, juin 1913, p. 418) . ”

“ La présence du corps étranger dans la plaie assom-brit toujours le pronostic; il entretient la suppuration et, partant, favorise le développement du bacille de NICOLAÏER.
Une fois le traumatisme produit, il importe d’agir vite ; plus l’injection préventive de sérum antitétanique auraété tardive, plus le tétanos sera grave.
HALTENHOFF prétend, en outre, que le tétanos à début oculaire est plus grave selon la toxine tétanique; BRIEGER a extrait, en effet, des cultures du bacille téta-nique plusieurs espèces de toxine, dont une faiblement convulsivante, mais fortement paralysante. ”

“ II existe une plaie de 4 centimètres d’étendue au niveau de la partie interne de la région sourcilière gauche..
Vives dotüeurs à la région naso-frontale. Paralysie faciale du côté correspondant à la blessure, accompagnée d’une contracture du masséter du même côté.
Le malade ne donne que des renseignements vagues sur la date du début de ces accidents.
La plaie est nettoyée et recouverte d’un pansement anti-septique. Elle se cicatrise rapidement.
ier février. — La tête du malade est inclinée du côté blessé. Raideur à la nuque. Difficulté de plier le membre inférieur gauche. ”

“ Tétanos le septième jour — Mort le neuvième jour.
M. G..., dix-huit ans, sans antécédents personnels intéressants, nous est adressé le mercredi matin par le Dr Morisseau, de Ghâteau-Gontier. Ge malade avait été vu le samedi précedent par le Dr Bernard, de la même ville, qui avait constaté une plaie de la conjonctive peu grave, une simple érafture déterminée par un outil faisant levier, pour détacher une pièce de bois.
II n’y avait alors aucun corps étranger au niveau de la plaie. La vision était bonne. Le soir, seulement, le blessé s’aperçut qu’il n’y voyait plus de cet oeil. ”

“ Le bacilie de NICOLAÏER ayant pénétré soitdansroeil, soit dans ses annexes, ne s’y développe que s’il est associé à d’autres microbes. Le bacillus subtilis suffit dans bien des eas à favoriser son développement. La plupart du temps, ces microbes favorisants sont déposés dans les plaies en même temps que le bacille du tétanos. G’est ce que l’on observe d’une façon typique dansle cas de M. le professeur ROLLET (obs. I) où le malade, à la suite d’un coup de fouet sur l’oeil et plus exactement la cornée, eut un ulcère infectieux de la cornée, puis une panophtalmie. ”

“ La contracture et la paralysie sont deux phases de même ordre, répondant à deux états différents de la cellule nerveuse ; dans un des cas, il y a simple cxcitation de cette dernière | dans l’autre, il y a annihilation complèle ; ces deux modes de réaction du neurone sont liés à la quantité plus ou moins grande ou à Factivité plus ou moins prononcée de la toxine.
On peut admettre que la toxine, arrivant au noyau du facial, la frappe de paralysie ; elle agit de. même vis-à-vis de certains noyaux moteurs du globeoculaire, qui sont contigus au précédent ”

“ Les autopsies ont toujours démontré rintégrité con-stitutionnelle du nerf. Si les centres cérébraux étaient le siège de l’infection, on observerait des symptômes de grande diffusion, des Iroubles intellectuels, des paralysies des membres, de la langue, etc., et surtout la paralysie faciale aurait les caractères d’une para-lysie centrale ; seul le facial supérieur ou l’inférieur serait intéressé, ce qui n’est pas le cas. BERNHARDT a, le premier, émis Fidée d’une lésion nucléaire. ”

“ Le front est lisse, le malade ne peut le plisser, les sourcils sont immobiles.
les paupières se ferment mal et laissent entrevoir un oeil larmoyant. Les joues, flasques et inertes, se soulè-vent à la façon d’un voile quand le malade fait efFort pour parler et pour souffler. Les sillons naso-labial et naso-jugal ont disparu, la narine est aplatie. Enfin, la bouche ne peut s’ouvrir du côté de la lésion et est fortement attirée du côté opposé.
Le diagnostic de paralysie faciale avee ces symp-tômes semble élémentaire. ”