Albert Roy

“ Pour nous, dès que nous n’aurons rien obtenu sous l’anesthésie, nous croyons devoir recourir à l’arthrotomie et nous pensons que plus l’intervention sera hâtive, plus les résultats seront brillants. En effet, les tissus n’auront que très peu subi d’influences capables de dévier la néoformation, les surfaces osseuses rapprochées de suite reprendront bien vite leur fonctionnement normal et la force du membre n’aura pas subid’altérations. ”

“ Ce n’est que plus tard, en 1877, que pratiquant une arthrotomie pour une luxation de l’astragale, Koster appela l’attention sur l’application possible de ce mode de traitement aux luxations anciennes des autres jointures.
En 1878, Trendelenburg, en présence d’une luxation irréductible du coude en arrière et en dehors, se crut autorisé à inciser le long du tendon du triceps et, ayant rencontré sur la partie postéro-inférieure de l’humérus des productions osseuses, les excisa et put réduire. Comme
résultat, il n’obtint qu’une flexion à angle droit. ”

“ Si l’on s’est opposé, dit-il, dès le début, à l’an-kylose osseuse par la mobilisation méthodique et persévérante de la pseudarthrose, on constate, même dans les luxations complètes, un assouplissement graduel des os déplacés; de nouvelles dépressions articulaires se modèlent à la longue et, grâce à l’intégrité des muscles, on voit, au bout de quelques années, que le coude a retrouvé à peu près ses mouvements. ”

“ Chez l’enfant, dans la luxation du coude, il y a des fractures, des arrachements ligamenteux très fréquemment, d’où des ossifications anormales, des déformations qui rendent de bonne heure la luxation irréductible. ”

“ A partir de ce moment, les cavités normales de l’articulation sont comblées de tissu de remplissage fibro-graisseux, et même parfois d’une substance osseuse de néoformation, et, alors bien même que l’on parviendrait à déplacer les os luxés, les surfaces articulaires, ayant perdu droit de domicile, ne pourront plus être réintégrées; il est impossible d’obtenir la réduction. ”

“ L’extrémité inférieure de l’humérus, saillante en avant, se caractérise par les différents reliefs de sa portion articulaire, aisément perceptibles avec le doigt.
Il s’agit donc manifestement d’une luxation du coude en arrière et en dehors.
L’avant-bras forme avec le bras un angle de 165 degrés et ouvert en avant. Il y a impotence à peu près complète du membre, la malade pouvant à peine exécuter quelques mouvements très limités de flexion.
En raison de l’ancienneté de la lésion, on se décide à pratiquer l’arthrotomie et la réduction à ciel ouvert. ”

“ Ges productions fibreuses arrivent à s’interposer entre les surfaces articulaires et lorsqu’elles renferment dans leur épaisseur des dépôts osseux, elles jouent dans l’irréductibilité de la luxation du coude en arrière et par un mécanisme analogue le même rôle que celui que l’on observe dans les luxations du pouce, lors du redressement de l’os sésamoïde. Toutes ces formations fibreuses par leur nombre, leur étendue, la densité de
leur structure seront des obstacles sérieux à la réduction. ”

“ Parmi les premiers, nous citerons Germany qui, en 1888, ne conseille l’arthrotomie complétée ou non par la résection que si tous les autres moyens ont échoué. Albert l’admet chez les jeunes sujets, lorsque la section du triceps n’a pas donné de résultats. M. Gh. Nélaton, avant d’intervenir, attend d’avoir tiré tout le parti possible des manoeuvres de Faraboeuf et de l’emploi de la bande de caoutchouc. M. Ollier, chez l’enfant, se contente de l’assouplissement de la jointure par des mouvements gradués, lorsque le traumatisme laisse persister des mouvements assez étendus de l’articulation. ”

“ Fermement convaincu que l’arthrotomie, pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques, n’offre aucun danger, elle me paraît de beaucoup préférable aux méthodes violentes, aux tractions exagérées dont tous les insuccès n’ont pas été publiés et qui, parfois, ont été cause de gangrènes étendues et d’infirmités sans ressources. ”

“ Hormis les cas où des déformations osseuses considérables, ont profondément modifié les surfaces articulaires, il est impossible de savoir par avance si la résection deviendra nécessaire, ou si l’on obtiendra la réduction par Parthrolomie. Le chirurgien doit donc commencer son intervention, comme s’il devait obtenir la réduction tout en se mettant dans les conditions les plus favorables pour faire une bonne résection. ”

“ Le coude présente une déformation caractéristique : l’olécrâne est remonté et fortement saillant en arrière ; avec le doigt on sent manifestement la cupule radiale, à laquelle on imprime des mouvements de rotation par la pronation et la supination de l’avant-bras. ”

“ Les fractures souvent multiples des extrémités osseuses facilitent ces changements de forme des surfaces luxées qui se font assez rapidement chez les enfants et les adolescents. M. Ollier, dans son Traité des résections, signale un cas de luxation du coude en arrière avec fracture du condyle, datant de dix mois, où il constata un rétrécissement énorme de la cavité sigmoïde, dû au rapprochement de l’olécrane et de l'apophyse coronoïde. ”

