Louis Legendre

“ C’est en 1838, que Begin (1) , place le premier sa malade dans le décubitus dorsal, le bras relevé sur la tête, ce qui permettait une voie large et d’accès facile. On peut dire de lui, qu’il eut plus de bonne volonté que de résultat : partisan de l’extirpation de tous les ganglions, même de ceux qu’on ne sentait point à travers la peau, il arrive souvent à un résultat incomplet, parce qu’il se fie à ses doigts plongés dans la plaie opératoire pour reconnaître les ganglions et les amener au dehors. ”

“ Bien que tous soient sous-aponévrotiques, les ganglions axillaires peuvent être divisés en deux groupes, l’un superficiel, l’autre profond : le premier, semé le long des branches collatérales de l’artère et de la veine axillaire, le second au sommet du creux de l’aisselle, derrière le petit pectoral contigu aux gros vaisseaux. Le groupe superficiel se divise en deux séries : Lune antérieure, l’autre postérieure. Les ganglions de la série postérieure longent le bord antérieur du grand dorsal en suivant le trajet des vaisseaux et nerfs scapulaires inférieurs ”

“ Certes, la conservation de la vie compense largement une certaine impotence du membre supérieur, mais quand cette impotence est complète, quand l’opérateur ne peut promettre à sa malade qu’une survie et non une guérison définitive, n’est-il pas dans l’obligation de chercher à améliorer encore sa pratique, à faire un curage complet, puisqu’il le faut, mais à respecter des tissus qui, on le voit, ont une énorme importance. ”

“ WINIWARTER. — Loc. cil.
dons nerveux qu’on met à nu pour les préserver d'une blessure accidentelle, « agissant alors avec le doigt, on détache des muscles tout le contenu du creux axillaire, ganglions lymphatiques, tissu conjonctif, tissu graisseux et on l’enlève en masse après avoir lié préalablement les vaisseaux qui doivent être sectionnés. La cavité axillaire paraît absolument vide à part les vaisseaux et les cordons nerveux axillaires. Il n’est pas rare de voir réséquer la veine axillaire sur une certaine étendue. » ”

“ En arrière, découvrir avec précaution le bord du grand dorsal ; le couteau ne doit pas l’entamer de peur de couper le nerf. Rechercher les vaisseaux scapulaires, les nerfs sont en dedans, les isoler ; rechercher le nerf du grand dorsal, le récliner ; alors seulement on emporte les ganglions de l’aisselle. ”

“ Eh bien, nous supprimons la première objection puisque le curage méthodique n’est un procédé ni long ni pénible : quant à la seconde nous pouvons constater combien elle est peu justifiée; même chez un sujet sain, tout le monde est à même de vérifier que les ganglions axillaires passent rarement inaperçus. ”

“ L’incision faite au bistouri de dedans en dehors, est agrandie avec le dilatateur gouttière de Tripier, et l’on y passe deux paires de drains gros comme le doigt. La première courte se dirigeant en haut dans l’aisselle ; autant que possible, l’un des drains doit assurer l'écoulement de la partie postérieure, l’autre celui de la partie antérieure. La seconde paire longue se courbe sous la peau pour se diriger en bas en dedans et en avant et est appliquée sur le thorax.
L’extrémité inférieure des drains ne sort pas de la plaie opératoire. La peau est suturée dans toute son étendue. ”

“ Certains chirurgiens commencent par le sein mais la masse est volumineuse et gêne quand on poursuit l’opération en remontant dans l’aisselle. Nous avons préféré commencer par les ganglions formant une masse moins grosse et qui par conséquent sont moins gênants lors de l’amputation au sein. ”

“ Certains sont insuffisants : inutile d’insister sur leurs défauts ; c’est la récidive à bref délai, sans compter les risques qu’ils font courir aux malades par le coup de fouet qu’ils donnent à la marche de l’affection. ”

“ Le bord saillant du grand pectoral, lit-on dans Monod et Jayle (4) est souvent une gêne, il faut le contourner avec soin pour extirper tout le tissu cellullaire qui tapisse la face profonde du muscle à ce niveau ; au besoin on n’hésitera pas à le sctionner pour se donner du jour, quitte à le suturer ensuite. Cette section temporaire permet la dissection soigneuse du paquet vasculo-nerveux jusque sous la clavicule.... Si une des grosses veines de la région, voire la veine axillaire, est flanquée de ganglions difficiles à isoler on en pratique la résection. ”

