Henri Coche

“ Notre maître, M. le docteur Duchamp, insiste tout particulièrement sur ce dernier point, à savoir que l’infection n’est presque jamais primitive et que c’est pendant les pansements ultérieurs que l’infection se fait. La chose a peu d’importance si la place cutanée est'éloignée de la suture osseuse ; mais, dans le cas contraire, les complications les plus graves peuvent survenir. Avec l’incision imaginée par M. Duchamp, les fils de la suture sont profondément enfouis, loin de la suture cutanée et parfaitement à l’abri d’une infection secondaire. ”

“ Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inflammatoires ne restent pas longtemps localisés à la bourse séreuse. Bientôt le tissu cellulaire environnant s’infiltre de pus et souvent la région du genou, rouge, tuméfiée, présente l’aspect d’une arthrite purulente. Dans ce cas, il est évident qu’il ne saurait être question de dissection de la poche : comme pour toutes les collections purulentes il faut ouvrir le plus largement possible pour déterger toute la région ; l’incision simple, que Duplay avant l’antisepsie préconisait pour tous les hygromas devient alors le procédé de choix. ”

“ C’est une affection peu dangereuse en soi, mais susceptible d’amener les accidents les plus graves s’il survient quelque traumatisme, une plaie cutanée les intéressant, venant à s’infecter par exemple. Or, comme les individus, porteurs d’hygromas prérotuliens, sont, en général des ouvriers, se livrant à des exercices plus ou moins pénibles, ils sont toujours menacés, au moindre traumatisme, de voir survenir des complications pouvant mettre leur vie en danger. Aussi, lorsque la tumeur a atteint un certain volume, c’est un devoir, pour le chirurgien, d’intervenir. ”

“ Les chirurgiens du moyen âge, puis ceux des temps modernes jusqu’à la fin du siècle dernier, ne craignaient pas d’ouvrir largement l’articulation du genou, non seulement dans les cas d’arthrite purulente, mais encore dans les cas d’hydarthrose et de corps étrangers articulaires; ainsi, nous voyons qu'A. Paré enleva d’un genou un corps étranger gros comme une amande. Ce qui paraît étonnant au premier abord, ce sont les résultats excellents obtenus à une époque où la propreté même ne remplaçait pas toujours l’antisepsie. ”

“ Et de même pour l’arthrodèse, si nous recommandons de faire l’incision plus ou moins haut, c’est que l’expérience nous aura montré le danger d’inciser la peau au niveau de l’interligne articulaire.
En résumé, les incisions employées dans les opérations sur le genou (les résections mises à part, bien entendu) ,
sont toutes passibles de reproches, reproches que nous exposerons au cours de ce travail. ”

“ Mais ce peu de commodité est un des moindres reproches que l’on a à adresser à l’incision simple, portant au-devant du genou. Il n’est pas de chirurgien qui n’ait remarqué combien sont fréquentes les infections secondaires des plaies. Par exemple, on pratique une suture de la rotule ; avant et pendant l’opération, le chirurgien et ses aides ont suivi les règles de l’antisepsie la plus rigoureuse ; un pansement parfait est appliqué, et le malade est porté dans son lit. ”

“ Quand l’abrasion des cartilages, l’excision de la synoviale et la suture osseuse sont faites, l’épine du tibia est remise en place et la plaie suturée sans drainage.
Si nous nous reportons à l’idée première de ce travail, d’après laquelle les incisions ne doivent être situées ni en avant, lorsque la chose est possible, en un point plus exposé que les autres aux traumatismes, ni au niveau de l’interligne articulaire, nous trouvons l’incision de Volkman, comme celle de Karewsky, passible du même reproche. ”

“ En premier lieu, une seule incision découvre moins largement l’os sous-jacent. Quand on a à faire à des fractures anciennes, avec grand écartement des fragments, on sait combien de peine on a parfois à rapprocher ces derniers. Et aujourd’hui, où l’on tend à remplacer la suture de la rotule par le cerclage de cet os, un vaste champ opératoire, bien à découvert, n’est pas à dédaigner. ”

