Emile Dutertre

“ Sans même tenir compte de l'âme humaine, il n'est pas bon de prolonger de beaucoup la durée pour la guérison.
En conséquence, l'on devra donc tailler ses lambeaux et se contenter de les soutenir par quelques points de suture et de les maintenir par des bandes de sparadrap, pour éviter plus tard un affrontement défectueux. On fera ensuite un pansement minutieux, en ayant bien soin de laisser un écoulement facile aux sécrétions de la plaie opératoire.
Les grandes incisions dans l'étendue de la gangrène gazeuse ont comme résultat la disparition de l'emphysème sous-cutané. ”

“ Tout le traitement doit donc avoir pour but d'annuler cette contracture des muscles respiratoires.
Chez les animaux, le curare entraîne la paralysie de ces muscles; mais on ne peut employer le curare chez l'homme dans ce but. Le sulfate de magnésie est d'un dosage incertain et d'une action transitoire, comme Jehn l'a observé à sa clinique; de plus c'est un remède qui peut entraîner la mort. ”

“ En résumé, von Parker et Mielke ont affirmé que le sulfate de magnésie en injection sous-cutanée était un remède énergique, diminuant l'hyperirritabilité tétanique, la violence et la fréquence des crampes. Le sulfate de magnésie est donc surtout appelé à lutter contre les spasmes de la déglutition et de la respiration, spasmes qui mettent la vie en danger. Il écarte le danger de l'affaiblissement et de l'asphyxie, il diminue le nombre et l'intensité des crampes. ”

“ Seefish prétend que, d'après son expérience personnelle, l'élévation de la température n'est pas en rapport avec la gravité de l'infection, ni avec l'étendue de la gangrène. Les frissons violents ne sont pas rares. Le pouls est à peine frappé, la langue est sèche et couverte d'un enduit épais. Souvent, ces symptômes s'accompagnent d'une diarrhée profuse. L'ictère, qui survient rapidement, enlève tout espoir de guérison. L'intelligence, dans les cas très graves, est un peu troublée, mais, la plupart du temps, le malade n'a qu'une vague idée de la gravité de son état. ”

“ Dans des expériences sur des lapins ou des chats on enregistre la pression sanguine et la respiration pendant que l'on injecte à ces animaux une solution de sulfate de magnésie d'une façon continue et avec une vitesse calculée. L'enregistrement de la respiration sert à juger l'état de curarisation. On pousse l'injection de magnésie jusqu'à ce que la respiration s'affaiblisse tout en restant encore suffisante. Il résulte de cette observation que la magnésie diminue la pression sanguine, sans ralentir la fréquence des battements du cœur. ”

“ Dans tous ces endroits on constata des foyers de gangrène gazeuse, de sorte que, le jour qui précéda la mort, toutes ces parties de la peau présentaient la crépitation caractéristique de la gangrène gazeuse. La tête elle-même était enflée d'une façon uniforme par suite de la présence de vésicules gazeuses sous la peau. Dans ce cas, les bacilles gazogènes avaient envahi et ensemencé toute la circulation sanguine. L'ictère, dans ces formes profondes et malignes de gangrène gazeuse, est un signe du plus mauvais augure. Payr, d'après sa propre expérience, considère ces cas comme désespérés. ”

“ Rothfuchs avoue que l'on s'effraye partout du chiffre élevé de la mortalité malgré l'emploi de l'antitoxine, du sulfate de magnésie, de l'acide phénique et même du liquide ascitique des malades cardiaques. Selon lui, l'existence de tant de traitements prouve que contre cette terrible maladie nous avons bien peu de ressources. Si quelques auteurs croient à l'action favorable de l'antitoxine contre le tétanos, beaucoup de médecins croient, au contraire, à la non-valeur de ce traitement. ”

“ Fraenkel, ayant le premier découvert que le bacille de la gangrène gazeuse est un anaérobie, devait naturellement conseiller l'emploi de l'eau oxygénée pour le traitement de cette affection. Mais il est obligé de reconnaître que, malgré ses recherches expérimentales, il n'y a encore aucune thérapeutique spécifique, antibacillaire. Le traitement interne de la gangrène gazeuse doit se borner à tâcher de soutenir les forces du malades. Il reconnaît que chez
les animaux le permanganate de potasse réussit bien pour les pansements. ”

