Léon Bellin

“ L'examen direct de l'olécrâne ne permet de constater aucun signe de fracture : pas de solution continuité osseuse appréciable par la palpation, pas de crépitation ni de mobilité anormales, longueur égale des deux cubitus. Tels sont les signes négatifs qui firent penser tout d'abord à une contusion probablement accompagnée d'un peu d'entorse.
Quelque temps après la disparition de la tuméfaction, le malade se présente de nouveau, se plaignant toujours d'une douleur localisée vers le sommet de l'olécrâne. ”

“ Pour les fractures situées non loin des articulations et compliquées d'entorses, ce chirurgien militaire n'hésitait pas à dissiper par le massage l'épanchement intra et extra-articulaire. Car là même, dit-il, où l'on soupçonne une lésion osseuse, le massage, en dégageant l'inconnue, ne sera pas nuisible. Et il ajoutait : Si le massage ne vient pas en aide au diagnostic, il sert manifestement d'aide puissant au traitement dont il abrège la durée par une action prompte et incontestable. ”

“ V — Dans les fractures simples et récentes de l'olécrâne, le massage est le traitement le moins dangereux, le moins long, le plus sûr et le mieux à la portée de tous les médecins, pour prévenir et combattre tous les désordres liés à l'épanchement sanguin dans l'articulation, dans le tissu cellulaire et dans les muscles.
VI. — Comme moyen de consolidation, le massage donne un cal fibreux assez court et assez solide pour que les résultats ne laissent rien à désirer, ni dans la forme, ni dans la fonction du membre. ”

“ Les mouvements de pronation et de supination sont absolument normaux et, de même que la flexion, ont la même amplitude que du côté sain. Seule l'extension n'est pas aussi complète; mais ce n'est que par un examen attentif qu'on peut la reconnaitre et en la comparant au côté sain.
La déformation du membre est donc inappréciable et la conservation des mouvements aussi parfaite que possible tant dans leur force que dans leur étendue. ”

“ Ces deux symptômes, comme nous l'avons montré dans le cours de cette étude, constituent, abstraction faite des risques d'accidents septiques du côté de la plaie, des éléments de bénignité de la fracture, parce qu'ils la mettent dans les conditions réalisées chez le malade de l'observation III, c'est-à-dire dans les conditions d'une fracture articulaire avec épanchement sanguin nul ou très faible dans l'articulation, le tissu conjonctif péri-articulaire et
les muscles, d'une absorption par conséquent facile et rapide. ”

“ Une disposition anatomique à signaler dans les rapports de l'anconé, est que ce muscle s'insère soit à l'humérus, soit à l'olécrâne, à un niveau un peu plus élevé que les insertions inférieures du vaste externe, de telle sorte que ces dernières sont plus superficielles, de sorte que encore, un trauma-matisme venant de l'extérieur intéressera d'abord le vaste externe, et qu'une déchirure consécutive à une fracture de l'olécrâne au niveau de cet entrecroisement intéressera fatalement les deux muscles. ”

“ La lésion 3st encore mise dans de bonnes conditions de guérison par un autre élément dont il faut tenir aussi grand compte dans le traitement : la non immobilisation absolue de l'articulation d'abord, et ensuite sa mobilisation hâtive et progressive par des mouvements passifs et actifs. L'articulation et les muscles échappent par là aux accidents de l'immobilité prolongée, autre cause de roideur ou d'ankylose articulaire et d'atrophie musculaire ; sont également évités, les phénomènes de compression produits par les appareils inamovibles employés dans les autres modes de traitement. ”

“ VII. — Dans les cas où le diagnostic est incertain entre une fracture de l'olécrâne, une entorse ou une contusion, le massage permet au médecin, non seulement de ne pas rester inactif, mais encore, d'employer le traitement qui convient le mieux à chacune de ces lésions. ”

