Pierre Fontaine

“ Au crochet de chaque poulie est fixée une autre corde, qui monte verticalement se réfléchir sur une poulie fixée au chevron transversal, et reçoit un poids d’environ deux kilos, variable suivant le poids du membre. ”

“ Actuellement encore, elle reste l’opéra-tion-type employée dans tous les pays, les modifica-tions de technique apportées par certains praticiens ne portant guère que sur des points de détail.
L’idée maîtresse de Halsted : opérer très largement, préside à toutes les interventions radicales pour can-cer du sein. En montrant ainsi la bonne voie aux chi-rurgiens, Halsted a considérablement amélioré le pro-nostic de cette affection autrefois fatale ; le grand chirurgien, disparu il n’y a pas un an, s’est acquis, par cette production de son génie, un titre de plus à la reconnaissance de l’humanité. ”

“ Employer de préférence des poulies à crochet, qui ont sur les poulies à vis l’avantage de s’orienter dans tous les sens en suivant les mouvements du malade ; en outre, elles peuvent être déplacées facilement, sans qu’on ait à toucher aux cordes. ”

“ L’inter-vention chirurgicale précoce étant le seul moyen d’ac-tion efficace que nous possédions à l’heure actuelle contre ce grand fléau social qu’est le cancer, c’est faire de la bonne chirurgie et de la bonne prophylaxie que d’améliorer les techniques opératoires, et de vain-cre ainsi les hésitations des malades à subir, pendant qu’il en est temps encore, Topérâtion qui seule peut les sauver. ”

“ « ...Ablation du cancer du sein, faite dès le début, et comprenaiit Vextirpation en bloc de la glande, du tissu cellulo-adipeux et des plexus lymphatiques péri-glandulaires, de la peau, des aponévroses et des fais-ceaux musculaires, des ganglions axillaires... Eviter les manipulations qui permettent des greffes pendant Vopèration ; circonscrire tous les tissus susceptibles d’infection néoplasique, pour éviter les repullulations locales ; observer attentivement le malade pour qu’un noyau à distance ne passe inaperçu, qui, continuant à évoluer, se traduira plus tard par une récidive géné-rale. » ”

“ Le traitement chirurgical du cancer du seîn a fait Vobjet des travaux de nombreux chirurgiens. Parmi tous, celui du professeur américain HALSTED, en 1894, qui indiquait la technique complète et précise de son opération, fît une profonde impression sur les milieux médicaux de tous les pays. ”

“ II est à remarquer que, même depuis qu’il prati-que l’exérèse large des téguments et des pectoraux, suivant la technique de Halsted, M. Willems ne voit pas plus qu’avant, chez ses opérées soignées par le procédé du bras relevé, se produire des raideurs ou des diminutions dans le pouvoir d’éléyaüdtis
II applique sa manière de faire « à tous les cas d’amputation du sein, même apres les ablations les plus larges, même après. les vastes autoplasties aux-quelles on est parfois réduit pour fermer d’énormes brèehes laissées par l’exérese ». ”

“ Ochsner, qui suit la même technique, insiste sur la grande résistance des greffes de Thiersch, qu’il ne craint pas d’irradier aüssitôt qu’elles sont fixées.
Halsted, et d’une façon générale, tous les chirur-giena américains vantent les bons résultats de ce pro-cédé ; ils insistent sur l’avantage qu’il a de supprimer l’ëspace mort axillaire sus-tendu par la peau, et de diminuer ainsi les dangers d’oedème du membre supé-rieur. ”

“ Y a-t-il des ganglions ? Quelle que soit l’étendue de l’exérèse, les mêmes chirurgiens voient tomber leurs guérisons à 29 % (Hôring) , 27 % (Lindenberg) , 26,5 % (Stein-thal) , 24 '% (Halsted) , 21 % (Villard et Mouriquand) .
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S’il y a en même temps large adhérence à la peau, adhérence aux plans profonds, le pourcentage des guérisons à trois ans tombe à 9 (Hôring) , 7,6 % (Lin-denberg) , qui opère pourtant largement, à la manière de Rotter, c’est-à-dire de Haisted. S’il y a des gan-glions sus-claviculaires, on ne peut plus établir de proportion ”

