Emile Dutertre

“ Dans cette affection, on peut parfois constater l'existence de toutes petites vésicules gazeuses, mais ces petites vésicules diffèrent entièrement des grosses vésicules qui caractérisent la gangrène gazeuse. Les cultures chez les animaux permettent de différencier ces deux processus et de séparer ces deux maladies. Pour la gangrène gazeuse, c'est le cochon d'Inde qui réagit; pour l'œdème malin, c'est le lapin, ce dernier animal étant, au contraire, réfractaire à la gangrène gazeuse. ”

“ Sans même tenir compte de l'âme humaine, il n'est pas bon de prolonger de beaucoup la durée pour la guérison.
En conséquence, l'on devra donc tailler ses lambeaux et se contenter de les soutenir par quelques points de suture et de les maintenir par des bandes de sparadrap, pour éviter plus tard un affrontement défectueux. On fera ensuite un pansement minutieux, en ayant bien soin de laisser un écoulement facile aux sécrétions de la plaie opératoire.
Les grandes incisions dans l'étendue de la gangrène gazeuse ont comme résultat la disparition de l'emphysème sous-cutané. ”

“ Dans tous ces endroits on constata des foyers de gangrène gazeuse, de sorte que, le jour qui précéda la mort, toutes ces parties de la peau présentaient la crépitation caractéristique de la gangrène gazeuse. La tête elle-même était enflée d'une façon uniforme par suite de la présence de vésicules gazeuses sous la peau. Dans ce cas, les bacilles gazogènes avaient envahi et ensemencé toute la circulation sanguine. L'ictère, dans ces formes profondes et malignes de gangrène gazeuse, est un signe du plus mauvais augure. Payr, d'après sa propre expérience, considère ces cas comme désespérés. ”

“ Fraenkel, ayant le premier découvert que le bacille de la gangrène gazeuse est un anaérobie, devait naturellement conseiller l'emploi de l'eau oxygénée pour le traitement de cette affection. Mais il est obligé de reconnaître que, malgré ses recherches expérimentales, il n'y a encore aucune thérapeutique spécifique, antibacillaire. Le traitement interne de la gangrène gazeuse doit se borner à tâcher de soutenir les forces du malades. Il reconnaît que chez
les animaux le permanganate de potasse réussit bien pour les pansements. ”

“ Fraenkel reconnaissent aussi la rareté de la gangrène gazeuse en temps de paix et sa fréquence dans la guerre de nos jours, surtout dans les blessures par éclats d'obus. Cette complication, dit Payr, non seulement menace la partie atteinte mais encore met la vie en grand danger. ”

“ Cette mauvaise coloration de la peau, particulière aux cas graves d'infection par le gasbazillus, a été signalée la première fois par Lenhartz.
Pour Fraenkel, la peau qui recouvre les tissus atteints de gangrène gazeuse peut rester normale. Mais, parfois, elle prend un aspect livide. Cela tient à ce que les tissus sous-cutané et musculaire se gonflent par suite du développement rapide des gaz; la tension sous-jacente atteint la peau à son tour. Dans d'autres cas, la peau présente une mauvaise coloration rougeâtre, provenant de l'infiltration hémorragique des parties molles atteintes. ”

“ Lorsqu'il s'agit de blessures étendues, anfractueuses, fortement souillées, blessures des muscles s'accompagnant d'empâtement et de mauvaise odeur, Payr a suivi le conseil de Friedrich; il a excisé les blessures fraîches six ou huit heures après le traumatisme et même plus tard ; il a pu ainsi prévenir l'apparition de la gangrène gazeuse. Il n'y a aucun danger en faisant de nouvelles surfaces de plaie, de créer de nouvelles portes d'entrée pour les microbes.
Forme maligne. — Le traitement de la forme maligne est entièrement différent de celui de la forme bénigne. ”

“ Faut-il maintenant se résoudre à l'amputation? Wullstein a conseillé, avec raison, de ne sacrifier que l'indispensable et d'amputer dans la région de l'œdème. Seefish, qui a toujours agi ainsi, est naturellement de l'avis de Wullstein. Au début, il faut amputer dans la région de l'œdème, cela n'a aucune influence pour le résultat.
Lorsque la gangrène gagne largement les parties supérieures, lorsqu'elle envahit toute la cuisse, lorsqu'elle s'étend même jusqu'au-dessus du bassin, il suffit de faire une grande incision et de la remplir de mousseline ichtyolée. ”

“ Au bout de quatre à cinq jours, après le premier pansement, la peau retourne à son état normal.
Les blessures qui, au début, étaient béantes se couvrent rapidement de bonnes granulations. Elles ne tardent pas à guérir sans grande sécrétion et sans nécessiter une suture après coup. Il existe une différence caractéristique entre la gangrène gazeuse que l'on observe en temps de
guerre, gangrène offrant peu de suppuration avec la production de gaz et celle que l'on rencontre en temps de paix, cette dernière présentant toujours une suppuration claire, incolore et abondante. ”