“ Les phénomènes douloureux tenant à une lésion intéressant plus ou moins le nerf cubital constituent une rareté malgré la proximité du siège de la fracture. J'ai signalé également l'intégrité de ce nerf et de sa gaine dans les recherches expérimentales que j'ai faites. Toutefois, dans le cas de Mme P., il ne faut pas voir uniquement une curiosité pathologique, on
verra plus loin que cette complication peut singulièrement aggraver le pronostic et que le massage est le meilleur, sinon l'unique moyen de la combattre. ”

“ Dans tous mouvements, les muscles antagonistes ou modérateurs de ce mouvement entrent en action pour l'assurer et le régler. — Comme chez notre sujet, cette harmonie entre les muscles producteurs de la flexion de l'avant-bras et ses muscles extenseurs n'existait plus, par le fait de l'atrophie de ceux-ci, la flexion de l'avant-bras ne pouvait plus se faire avec précision, surtout pendant les mouvements rapides. ”

“ Ces succès obtenus par la suture osseuse primitive ou tardive, sont facilement explicables, n'infirment nullement les causes auxquelles nous avons attribué l'impotence fonctionnelle dans les fractures de l'olécrâne, et enfin ne constituent aucunement une raison de préférer la suture au massage qui donne des résultats aussi bons, sans entraîner les mêmes inconvénients. ”

“ L'atrophie de ce muscle s'en suivra fatalement aussi ; non toutefois une atrophie par sclérose comme dans le cas d'épanchement intra-musculaire ; mais une atrophie par inactivité, atrophie curable en rétablissant les conditions d'activité de ce muscle. C'est ce qu'a pu réaliser, dans certains cas, la suture osseuse. ”

“ Le vaste interne confond, en partie, ses insertions avec celles de la longue portion du triceps par l'intermédiaire du tendon commun ; mais, les fibres les plus internes viennent s'insérer directement sur le bord interne de l'olécrâne. La direction oblique de ses fibres fait qu'il se termine en pointe ; celle-ci s'arrête à peu près à la partie moyenne de l'apophyse olécrânienne. De telle sorte que, lorsque le coude est en demi flexion, on constate que cette insertion dépasse de 10 à 12mm le plan qui passerait par les trois
saillies du coude : épicondyle, épitrochlée et sommet de l'olécrâne. ”

“ Le cubitus a subi un allongement de 10 millimètres, correspondants à l'épaisseur du tissu fibreux interposé entre les fragments osseux.
A la palpation, je détermine assez facilement le trait de
fracture qui a divisé l'olécrâne à peu près transversalement à 12 ou 13 millimètres au-dessous du sommet de l'olécrâne, en'ménageant par conséquent en partie les insertions cubitales de l'anconé et du vaste externe, ce qui explique que le malade ait pu continuer à faire des mouvements d'extension après la production de l'accident. ”

“ A cela, jerépondrai que ces injections n'en sont pas moins démonstratives, si on se rend bien compte de quelle façon se passent les choses sur le vivant et comment une injection faite sur le cadavre ne les reproduit pas parfaitement.
Sur le vivant, après avoir rempli la cavité articulaire, le sang trouve les gaines musculaires maintenues béantes par l'hémorrhagie dont elles sont le siège elles-mêmes ainsi que les portions du muscle dilacérées. ”

“ Le massage a encore ici l'effet très utile de fragmenter, de dissocier les caillots articulaires, de telle sorte qu'ils obéissent plus facilement soit à l'action de la pesanteur, soit à la tonicité musculaire qui agissent simultanément pour les chasser dans le tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ Le massage, ainsi pratiqué, a pour effet de fragmenter, de dissocier l'épanchement sanguin et d'en faciliter la résorption par les voies veineuses et surtout par les voies lymphatiques. Les expériences de Monsengeil sont, à cet égard, absolument démonstratives : il injecte, dans les deux genoux d'un lapin, une solution d'encre de Chine. Sur l'un des genoux,
il fait du massage, mais ne touche pas à l'autre. ”