“ II est hors de doute, et les opérées ne se gênent pas pour le dire, que cette position du membre supérieur, attaché par le poignet à un mon-tant du lit ou à la tête par des tours de bande, est vraiment pénible, par les fourmillements et les cram-pes parfois très douloureuses qu elle provoque , de plus, elle empêche les malades de se mouvoir dans le lit. ”

“ Dans la position tout à fait verticale, l’axe du bras étant parallèle à celui du tronc, la peau, tendue, fait pont par-dessus la cavité axillaire qui n’est pas effa-cée. Un creux persiste, où le sang peut s’accumuler èt qui, en tout état de eause, est loin de favoriser l’accol-lement de la peau au plan profond. ”

“ Après avoîr rappelé sa technique avec quelques détails, nous étu-dierons les suites pathologiques d’origine mécanique qu’èlle entraîne vis-à-vis des fonctions du membre supérieur. En effet, le grand délabrement exigé par l’opération de Halsted produit une adhérence des plans superficiels à la paroi costale, et surtout une rétraction axillaire cicatricielle telles que les mouve-ments du bras deviennent très limités; si une théra-peutique précoce n’intervient pas, les malades sont devenus des impotents partiels. ”

“ II sera d’autant plus aisé de construire un appareil répondant à l’indication qui nous occupe qu’ici on n’aura pa,s à se préoccuper de faire de l’extension continue, comme dans le cas d’un membre fracturé.
L’attelle-hamac est seulement utilisée comme un support destiné à maintenir, en le soutenant, le mem-bre supérieur en bonne position (élévation et légère rotation en dehors) , et permettant au malade de se mouvoir et même de s’asseoir dans son lit. ”

“ Si l’on songe que cette contrainte est imposée aux patients (dont 98 % sont des femmes) , au moment où ils sont en état dé moindre résistance, émus d’avoir subi une opération redoutée, souvent fiévreux, et dans cet état de fatigue nerveuse qui suit presque tou-jours l’anesthésie, on conviendra qu un procede len-dant l’élévation du bras moins pénible, sans diminuer son efficacité, constitue un réel progrès. ”

“ La rétraction axillaire compro-mettrait gravement les avantages acquis par l’emploi des sutures améliorées. Et la méthode de la mobilisa-tion tardive, qui convient peut-être aux procédés par autoplastie et par greffes, donne ici trop de déboires.
II vaut mieux prévenir quessayer de guérir. C’est le mérite du Professeur Willems de nous avoir donné, par la publication de son procédé, le moyen de cette prophylaxie. ”

“ Le chirurgien la fend avec pru-dence le long de la clavicule, récline la veine axillaire et pratique alors une dissection très minutieuse, s’at-tachant à enlever en bloc tous les ganglions avec le tissu cellulo-adipeux qui les entoure et les lymphati-ques qui les relient à la tumeur, jusqu’à ce que l’ais-selle présente ses muscles disséqués, ses vaisseaux et nerfs dénudés de leur graisse. ”

“ Si cela ne suffit pas encore, la surface cruentée peut être recouverte par des greffes cutanées.
Cette méthode assure évidemment le ininimum de tension de la peau et le respect des mouvements du bras, mais elle exige de grands décollements de tis-sus sur diverses parties du tronc ou de Pabdomen, et une complication de sutures qui multiplient les ris-ques d’infection, prolongent Popération, font souffrir le malade et retardent la cicatrisation.
2° Le second proçédé est celui de Halsted et de 'VVüly Meyer ; ces praticiens ne cherchent pas à réu-nir les lambeaux. ”

“ Depuis cette époque, tous les travaux, toutes les expériences cliniques des chirurgiens ont donné force de loi à cette assertion ; les statistiques sont telle-ment probantes, les cas de guérison radicale sont si nombreux, eu égard à la fréquence de cette affection, qu’il n’est plus personne, ni dans le corps médical, ni dans le public, qui ne soit persuadé de Vexcellence et de la nécessité du traitement chirurgical du cancer du sein, à Vexclusion de toute autre thérapeutique, hormis, bien entendu, certains cas de cancers inopé-
rables ”