“ Le point essentiel de ces recherches avait été de reconnaître que seule la concentration dans l'organisme d'une quantité optima de magnésium pouvait produire un effet durable. Car l'élimination rapide du sulfate de magnésie par l'urine empêchait la paralysie qu'on cherchait à obtenir. La quantité absolue de magnésie injectée dans les veines n'a aucune importance; ce qui seul importe, c'est le degré de concentration que l'on peut obtenir dans le corps. ”

“ Fraenkel reconnaissent aussi la rareté de la gangrène gazeuse en temps de paix et sa fréquence dans la guerre de nos jours, surtout dans les blessures par éclats d'obus. Cette complication, dit Payr, non seulement menace la partie atteinte mais encore met la vie en grand danger. ”

“ Cependant le muscle lui-même reste normal, car si on l'excite directement, il se contracte avec la même énergie que chez les animaux qui n'ont pas reçu d'injection de magnésie.
Ce « blocage » des extrémités nerveuses motrices dans la paralysie magnésienne des animaux à sang chaud était inconnu jusqu'alors. L'on comprend que l'on puisse confondre cette paralysie avec une narcose si l'on n'analyse pas les phénomènes. L'animal ne réagit plus à l'excitation que l'on tente parce qu'aucune impulsion n'arrive aux organes moteurs et non parce qu'aucune impulsion ne se crée. ”

“ Si l'on méconnaît la forme maligne profonde, si l'on ne pratique pas des incisions très profondes, si on ne libère pas les espaces intermusculaires ni les cavités lymphatiques autour des faisceaux musculaires, ou bien si on recule devant une opération radicale, on marche rapidement vers une issue fatale. Il ne faut pas non plus se laisser séduire par des symptômes en apparence graves de la gangrène gazeuse sous-cutanée, superficielle, et se laisser alors entraîner à une intervention mutilante ”

“ C'est pourtant par ce moyen que l'on peut, avec raison, attaquer le bacille tétanique. L'industrie de la chimie pharmaceutique a inventé beaucoup de préparations qui peuvent mettre de l'oxygène en liberté sur la surface d'une plaie, sans enflammer cette plaie, par exemple, l'eau oxygénée (Merk) , l'ortizon (Bayer) , le perhydrol de magnésium.
- Toutes les blessures qui viennent d'être souillées par de la terre, par des lambeaux de vêtement sale, ou par toute autre substance, sont suspectes au point de vue
du tétanos. ”

“ Cette mauvaise coloration de la peau, particulière aux cas graves d'infection par le gasbazillus, a été signalée la première fois par Lenhartz.
Pour Fraenkel, la peau qui recouvre les tissus atteints de gangrène gazeuse peut rester normale. Mais, parfois, elle prend un aspect livide. Cela tient à ce que les tissus sous-cutané et musculaire se gonflent par suite du développement rapide des gaz; la tension sous-jacente atteint la peau à son tour. Dans d'autres cas, la peau présente une mauvaise coloration rougeâtre, provenant de l'infiltration hémorragique des parties molles atteintes. ”

“ Heddaüs pense que l'amputation des membres et l'extirpation des foyers tétaniques ne garantit nullement une guérison. Il faut neutraliser la toxine et la rendre inoffensive par l'introduction d'un antidote comme l'antitoxine et peut-être aussi le sulfate de magnésie et l'acide phénique. 1 Le professeur Muller ne conseille l'ampution que si
la plaie est située dans un endroit facile à atteindre, et si de cette plaie par projectile fortement infectée, on voit partir un tétanos local, violent et précoce. ”

“ Lorsqu'il s'agit de blessures étendues, anfractueuses, fortement souillées, blessures des muscles s'accompagnant d'empâtement et de mauvaise odeur, Payr a suivi le conseil de Friedrich; il a excisé les blessures fraîches six ou huit heures après le traumatisme et même plus tard ; il a pu ainsi prévenir l'apparition de la gangrène gazeuse. Il n'y a aucun danger en faisant de nouvelles surfaces de plaie, de créer de nouvelles portes d'entrée pour les microbes.
Forme maligne. — Le traitement de la forme maligne est entièrement différent de celui de la forme bénigne. ”

“ Chez l'homme, cette manière d'introduire le sulfate de magnésie est difficile et il faudrait une journée entière pour injecter une seule dose. Il faut admettre que cette injection détermine une paralysie des troncs nerveux intrarachidiens. Cette manière d'employer le sulfate de magnésie produit évidemment une action plus durable, mais elle a l'inconvénient de ne pas faire connaître le dosage de l'injection. Pendant cette injection, il est, de plus, difficile d'examiner et de surveiller la respiration. ”