“ Nous savons, de plus, que les tissus fibreux cicatriciels sont peu arrêtés dans leur formation, même par des mouvements étendus et rapides ; adhérences pleurales, péricardiques, et que, de plus, ils sont fortement rétractiles et triomphent de l'action musculaire la plus puissante : récidives après la té-notomie du sterno-mastoïdien ou du tendon d'Achille. ”

“ L'inlmohilisation dans la demi flexion est un traitement très défectueux, en ce que, l'écartement des fragments n'y est pas réduit à son minimum, et en ce que, ni les muscles, ni l'articulation n'étant débarrassés de l'épanchement sanguin qu'ils contiennent, l'ankylose et l'atrophie musculaire ont d'autant plus de chances de se produire, que l'immobilisation prolongée favorise ces complications. ”

“ Ils expriment, de plus, la crainte qu'en cherchant des auxiliaires parmi le vulgaire, il n'en résulte des abus, soit parce que, pratiquée par des mains maladroites, le massage peut être plus nuisible qu'utile, soit parce que, une fois répandue dans le public, cette pratique peut être suivie en dehors du contrôle du médecin, au grand préjudice du malade. ”

“ Il est à noter que son travail nécessite un déploiement de force assez considérable et consiste en mouvement souvent répétés de flexion et d'extension, et fréquemment aussi à élever à bout de bras, jusqu'au dessus de la tête des objets relativement lourds pour une femme.
Mme P. était enceinte au moment de l'accident qui produisit la fracture de son olécrâne; sa grossesse n'en fut pas troublée, non plus que par le traitement. Ce qui eût été à craindre, car chez elle, à l'encontre de ce qui se produit habituellement, le massage a constamment été douloureux. ”

“ Il ajoute même : qu'une certaine « quantité de mouvements accélère cette formation et que les malaxations du massage la régularisent et la favorisent. »
Si nous considérons , avec M. le professeur Tripier et son élève Rafin, que le sang coagulé de l'épanchement est un obstacle à la formation du cal
et que celle-ci ne commence qu'après la résorption, nous serons amenés à conclure que, par les manœuvres de massage, la formation du cal sera d'autant plus accélérée, qu'il s'agit ici d'une fracture à grand foyer et que la résorption serait plus lente si elle était abandonnée à elle-même. ”

“ Le triceps, détaché de ses insertions humérales au tiers inférieur du bras, est rabattu en procédant par décortication jusqu'à ses insertions à l'olécrane. La portion moyenne du muscle est absolument saine ; mais, de chaque côté, le liquide a pénétré d'environ un centimètre et demi dans la gaine du vaste interne, et de trois centimètres dans celle du vaste externe, la portion intermédiaire saine, mesure un centimètre et demi de largeur à peine.
La gaine du nerf cubital est intacte ; mais le tissu cellulaire qui l'entoure est légèrement infiltré. ”

“ On se rappelle que, dans l'examen nécroscopique d'une fracture de la rotule, faite le deuxième jour après l'accident, M. le professeur L. Tripier a trouvé des caillots déjà très adhérents et dénotant, par conséquent, une coagulation très précoce ; Langenbeck a également constaté cette coagulation après 24 heures.
Enfin, un grand nombre de chirurgiens, suivant l'exemple donné par Lister, ouvrent l'articulation, procèdent à son nettoyage complet et pratiquent la suture osseuse des fragments. ”

“ Ceux de flexion sont moins faciles et produisent une douleur qui consiste en une sensation de tiraillement et de déchirure se passant dans l'articulation.
Traitement. — Une bande de flanelle est enroulée autour du membre, la main comprise, pour exercer une légère compression. Le malade est mis au lit, une vessie de glace est appliquée au niveau du coude. La douleur est assez modérée et ne prive pas le malade de sommeil. L'application de glace est maintenue pendant huit jours, après lesquels on
commence le massage ”