“ M. Ollier s’exprime ainsi : « G’est surtout au début, dans les huit premières semaines, que la section des obstacles à la réduction sera suivie de succès. Ges condition favorables diminueront à mesure que l’on s’éloignera du moment de la luxation : mais elles persisteront plus ou moins tant que des déformations secondaires dues à des ossifications périostiques ou à la soudure vicieuse des saillies osseuses arrachées par les ligaments n’auront pas rendu la réintégration impossible. » ”

“ Malgaigne avait déjà entrevu cette cause d’irréductibilité: « Dans les luxations anciennes, dit-il, les muscles jouent le moindre rôle, et l’obstacle le plus puissant vient des adhérences fibreuses et des ligaments de formation nouvelle que la force seule est capable de détruire. »
Tous les auteurs s’accordent pour voir dans les déformations osseuses la cause la plus absolue de l’irréductibilité des vieilles luxations. Aussi tant que les anciens chirurgiens n’avaient point constaté l’existence de ces lésions, ils espéraient obtenir de bons résultats de l’emploi des manoeuvres de force. ”

“ Dans certains cas, les os s’échappent de la cavité articulaire à travers une boutonnière de la capsule, et restent immobilisés dans leur position anormale par la force de tension de cette dernière ; toute tentative de réduction reste infructueuse, il faut aller dégager la tête osseuse luxée par l’arthrotomie suivie de syndesmotomie à ciel ouvert. ”

“ D’après M. Ollier, « avant la disjonction de l’olécrane, tout mouvement de flexion était impossible, après 1 arrachement de l’épiphyse chez l’enfant ou la fracture de l’olécrane chez l’adulte, c’est l’extension qui peut rester indéfiniment gênée par la présence
d’un crochet au niveau de la soudure interépiphyso-diaphysaire. »
Vers 1840, plus entreprenants à l’égard des luxations du coude, les chirurgiens intervinrent par l’instrument tranchant contre les causes d’irréductibilité : adhérences et rétraction. Liston, d’après Albert, y avait eu recours avec succès dans une vieille luxation. ”

“ Chez l’enfant, nous serions également disposés à pratiquer cette opération plutôt qu’à recourir, dans les cas qui s’y prêtent, à la méthode d’assouplissement de la jointure.
Malgré ces larges indications, cette méthode n’est plus suffisante dans les différents cas suivants.
Lorsque des désordres graves et complexes, tels que plaies, fractures multiples des extrémités osseuses accompagnent la luxation, la seule opération radicale est la résection. ”

“ La luxation est récente, et sous l’anesthésie ils n’ont rien pu obtenir des manoeuvres ordinaires, ils sont en droit, croyons-nous, de penser à l’existence de quelques-unes des causes d’irréductibilité primitive, que nous avons mentionnées ailleurs -, l’opération sanglante est seule capable de rétablir le fonctionnement de la jointure. Nous agirons de même dans les cas où, le malade ressentant une douleur excessive dans la région du coude, nous sommes en droit de supposer une rupture ou un déplacement du nerf ”

“ Sans parler de l’irréductibilité absolue de la plupart des luxations invétérées, il arrive fréquemment que, même dans les luxations relativement jeunes, le radius ne peut être complètement réduit, ce qui tient, soit à la présence d’infiltrations plastiques ou de brides fibreuses de formation nouvelle, soit à l’interposition d’un lambeau de capsule entre le condyle et la tête de l’os, ou entre celle -ci et la petite cavité sigmoïde du cubitus. ”

“ Dans notre observation XV, l’irréductibilité reconnaît pour cause l’interposition entre les extrémités osseuses du même ligament antérieur, de fibres du. brachial antérieur et d’une lamelle cartilagineuse, reste du sommet fracturé de l’apophyse coronoïde.
Enfin, les fractures intra-articulaires, soit, par la tendance au déplacement facile des fragments, soit parce
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qu’elles rendent impossible la contention des surfaces articulaires réduites, doivent compter parmi les causes
d’irréductibilité primitive (obs. V) . ”

“ M. Chandelux, en présence de fractures sus-condyliennes rechercherait la réintégration des surfaces articulaires, après avoir pratiqué la suture osseuse des fragments de l’humérus.
En présence de luxations datant de quelques semaines, alors que l’on constatera de l’ankylose fibreuse absolue avec gêne considérable de la mobilité du coude, de l’épaississement articulaire, dû à des néo-formations de diverse nature, il faudra pratiquer de suite l’arthrotomie ; il sera inutile de tenter la réduction forcée qui pourrait s’accompagner de fractures ”

“ Chez l’adulte, la mobilité du coude est susceptible également de s’améliorer et de permettre au malade l’exercice de sa profession; mais, comme l’on doit craindre de voir apparaître, avec le temps, des déformations osseuses qui limiteront les mouvements obtenus, nous croyons que par
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l’arthrotomie ou la résection semi-articulaire supérieure, suivant que le malade voudra conserver la force de son membre ou en demandera la mobilité, nous sommes à peu près sûrs de lui rendre une jointure capable d un bon fonctionnement. ”