“ Au bout de quatre à cinq jours, après le premier pansement, la peau retourne à son état normal.
Les blessures qui, au début, étaient béantes se couvrent rapidement de bonnes granulations. Elles ne tardent pas à guérir sans grande sécrétion et sans nécessiter une suture après coup. Il existe une différence caractéristique entre la gangrène gazeuse que l'on observe en temps de
guerre, gangrène offrant peu de suppuration avec la production de gaz et celle que l'on rencontre en temps de paix, cette dernière présentant toujours une suppuration claire, incolore et abondante. ”

“ Il y a nécessité d'instituer pour le tétanos un traitement précoce.
Peut-on rechercher directement la présence des bacilles tétaniques dans une plaie? L'examen bactériologique des sécrétions d'une blessure donne des résultats trop incertains. Aussi Fahr, à la Société médicale,de Hambourg, préconise-t-il les expériences sur les animaux comme étant bien supérieures à l'examen morphologique ou à la culture, pour cette recherche, du bacille tétanique sur la plaie.
Jacobsthal est de cet avis également. Pour lui, les recherches sur les animaux constituent un procédé de choix. ”

“ A ces deux formes de Payr correspondent à peu près : 1° le gasphlegmone et la gasgangran de Schlœssman; 2° l'infection locale et l'infection générale de Bingold.
1° Forme bénigne de Payr, gasphlegmone de Schlœssmann, infection locale de Bingold. — Payr appelle la forme bénigne « épifasciale » ou sus-aponévrotique. Dans cette forme, la gangrène gazeuse se développe exclusivement dans le tissu cellulaire sous-cutané. On la reconnaît à la crépitation et à la coloration particulière de la peau, coloration d'abord jaune orangé, devenant
bientôt rouge cuivre. ”

“ Kreuter a vu deux fois le trismus être précédé de véritables crampes isolées du masséter, crampes ayant occasionné des morsures de la langue, et cela même dans le cas de plaies des membres. Une seule fois, il a observé un cas de tétanos limité à la tête avec paralysie faciale; ce cas, malgré tous ses soins, s'est terminé par la mort.
Kreuter constate que chez l'homme le tableau symptomatique est toujours identique : d'abord quelques prodromes apparaissent dont on méconnaît parfois l'importance. ”

“ Dans cette affection, on peut parfois constater l'existence de toutes petites vésicules gazeuses, mais ces petites vésicules diffèrent entièrement des grosses vésicules qui caractérisent la gangrène gazeuse. Les cultures chez les animaux permettent de différencier ces deux processus et de séparer ces deux maladies. Pour la gangrène gazeuse, c'est le cochon d'Inde qui réagit; pour l'œdème malin, c'est le lapin, ce dernier animal étant, au contraire, réfractaire à la gangrène gazeuse. ”

“ Il faut, d'ailleurs, savoir que le sulfate de magnésie n'a aucune action curative sur l'infection tétanique. Il peut seulement amener une interruption dans les crampes, action que l'on peut obtenir par des moyens simples et moins radicaux. Dans presque toutes les recherches sur les animaux, on a vu les animaux en expérience mourir soit par suite des contractions et des crampes, soit du fait de l'empoisonnement par la magnésie. ”

“ Faut-il maintenant se résoudre à l'amputation? Wullstein a conseillé, avec raison, de ne sacrifier que l'indispensable et d'amputer dans la région de l'œdème. Seefish, qui a toujours agi ainsi, est naturellement de l'avis de Wullstein. Au début, il faut amputer dans la région de l'œdème, cela n'a aucune influence pour le résultat.
Lorsque la gangrène gagne largement les parties supérieures, lorsqu'elle envahit toute la cuisse, lorsqu'elle s'étend même jusqu'au-dessus du bassin, il suffit de faire une grande incision et de la remplir de mousseline ichtyolée. ”

“ Les muscles qui se trouvent atteints de crampes sont paralysés avant les autres muscles, mais cette paralysie n'est pas totale. Elle s'arrête à leur activité normale, c'est-à-dire que sous l'influence du sulfate de magnésie la crampe disparaît et le muscle fonctionne comme à l'état normal. Il n'est, par suite, pas nécessaire de paralyser tous les muscles jusque et excepté les muscles de la respiration. On peut, par l'injection de la magnésie, faire en quelque sorte (wegblasen) envoler seulement les crampes. ”