“ A ces deux formes de Payr correspondent à peu près : 1° le gasphlegmone et la gasgangran de Schlœssman; 2° l'infection locale et l'infection générale de Bingold.
1° Forme bénigne de Payr, gasphlegmone de Schlœssmann, infection locale de Bingold. — Payr appelle la forme bénigne « épifasciale » ou sus-aponévrotique. Dans cette forme, la gangrène gazeuse se développe exclusivement dans le tissu cellulaire sous-cutané. On la reconnaît à la crépitation et à la coloration particulière de la peau, coloration d'abord jaune orangé, devenant
bientôt rouge cuivre. ”

“ Plus la gangrène gazeuse se rapproche du tronc, plus elle progresse rapidement, plus elle est grave. Elle est surtout maligne quand elle envahit les muscles profonds de la cuisse et de la fesse.
Fraenkel est. un peu plus optimiste. Pour lui, le pronostic, toujours sérieux, n'est pas absolument fatal. Dans un quart à peu près de tous les cas réunis, on peut, par les
incisions étendues, par l'injection d'oxygène dans les tissus, par le tamponnement des blessures avec des tampons imbibés d'eau oxygénée, arriver à sauver les membres atteints. ”

“ A l'infection locale, il rattache les cas assez nombreux où, à la suite d'incisions locales, de lavages et de tamponnements énergiques avec l'eau oxygénée et, en dernier ressort, d'ablation de l'extrémité atteinte, on peut faire disparaître les phénomènes morbides et sauver la vie du patient. ”

“ Dans le cas d'œdème malin, l'on trouve, au contraire, chez lui, un œdème puissant, large, de l'épaisseur d'un ou de deux doigts, qui, partant du point où on a introduit le tissu suspect, s'étend sur tout le ventre et sur la partie antérieure du thorax. ”

“ A côté du staphylocoque, il range le bazillus aero- genes capsidatus (le bacille de la gangrène gazeuse) . On doit, dit-il, penser à ce dernier microbe quand l'urine prend une coloration sanglante.
Korbs, dans un cas de gasphlegmone, a pu isoler un bacille anaérobie dont l'une des extrémités montrait une vacuole (spore) . Ce bacille était entouré d'une vésicule gazeuse. Lorsqu'on le cultivait sur l'agar, la culture
s'accompagnait de production de gaz à odeur spécifique. ”

“ S'il y a fracture par arme à feu, il faut ouvrir largement le foyer de la fracture et veiller à ce que les produits de sécrétion trouvent une issue très facile. Si l'on est appelé un peu plus tard et si l'on constate déjà un changement défavorable de l'état général, il faut aussitôt se résoudre à l'amputation ou à la désarticulation. ”

“ L'un des blessés de l'hôpital de Douai avait été ramassé aussitôt blessé et conduit en automobile à l'hôpital. Cela ne l'empêcha pas pourtant de faire une gangrène gazeuse grave qui nécessita l'amputation de la cuisse.
Variétés de gangrène gazeuse. — La gangrène gazeuse ne complique pas seulement les plaies de guerre, on l'observe aussi en obstétrique.
Schottmuller a trouvé souvent le bacille de Fraenkel dans des cas d'avortement. Il en cite cent vingt-huit cas avec une mortalité de 5 p. 100; le pronostic serait dans ce cas bien meilleur que dans les cas de blessures de guerre. ”

“ Le camarade allemand in extremis, dit Bingold, ressemblait plus à un métis ou à un soldat français d'Afrique qu'à un Allemand.
Il y avait là un ictère généralisé.
Schottmuller et Sturm ont pu, il y a déjà bien des années, dans des avortements septiques où il fut question du bazillus phlegmones emphysematosæ, retrouver au spectroscope dans le sang et même dans l'urine des patientes, l'hématine, la méthémoglobine et l'oxyhémoglobine. De ces recherches il résultait que la mauvaise coloration de la peau était due à la destruction toxique des globules du sang. ”

“ Il commença d'abord timidement, à faire la suture des parties molles, en laissant toutefois un gros drain pendant cinq à six jours, au maximum pendant huit jours.
Puis ce procédé devint pour lui une méthode. En agissant ainsi, il laissait des amputés avec un bon moignon en voie de guérison. L'amputation pouvait guérir avec une cicatrice linéaire. Le transport de ces opérés devenait
facile au bout de peu de temps, et après des gangrènes gazeuses graves, on n'avait pas à faire une deuxième amputation. ”