“ Le lendemain de l'accident, la malade est vue par son médecin, qui appréciant mieux la gravité du traumatisme, lui conseilla d'aller se faire traiter à l'Hôtel-Dieu.
Mm, P... entre à l'Hôtel-Dieu le quatrième jour seulement après l'accident. Examinée à ce moment par M. le professeur Tripier, elle a son avant-bras en demi flexion, un gonflement énorme de tout le membre, une ecchymose qui s'étend du tiers inférieur de l'avant-bras jusqu'au milieu du bras. La palpation du coude révéla une fracture de l'olécrâne avec un écartement de deux centimètres entre les fragments. ”

“ Les auteurs, avons-nous dit, ne sont pas d'accord sur l'influence qu'aura plus tard la nature fibreuse ou osseuse du cal. Ceux qui recherchent un cal osseux accusent le massage de favoriser le cal fibreux par défaut d'une immobilisation assez rigoureuse. ”

“ Quant on exerce le massage au niveau de l'olécrâne, il faut fixer avec une main le fragment mobile pour ne pas s'exposer à augmenter l'écartement. Pendant cette période on se contente des manœuvres de massage, et après chaque séance quotidienne, d'une durée variable, suivant la tolérance du malade et la difficulté à faire disparaître la tuméfaction. ”

“ La ponction évacuatrice de l'articulation est un moyen insuffisant, malgré quelques succès qu'elle a pu donner. Elle constitue un traitement incomplet qui ne dissipe pas les épanchements péri-articulaires et musculaires, et laisse courir au malade tous les dangers de l'atrophie musculaire secondaire. On risque d'infecter le foyer de fracture, si cette petite opération n'est pas faite aseptiquement. Enfin la
ponction peut être complètement illusoire, si au lieu d'être liquide le sang épanché s'est coagulé,ce quipeut avoir lieu à une date très rapprochée de l'accident. ”

“ Les liquides qui sortent par cette déchirure filent toujours dans le vaste interne , et ce n'est que lorsque l'espace compris entre celui-ci et le fémur est envahi que le vaste externe s'infiltre à son tour.
Avant de tirer des conclusions du travail de Riedel, je ferai remarquer qu'il n'a pas, dans ses . expériences, reproduit exactement ce qu'il a observé
sur le vivant d'abord et ensuite à l'autopsie. ”

“ Les adversaires, au contraire, font ressortir que, pour pratiquer le massage avec succès, il faut en avoir une grande habitude, et que, loin d'en pouvoir confier l'exécution à des personnes étrangères au corps médical, il existe nombre de médecins qui n'ont, de cette pratique, qu'une expérience insuffisante. ”

“ Elle est « l'origine de douleurs plus ou moins vives, et quel-« quefois de retard dans la consolidation du cal. » ( Journal de Lucas Championnière 1889) .
Dans cette façon de procéder, réside toute la cause des insuccès de M. Lucas Championnière ; car il ne fait selon sa propre expression, « absolument rien « contre les accidents qui sont les causes définitives
« de l'impotence du membre. » En effet, en évitant dans les manœuvres du massage le foyer de fracture, il laisse subsister, avec tous leurs inconvénients, l'épanchement sanguin, intra-articulaire, péri-articulaire et intra-musculaire. ”

“ Écartement très faible et tuméfaction presque nulle ; cela signifie, pour nous : Gaines musculaires intactes ou très peu déchirées, épanche-ment péri-articulaire et intra-musculaire nuls ou très peu abondants et facilement résorbables ; nous comprenons cette guérison, parce qu'il n'y avait pas menace d'atrophie musculaire ; de même l'ankylose était peu à craindre en présence d'un épanchement
peu abondant, bien toléré et bien résorbé par la surface séreuse qui, peu distandue, offrait peu de tendance à une réaction locale capable de produire des phénomènes plastiques. ”