“ Le muscle, attiré en dehors, laisse voir le petit pec-toral, que l’on enlèvera dans tous les cas qui ne sont
(1) Dans les cas très précoces. certains chirurgiens ont coutume de laisser les übres claviculaires de ce muscle.
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pas absolument au tout début ; son extirpation donne plus de jour pour le curage de l’aisselle.
Extirpation du contenu axillaire. — La membrane costo-coracoïde sépare seule le bistouri de la graisse du creux axillaire. ”

“ MISE EN SUSPENSION ET ÉLÉVATION DU BRAS APRES L’OPERATION DE HALSTED
INTRODUCTION
En 1898, Pierre Delbet écrivait : « A ïheure actuelle, il est antiscientifiquè de mettre en doute la possibi-lité de guérir chirurgicalement le cancer du sein ; on n’a plus le droit de dire ce que cependant Von répète souvent : les cancers, on les opère, mais on ne les guérit pas. La doctrine consolante de la çurabilité opératoire du cancer du sein est établîe sur des bases scientifiques indiscutables. » ”

“ Des nombreuses lignes d’incision pratiquées par les chirurgiens, nous retiendrons ici celle de Handley, qui donne le plus de facilités dans le cours de l’inter-vention, et les meilleurs resultats post-opératoires, ainsi que nous le verrons dans le chapitre suivant.
L’incision a un double objectif : d abord d isoler, pour l’enl-ever, la zone de peau supposee cancereuse,
ensuite de donner un jour suffisant sur les parties profondes. ”

“ Tout cela forme un bloc fibreux qui, durant les quinze jours d’immobilisation (trois semaines pour Handley) , a tout le temps de se rétracter à l’extrême, bridant le bras à sa naissance, à la manière d’une san-gle jetée sur l’attache scapulo-humérale, et qui vien-drait s’attachcr dans le creux axillaire, au niveau des insertions costales du grand dentelé. ”

“ La courbe d’amélioration des résultats n’a pas con-tinué à croître. De l’aveu même de Forgue, au Con-grès français de Chirurgie de 1921,les statistiques n’ont guère varié depuis 1910. II est vrai qu’elles sont peut-être établies avec plus de rigueur. A ce même Congrès de Strasbourg, le Professeur J.-L. Faure communi-quait sa statistique personnelle comportant 30,55 % de guérisons durables. ”

“ Dans les premiers jours, le bras relevé au-dessus de la tête doit être calé daiis cette position, pour obte-nir le relâchement musculaire et éviter la fatigue. Quand ce calage est bien fait, les malades se plaignent peu. ”

“ La moitié inférieure de l’anneau sera garnie très soigneusement^de coton et de drap, car, sollicitée par Içs çordes de suspension proximales, elle devra appuyer sur la région axillaire, où se trou-vent des sutures récentes.
Mise en suspension. II n’y a pas d’inconvénient à laisser la malade reposer sans contrainte dans les heures qui suivent l’opération. Le lendemain, ou le surlendemain au plus tard, en profitant par exemple du premier pansement, on mettra le bras en eleva-tion. On doit tendre. à obtenir d’emblée l’abduction maxima (120 à 160°) , corrigée par une certaine anté-version. ”

“ Cette double suspension assure une élévation du bras aussi parfaite, aussi constante, et aussi douce que possible.
RÉSULTATS DE CETTE MÉTHODE. — ïl est aisé de voir qu’avec ce dispositif, le membre se trouve parfaite-inent soutenu lorsque le malade est couche, le mem-bre repose sur des hamacs tendus dune^ tige à 1 au-tre. Lorsqu’il il s’assied dans son lit, la tige externe a tendance à devenir supérieure, et le membre se trouve soutenu par la série des boucles dues à l’en-roulement des bandes autour de lui. ”