“ Lorsqu'elle atteint les extrémités su périeures, beaucoup de blessés peuvent survivre; lorsqu'au contraire elle atteint les extrémités inférieures, la grande majorité des blessés meurent du choc ou de la septicémie dans les trente-six heures qui suivent l'amputation devenue nécessaire du haut de la cuisse. ”

“ On doit faire l'amputation dans le voisinage des limites de la gangrène et, du même coup, établir un moignon utile. Aussitôt que possible, on fera une suture secondaire des lambeaux, même dans la première semaine qui suivra l'opération. Une gangrène gazeuse diagnostiquée de bonne heure et soignée par de grandes incisions ne doit pas entraîner la mortification des parties atteintes. ”

“ En résumé, outre la radiographie, Martens donne comme moyen de diagnostic les symptômes suivants : apparition rapide de la maladie, marche et élévation de la température, altération de l'état général et, enfin, présence de l'emphysème sous-cutané.
PRONOSTIC
Pour Sudech, d'Hambourg, le pronostic est mauvais, car la mortalité est de 80 à 85 p. 100. Pour Seefish, il est très mauvais, pessimitische, mais, pour lui, si en temps de paix on perd 75 p. 100 de malades, en temps de guerre la proportion paraît moindre, car l'on peut intervenir plus à temps. ”

“ Le cœur est normal. Pas de gêne de la respiration; pas de sang dans les expectorations. Au côté droit, par devant et en bas, crépitation isolée. Urine claire, miction facile.
L'après-midi, à quatre heures, grand changement dans l'état du blessé; la peau et la sclérotique sont jaune brun. Dyspnée très prononcée. L'intelligence est libre, forte agitation motrice; Ls patient est entièrement lucide ; l'urine est maintenant d'un rouge foncé; température 38°4; pas de signe de pneumothorax aigu, ni d'œdème pulmonaire. ”

“ Cela n'indique pas toujours un début de gangrène gazeuse; mais, lorsque l'on renconlre ces bulles d'air et cette sécrétion, il faut toujours se méfier et regarder attentivement s'il n'existe pas d'autres symptômes. S'il y a, par exemple, tendance à l'enva h issement, alors craignez la gangrène
gazeuse. Dans tous ces cas, il faut élargir la blessure, et au besoin, introdure un drain dans la plaie pour faciliter l'issue des sécrétions. D'ailleurs, l'ouverture de la plaie peut permettre la sortie de corps étrangers (projectiles, fragments de projectiles, étoffe, etc.) ”

“ L'on sait quelle valeur possède chaque centimètre de plus dans un moignon et quelle importance ce centimètre acquiert quand il s'agit plus tard de gagner son pain, surtout si ce centimètre permet de conserver une grande articulation, coude ou genou. Aussi doit-on faire le& amputations le plus bas possible et surtout éviter les réamputations par lesquelles le blessé perdra encore forcément pas mal de centimètres de son membre. ”

“ Seefish, par exemple, sur douze blessés atteints gravement de cette complication, n'en a pas perdu un seul. Il reconnaît cependant que si le pronostic quo ad vitam est meilleur, le pronostic quo ad 'functionem est désastreux. La plupart du temps on est obligé de procéder à l'amputation d'une extrémité entière ou d'une grande partie de celle extrémité.Pour Schlœssmann, le pronostic est toujours très sérieux; la plupart du temps il est même fatal. ”

“ Schottmuler a établi par le spectroscope ce fait : que l'endotoxine du gazbacille agissait de la même manière in vitro sur le sang humain. On ne peut cependant pas encore dire, avec une certitude absolue, à quelle espèce appartient cette toxine ainsi isolée. ”

“ Dans les préparations microscopiques faites à ce moment on observe, au milieu d'une bouillie moléculaire produite par la substance contractile, des tubes de sarcolemme et des amas épais de bacilles de Fraenkel. Si l'existence du malade se prolonge, les parties atteintes s'enflamment et l'on observe la thrombose secondaire des troncs veineux superficiels et profonds, d'où des complications fatales (Fraenkel) . Les muscles sont réduits à l'état d'éponge (Schwamm) . Le 20 octobre 1914, Simmon en a montré des préparations caractéristiques à la Société de ”

“ Il ne faut pas pour cela songer de suite à une amputation rapide. Avant de s'y résoudre, il faut faire de grandes incisions jusqu'au-dessus de la partie où des gaz se sont développés. En agissant ainsi, Seefish a toujours obtenu de bons résultats, La fièvre disparait
rapidement, souvent même pendant le premier pansement sec, aseptique. ”

“ Seefish a même parfois observé une euphorie étrange.
La mort arrive ordinairement très vite. Une thrombose envahissante et les lésions produites par l'infection entraî- nent, la plupart du temps, la gangrène du membre blessé. ”