“ Se rendant compte de l’insuffisance de l’incision rectiligne, quelques chirurgiens ont employé l’incision curviligne. Wahl, Fincke, se sont servi de l’incision curviligne convexe en bas ; Lucas-Championnière, qui procède comme eux, pratique son incision de la manière suivante : il trace une ligne qui, partant d’un des côtés du fragment supérieur, descend parallèlement à l’axe du membre, s’incurve en fer à cheval au-dessous de la pointe de la rotule et remonte du côté opposé parallèlement au trait de descente; on obtient
ainsi un lambeau à base supérieure et à concavité tournée en haut. ”

“ Scriba ouvre l’article de chaque côté de la rotule, par une incision de 3 centimètres dans laquelle il met un gros drain ; si le cul-de-sac sous-rotulien est isolé de l’articulation, il ajoute une incision médiane sur le quadriceps et y place un court tube à drainage. C’est depuis Scriba que les chirurgiens n'hésitèrent plus à ouvrir largement l’articulation. Actuellement, deux procédés sont employés pour ouvrir l’article : on se sert d’une seule incision placée sur un de ses côtés, ou on fait une incision de chaque côté. ”

“ On y passe un fil d’argent formant une seule anse. Sur le bord supérieur de la rotule, le fil traverse la couche musculaire d’un orifice à l’autre ; au bas, le fil traverse ce tendon rotulien. Les fragments rapprochés et le fil tendu, ses extrémités, réunies sur le bord interne du tendon rotulien, sont tordues et repliées ensuite de manière à effacer leur saillie.
Etablissement de deux drains latéraux articulaires traversant la base du lambeau en dedans, la ligne de suture en dehors ; et d’un drain supérieur médian traversant le triceps et débouchant dans le cul-de sac sous-tricipital. ”

“ D’autre part, dans* une arthrotomie, bien, que l’incision cutanée se confonde avec l’incision profonde qui donne accès dans l’articulation, on ne craint pas non plus de léser un organe important à moins de commettre une faute opératoire grave ”

“ Le genou porte la trace linéaire de l’incision et des cicatrices marquant le passage du drain. La peau joue sur la rotule et n’adhère nulle part. La rotule est mobile latéralement. Elle mesure un centimètre de plus en hauteur que celle du côté opposé. On sent à sa face antérieure une crête de consistance osseuse marquant la réunion des deux fragments. Sur le côté, une petite encoche comme si la réunion avait manqué sur les bords latéraux. La rotule forme un tout unique, solide ”

“ Telle est l’incision de M. le docteur Duchamp. Nous avons dit qu’elle mettait à l’abri des adhérences, que la cicatrice qui en résultait avait moins de chances de se rompre. Eloignée du foyer de fracture, ce dernier ne risque
pas d’être infecté par contact et enfin une fracture itérative de la rotule a peu de chance de se compliquer de plaie. ”

“ Dans l’immense majorité des cas, c’est à des hygromas professionnels que l’on a à fiiire. Or, en faisant une incision cruciale ou autre sur la tumeur, c’est-à-dire au point qui, après guérison, sera de nouveau le siège de contusions répétées, on s’expose à provoquer des accidents, qui peuvent devenir sérieux, à moins de mettre l’opéré dans la nécessité de changer de
profession, ce qui lui est souvent impossible. ”

“ Pour beaucoup de praticiens, il n’y a aucune importance à les faire de telle ou telle manière ; et cependant nous avons vu quels dangers doit éviter un chirurgien, soucieux non seulement du lésultat opératoire immédiat, mais encore des suites éloignées. Dans les communications que nous voyons faites sur le traitement de l’hygroma prérotulien, une, de Daniel Mollière, a laquelle nous avons déjcà fait allusion, mentionne les dangers d’une cicatrice siégant au niveau de la rotule. Et pour y remédiei, l’éminent chirurgien préconise une incision de deux centimètres de chaque côté de la tumeur ”

“ Nouveau pansement laissé en place pendant cinquante jours; à ce moment, l’écartement a un jeu augmenté, mais il semble qu’une masse fibreuse est interposée entre les fragments. On immobilise le genou dans un bandage silicaté pendant un mois, et on laisse marcher avec des béquilles. Au bout de trois mois, on constate l’insuccès de la suture ; les fragments sont écartés de deux centimètres, et l’écartement augmente lorsqu on essaye de fléchir le genou. 11 n’y a pas de réunion osseuse. Cal fibreux mince, extensible ; il y a de l’atrophie du triceps; le mouvement d’extension est impossible. ”