“ M. Ollier a pu observer ces ossifications périostiques après les manoeuvres de pseudo-réduction par arrachement du cartilage olécranien, « L’épiphyse est restée unie à la diaphyse par des tractus périostiques qui s’ossifient et la fixent définitivement dans une direction perpendiculaire à l’axe du cubitus. L’olécrâne étant attiré en haut par le triceps, pendant que le cubitus est maintenu horizontalement, il en résulte, une fois la soudure faite, un crochet à angle presque droit. » ”

“ Les tissus de nature conjonctive se densifient. 11 s’est formé tout une nouvelle capsule qui subit également des phénomènes de rétraction. Des ligaments nouveaux se sont constitués et unissent la cupule radiale à la partie externe de la trochlée, au bec de l’olécrane, à l’épitrochlée. Au bout d’un mois à six semaines, on trouve toujours des trousseaux fibreux reliant les bords de l’olécrane avec les parties postérieures et latérales de l’humérus, et se prolongeant jusque dans les ligaments latéraux. ”

“ Canton, dans une luxation de l’avant-bras en avant, a trouvé le biceps rompu, ainsi qu’une partie des muscles épitrochléens et épicondyliens.
L’atrophie musculaire que l’on rencontre dans les cas de luxations non réduites, est le résultat de la myosite scléreuse, des lésions nerveuses et vasculaires, de l’immobilisation du membre (atrophie fonctionnelle) . ”

“ En avant on sent l’extrémité inférieure de l’humérus, et en dehors la tête du radius.
Arthrotomie. — On trouve les surfaces humérales et le bec de l’olécrâne déformés. Les interstices sont comblés par du tissu très dense, fibro-cartilagineux.
Réduction, immobilisation dans un plâtre. Fièvre le soir. Au bout de sept jours, cicatrisation.
Au bout de trois semaines, mobilisation régulière et progressive.
Résultat ; mouvements un peu douloureux, mais s’assouplissant tous les jours. On gagne peu à peu du terrain. ”

“ La méthode de réduction par les tractions fortes constituait autrefois la seule thérapeutique de l’affection qui nous occupe. On sefforçait alors de rompre les adhérences péri-articulaires et les néo -formations ostéo-fibreuses par des mouvements de flexion, de pronation, de supination. Si ces manoeuvres ne donnaient pas de résultats, le bras étant fixé, on exerçait alors sur l’avant-bras fléchi une traction variant de 50 à 130 kilogrammes. ”

“ I. Dans toute luxation du coude, on doit faire la réduction, sous anesthésie, par les manoeuvres habituelles d’extension et de contre-extension suivies de flexion de l’avant-bras pour ramener en contact les surfaces articulaires. ”

“ En outre, au niveau des surfaces luxées, il se fait rapidement un travail de néo-formation qui assurera aux os déplacés la fixité nécessaire au fonctionnement de la néar-throse. Le périoste huméral, irrité par les os luxés de 1 a\ant-bras, réagit par sa couche ostéogène et détermine une production osseuse qui englobera les surfaces en contact pour constituer une nouvelle articulation. Alors, pour prévenir l’ascension des os en arrière, une nouvelle apophyse coronoïde s’élève du cubitus au-devant de l’échancrure dont il s’est creusé pour emboîter la poulie humérale. ”

“ Quelques jours plus tard, le malade pouvait facilement exécuter lui-même, par la simple contraction de ses muscles, ces mêmes mouvements de flexion et d’extension encore assez limités, il est vrai, mais qui se sont progressivement développés depuis, au point de redevenir absolument normaux. Un seul mouvement a été compromis pendant assez longtemps, ce fut le mouvement d’abduction du pouce ”

“ Luxation de la tête radiale datant de cinq semaines.
Rien sous le chloroforme.
Arthrotomie. — Incision le long du bord antérieur du long supinateur, muscle et nerf écartés. La capsule déchirée du côté
externe est mise à nu. On remet la tête radiale en place, mais elle abandonne aussitôt le condyle. Un pli capsulaire situé à la face postérieure est excisé, et la réduction se fait aussitôt.
Suture de la capsule, de la peau.
Résultat : supination et pronation excellentes.
La luxation n’a pas de tendance à se reproduire. ”

“ Au début, lorsque l’ossification est encore peu avancée, cette gaine se traduit seulement par la présence de quelques ostéophytes saillants sous la peau, et ce n'est guère qu’après le quatrième mois qu’elle forme cette colonne osseuse avec laquelle s’articule directement le radius.
Par suite du déplacement des surfaces articulaires, les muscles présentent des rapprochements de leurs points d’insertion. Relâchés au début, dans les premiers jours
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qui suivent le traumatisme, ils ne tardent pas à se rétracter et à s’atrophier. ”