“ Plus la gangrène gazeuse se rapproche du tronc, plus elle progresse rapidement, plus elle est grave. Elle est surtout maligne quand elle envahit les muscles profonds de la cuisse et de la fesse.
Fraenkel est. un peu plus optimiste. Pour lui, le pronostic, toujours sérieux, n'est pas absolument fatal. Dans un quart à peu près de tous les cas réunis, on peut, par les
incisions étendues, par l'injection d'oxygène dans les tissus, par le tamponnement des blessures avec des tampons imbibés d'eau oxygénée, arriver à sauver les membres atteints. ”

“ Kreuter reconnaît que cette incubation est extraordinairement variable. Dans certains cas, le tétanos survient quelques heures seulement après la blessure; les symptômes apparaissent alors d'une façon pour ainsi dire tumultueuse, la mort est rapide, car il ne faut pas oublier l'axiome : Plus l'intervalle entre la blessure et l'apparition du tétanos est court, plus le cas sera grave et plus la guérison sera douteuse. Par contre, on peut dire que, dans tous les cas qui ont une incubation de huit à dix jours, le pronostic est favorable. Plus l'incubation est longue plus la forme est légère. ”

“ L'on ne sait pas encore si le froid agit en arrêtant l'action de la toxine, c'est-à-dire en empêchant les réactions chimiques entre la toxine et le système nerveux central, ou bien s'il agit sur le bacille tétanique lui-même en l'empêchant de produire un élément toxique. ”

“ Cependant, ces recherches échouent quelquefois in anima vili, et cet échec doit être attribué à la pullulation d'anaérobies résultant d'infection mixte.
Fraenkel reconnaît lui-même que la preuve morphologique de la présence du bacille tétanique dans une plaie est très difficile à obtenir; d'un autre côté, la preuve par la culture demande du temps. Si la proposition de Rumpell donnait un résultat pratique, ce serait un fait très heureux, car l'on pourrait alors instituer avec certitude la thérapeutique prophylactique et cette thérapeutique pourrait agir avant l'apparition des crampes. ”

“ Le professeur Muller, dans deux cas de tétanos grave avec danger imminent d'asphyxie par suite de crampes des muscles respiratoires, a pratiqué la trachéotomie. Cette opération a donné des résultats intéressants.
La mort parfois soudaine du tétanique ressemble beaucoup à la mort par asphyxie dans les cas de contracture des muscles de la glotte. Pour Muller, ce ne sont pas les crampes de diaphragme et des autres muscles du thorax qui rendent la respiration très difficile dans les cas de tétanos. Ce sont plutôt le trismus et la contracture des muscles de la langue, du pharynx et du larynx. ”

“ Moritz, à Cologne, affirme que la morphine associée à la skopolamine a une bonne action palliative.
Klaussner, dans un cas, a donné aussi de la morphine associée à la skopolamine; ordinairement il emploie la morphine et le chloral, ce dernier est donné jusqu'à six fois par jour.
Dreyfus et Unger, outre le traitement énergique par de hautes doses de sérum, disent qu'il faut avoir recours à des moyens narcotiques puissants pour combattre autant que possible l'action des toxines « ancrées » qui
sont la cause des contractures et des crampes. ”

“ Il résulte de ces recherches de thérapeutique expérimentale, que l'injection sous-cutanée, en une seule fois, de grandes doses de sulfate de magnésie pour le traitement du tétanos, constitue un procédé assez insuffisant et de peu de valeur. Ce procédé est bon surtout dans les cas graves de tétanos traumatique qui durent peu. Dans les cas plus légers ayant tendance à devenir chroniques, il ne constitue tout au plus qu'une indication de traitement symptomatique. ”

“ Il faudrait rechercher un procédé d'immunisation actif et sans danger qui serait mis à la disposition de tout homme partant en campagne ; car étant donné les masses d'hommes que l'on met en mouvement l'injection de sérum prophylactique à chaque soldat est impossible.
Dreyfus et Unger, ayant soigné deux tétaniques par des petites doses de sérum et les ayant vus succomber, eurent recours pour d'autres tétaniques à un traitement plus énergique, à des doses plus massives. Sur trentedeux cas de tétanos qu'ils ont soignés ainsi, ils n'ont eu que dix décès. ”

“ Ces conclusions étaient en faveur de l'action narcotique de la magnésie, car comment comprendre qu'une substance sans action sur le système nerveux central, seulement agissant par une simple paralysie des extrémités nerveuses, puisse renforcer l'action d'un narcotique? La magnésie produit chez l'homme une perte complète de connaissance (Bewustlosigkeit) en employant seulement un dixième de la dose nécessaire pour produire la narcose. Meltzer eu concluait avec raison que cette perte de connaissance ne serait pas seulement due à la faible quantité d'éther inhalée. ”