“ Les deux mamelles sont d’ailleurs très volumineuses ; le mamelon du côté droit est un peu rétracté. On sent suffisamment les ganglions de l’aisselle pour qu’on soit en droit de faire le curage méthodique. Il est pratiqué le 14 janvier 1896, en même temps que l’extirpation du sein cancéreux. ”

“ Le muscle va rejoindre le grand pectoral sous l’écarteur : l’aisselle est alors largement ouverte. Quelques coups de sonde cannelée donnés de gauche à droite dans la partie supérieure de la plaie mettent à nu le paquet vasculo-nerveux axillaire.
A ce moment un second écarteur est placé sur le grand dorsal et le chirurgien réclinant en bas le paquet graisseux et ganglionnaire avec les doigts de la main gauche dégage à petits coups de sonde l’origine des trois groupes vasculaires, scapulaire inférieur, mammaire externe et acromio-thoraciqne. ”

“ Epithélioma volumineux du sein droit ; pas de ganglions axillaires perceptibles au toucher.
Le 5 novembre 1895, amputation du sein et curage méthodique du creux axillaire.
La malade, sur le point de sortir, fait une récidive sur les lèvres de la plaie dans un cratère formé par un point de suture ulcéré. ”

“ Le tissu cellulaire est incisé ainsi que l’aponévrose superficielle le long du bord inférieur du grand pectoral ; le muscle est récliné en haut et en dedans et maintenu par un aide; on se trouve alors en présence du ligament suspenseur de l’aiselle ”

“ Thomas (i) décrit le procédé du professeur Paquet qui ne vaut pas le précédent et qui consiste à énucléer les ganglions avec le doigt aidé de la spatule mousse
(i) THOMAS. — Thèse de Lille, 1884-85.
et légèrement recourbée. Si les adhérences sont très puissantes le professeur Paquet fait une véritable dissection non avec le bistouri mais avec les ciseaux et fait remarquer que l’hémostase des capillaires nombreux de la région est plus facile, les ciseaux coupant les tissus en y produisant un véritable mâchonnement et non des sections aussi nettes que le bistouri. ”

“ On la plonge dans une solution d’acide azotique à 5 0/0, elle y reste dix minutes, on la soumet ensuite pendant cinq minutes à un fort courant d’eau, enfin on l’immerge pendant deux ou trois minutes dans l’alcool méthylique non dilué. Tout point cancéreux devient opaque, le tissu fibreux prenant l’aspect d’une masse homogène gélatineuse translucide. Le moindre noyau sur la surface de section est décelé. ”

“ FIG. 5.— Les 3 vaisseaux sont liés et le sein enlevé. La plaie est en partie suturée, sauf celle de l’aisselle pour montrer la disposition des drains.
dernier point de suture, on constate très souvent au niveau des autres points la présence de trajets fistuleux souvent très longs à se cicatriser, et dans tous les cas fort désagréables. De plus, il faut remarquer que tout
drainage doit être fait au point le plus déclive ”

“ Richerand (i) s’exprime d’ailleurs ainsi : « Cette extirpation n’est pas sans danger à raison du voisinage de l’artère et la difficulté de lier les vaisseaux qui se rendent au pédicule de la glande malade, aussi quelques praticiens y emploient-ils plutôt leurs ongles que le bistouri et opèrent-ils une vérlrable éradication. »
Et nous voyons qu’il pense à lier les vaisseaux qui se rendent au hile des ganglions, seulement, il n’en voit pas la possibilité, parce que ses connaissances anatomiques lui font défaut sur ce point. ”

“ Non seulement les ganglions, mais
(1) WINIWARTER. — (Traduit par Polis) . Traité de médecine opératoire, 1898.
toute la graisse du creux axillaire enlevés, le premier résultat opératoire dans les six mois peut sembler parfait : la malade, en effet, a bénéficié d’un curage complet, c’est indiscutable ; mais à plus longue échéance l’opérée vient présenter un bras collé au tronc et dont elle ne peut plus faire aucun usage par suite de la rétraction cicatricielle et de la soudure des tissus musculaires du bras à ceux du thorax. ”

“ « Parfois il faudra lier l’artère et la veine sous-scapu-laires, les vaisseaux circonsflexes postérieurs et les thoraciques longs. »
Ainsi, nous voyons à deux reprises dans cet exposé la section entre deux ligatures des branches vasculaires se rendant des gros vaisseaux au paquet ganglionnaire. 11 nous a semblé que ces ligatures avaient une importance considérable, et le procédé opératoire de M. le Dr Gangolphe qui commence par elles nous a paru posséder un premier temps d’une utilité incontestée. ”