“ Les fragments sont réunis par un cal solide. — Est-il osseux ? L’acupuncture permettrait seule de le décider. — En tous cas, ce cal est solide, il transmet au tendon rotulien l’action du droit antérieur, et cela énergiquement. Le cal est plus large qu’à la sortie de l’hôpital; de 6 millimètres environ, il est passé à 12 millimètres. La rotule blessée est un peu plus large que la rotule opposée (6 centimètres contre 5 centimètres 1/2) . — L’os est mobile latéralement au-devant des condyles du fémur. ”

“ Il commençait à recouvrer quelques légers mouvements, lorsque, le 10 août, il fit une chute dans un escalier de l'hôpital, la jambe gauche en flexion forcée. A partir de ce moment, la marche devient impossible, le genou se tuméfie et les fragments rotuliens s’écartent encore.
Compression et immobilisation pendant quarante jours. Le bandage enlevé, on trouve les fragments écartés de cinq centimètres. L’action du triceps est nulle et le membre impotent ; la flexion n’atteint pas l’angle droit. La suture osseuse est décidée. ”

“ L’articulation est mise à nu, par un vaste lambeau à base supérieure, que l’on obtient de la façon suivante: une incision descendante part d’un point situé au niveau de la partie supérieure de la rotule et situé à quatre centimètres environ du bord de cet os. Cette incision descend longitudinalement, traverse l’interligne articulaire de façon à se terminer à trois travers de doigt au-dessous de celui-ci. Une incision analogue est pratiquée de l’autre côté delà rotule; on relie l’extrémité ”

“ Incision sur le bord externe de « l’articulation, donnant accès dans une grande cavité « remontant à quatre centimètres au-dessus de la rotule, en « dedans du tendon du triceps. De plus, au-dessous de la « rotule, de chaque côté du tendon rotulien, on fait deux « petite ouvertures à travers lesquelles on passe un drain. « Nettoyage complet de la cavité.
« De cette façon, bien que la tuméfaction occupe toute la « région articulaire du genou, les incisions se trouvent « toutes en dehors des points qui, plus tard, auront à « supporter des pressions. » ”

“ A ce moment, les fragments étaient réunis et l’on sentait, de chaque côté de la rotule, une encoche correspondant au haut de la fracture. L’écartement des fragments pouvait être estimé à 6 ou 8 millimètres : le cal paraissait dur, osseux.
Sorti de l’Hôtel-Dieu, M a pu reprendre son métier de
cultivateur.
Nous le revoyons le 15 février 1892, plus de quatre ans après l’opération.
M nous raconte qu’il marche aussi bien qu’autrefois, il
fait à pied et sans fatigue des marches de vingt kilomètres. Il court sans peine et grimpe aux arbres comme s’il n’avait jamais été blessé. ”

“ Le 30, le malade souffre dans la nuit, ce qui s’explique par l’accumulation de synovie dans le cul-de-sac externe de la séreuse articulaire, car elle ne s’écoule qu’incomplè-tement par le drain. On y pratique une ouverture de 2 centimètres et l’on y place un second drain qui sert à pratiquer un nouveau lavage de l’articulation à l’acide phénique. ”

“ Lister (1) ouvre la tumeur en deux points opposés, de façon à pouvoir la vider complètement.
Polaillon (2) préconise la double ouverture de la poche sur les parties latérales et le plus près possible de la rotule, afin de permettre l’écoulement facile du pus. Dans les cas d’hygromas avec fongosités, il a recours à une incision longitudinale ou à une incision en T.
Au procédé de Volkman, nous reprocherons de placer une incision sur la partie antérieure du genou. ”

“ Le membre droit est fort, il présente cependant un oedème assez prononcé à la jambe et au pied ; le membre sain est aussi fréquemment oedématié, mais toujours à un degré moindre que le membre traumatisé, qui a été atteint de phlébite en février. ”

“ Dans un premier temps on divisera la peau ; ce n’est qu’au moment où on arrivera sur le bord externe des fragments que l’on ira plus profondément, et que l’on pénétrera dans l’article.
Si on compare le lambeau ainsi obtenu avec ceux que l'on obtient par les incisions à concavité inférieure ou supérieure, nous verrons qu'il présente les avantages suivants : la base d’implantation située vers le bord interne du genou est bien plus large ”