“ Dès que l'on reconnaît cette difficulté de déglutition, il faut porter un pronostic très sérieux, observer sans interruption le blessé et instituer un traitement énergique par le sérum, le deuxième symptôme qui se montre est le trismus coïncidant avec les contractures et bientôt avec les crampes générales.
Goldschreider a remarqué que le tétanos débute souvent par les muscles situés au-dessous de la porte d'entrée de l'infection, c'est-à-dire de la blessure. ”

“ Puis, les cas graves, cas dans lesquels la violence avec laquelle se généralise le tétanos, l'envahissement des muscles des fonctions organiques vitales (respiration, déglutition) et la présence de crampes graves et fréquentes menacent l'existence du blessé en l'empêchant de s'alimenter, de tousser et en produisant une dyspnée intense. Dans ces cas encore, l'emploi du sulfate de magnésie constitue une réelle amélioration de la thérapeutique du tétanos (diese Methode eine wesentliche Bereicherung der Tetanusthe-
rapie bedeutet) . ”

“ Étant donné souvent le grand nombre de toxines au point d'infection (comme le prouve la toxicité du filtrat de Berkefeld) , on recommande de procéder d'abord au nettoyage chirurgical de la plaie.
D'après Jacobsthal et Tamm, quand on ne désire pas faire d'amputation ou quand cette amputation est impossible (plaie du tronc) , la thérapeutique des rayons ultra-violets est un des meilleurs procédés de guérison.
Jesionek surtout s'est spécialisé dans ce traitement du tétanos; il s'est efforcé de guérir par la lumière les malades atteints de cette complication. ”

“ Sudek débute par le nettoyage et la désinfection de la blessure; il a recours si possible à l'amputation, il soigne la plaie avec l'antitoxine et des insufflations d'oxygène. Puis injections de sérum sous-cutanées, intraveineuses et intralombaires. Le traitement par le sérum
devra être aussi précoce et aussi énergique que possible, car l'antitoxine n'a pas d'action sur les toxines ancrées dans la moelle, elle ne détruit que la toxine non encore transportée hors de la plaie. ”

“ Dans
le premier cas, on trouble inutilement la circulation du sang, dans le second, on peut comme conséquence, déterminer des troubles osmotiques dans le sang et dans les tissus.
- Straub a donné ensuite le résultat des analyses d'urines pour prouver que l'organisme humain était tout à fait à la hauteur pour l'élimination par le rein de ces quantités de sulfate de magnésie. Dans un cas, cependant, l'injection continue de solution magnésienne amena un léger œdeme de la peau. ”

“ Pour ménager les organes de la respiration, menacés par le tétanos lui-même, Dreyfus et Unger, emploient un mélange de chloroforme et d'éther et l'appareil Roth-Draeger.
Usener, de Gottingue, pour l'emploi du sulfate de magnésie, distingue d'abord les cas très graves à incubation courte. Dans ces cas, la méthode de Kocher (injection intrarachidienne) est très active, mais malheureusement très dangereuse (sehr ivirksam aber leider sehr gefahrliche) . Elle peut sauver quelques-uns de ces tétaniques. ”

“ La plaie a-t-elle des bourgeons charnus sains, il donne la préférence à la lumière bleue (blaulicht) . Si la plaie est à peu près guérie, il expose à la lumière la cicatrice et son entourage. Dans tous les cas, il continue ce traitement jusqu'à la disparition complète de tout symptôme tétanique.
Technique. Jesionnek se sert, dans ce traitement, soit des rayons solaires directs, soit, en l'absence de rayons solaires d'une intensité suffisante, du Ilôhensonne de Bach, soit enfin d'une lampe Quarz et mercure récemment modifiée par la fabrique de la Quarzlampengesellschaft de Hanau. ”

“ L'on sait que ce sel peut paralyser le muscle cardiaque, les muscles du squelette, les terminaisons nerveuses, les troncs nerveux et peut-être aussi les cellules ganglionnaires. Mais il reste à savoir quelle est la partie qui est paralysée, lorsque l'on fait à un animal des injections sous-cutanées à doses suffisantes pour déterminer ce que l'on appelle à tort la narcose magnésienne. Les recherches de Straub ont prouvé que la magnésie provoque une paralysie des terminaisons des nerfs moteurs
des muscles du squelette. ”