Tochko Pétrof

“ L’insuffisance du filtre rénal agira de même en ce sens que l’acide lactique, comme beaucoup d’autres substances, formé normalement dans l’organisme et incomplètement éliminé reste dans le sang; et ainsi, entravera ou dissoudra le dépôt de phosphates de l’ossification.
Tout cela qui à première vue nous semble n’avoir aucun rapport avec la pseudarthrose ne peut que servir pour la produire et l’entretenir et quoique nous fassions avec les moyens chirurgicaux, les résultats seront toujours nuis, tant que la vraie cause existera. ”

“ Quand la mobilité anormale avec abolition complète du fonctionnement du membre ou du moins affaiblissement de la force et de la précision dans les mouvements, reste toujours la même dans les quelques jours d’examens suivis, et même quelquefois acquiert des mouvements plus étendus dans tous les sens, sans provoquer la moindre douleur, preuve de l’absence de tout progrès dans le travail de consolidation. Et enfin quand les fragments osseux se sont cicatrisés isolément et que les craquements osseux particuliers de la fracture n’existent plus. ”

“ Le plus grand mérite que les pinces fixatrices des os puissent avoir, c'est d’abord d’assurer une immobilisation parfaite des fragments osseux réséqués. Après l’application de la pince à la cuisse M. Jaboulay a pu soulever le membre inférieur par le talon, comme une tige rigide. La suture, la ligature, l’enchevillement peuvent être suffisants quand on a affaire à des os courts, mais ils sont insuffisants quand les bras de levier sont un peu longs comme au fémur par exemple, et quand, coïncidence défavorable, les masses musculaires sont très importantes . ”

“ Quand la pseudarthrose offre des mouvements plus limités, mais en même temps plus faciles dans les sphères d’action, quand les mouvements donnent la sensation d’un corps résistant, glissant sur un corps semblable; quand la pseudarthrose a succédé à une mobilité anormale des fragments que rien n’a pu vaincre, on peut conclure qu’il s’agit bien d’une pseudodarthrose. ”

“ Ce qui domine, c’est l’atrophie consécutive des extrémités osseuses des fragments et des muscles avoisinant la fausse articulation et qui s’atrophient à raison directe du degré de mobilité de la pseudarthrose et d’impotence du membre. ”

“ Le professeur Ollier ne réserve actuellement l’amputation en cas de pseudarthrose que chez les tout petits enfants et pour les pseudarthroses congénitales. Entre les différentes variétés anatomiques de pseudarthroses, c’est la pseudarthrose flottante qui a le pronostic le plus sombre. Avec elle il n’y a pas d’hésitation, il faut opérer de suite et encore par le traitement radical c’est la plus rebelle à la guérison. ”

“ L’immobilisation est d’autant plus sûre qu’on fixe les fragments osseux plus loin de leurs extrémités, or dans toutes les méthodes que nous venons d’énumérer, les fils, les clous, les vis, les chevilles sont forcément passés ou enfoncés tout près des surfaces à maintenir en rapport (Doizy) . Les plaques métalliques et les pinces fixatrices des os, grâce à leur longueur, peuvent embrasser les fragments à une assez grande distance de leurs extrémités, de sorte que l’immobilisation est plus assurée. ”

“ En la faisant bouillir dans de l’huile phéniquée un certain temps et en flambant l’une après l’autre chaque branche avant de les mettre en position, on peut rendre la pince parfaitement aseptique. La stérilisation des métaux est si simple à obtenir du reste. Et si la suppuration ne se produit pas moins, ce n’est pas l’apport des agents de suppuration du dehors, mais la très grande irritation que produit la présence de la pince au milieu des tissus qui en est la cause. ”

“ Il peut réussir dans certains cas de pseudarthrose fibreuse et même fibro-synoviale, il ne procure qu’une irritation du tissu fibreux qui réunifies deux fragments et pourrait le faire ossifier, mais comme le frottement des fragments ce procédé peut déterminer des accidents de suppuration et encore il n’est pas toujours facile d’introduire les aiguilles entre les fragments osseux. ”

“ Puis si nous voulons pousser plus loin l’analogie entre les cavités résultées d’ostéomyélite et celles que nous créons artificiellement avec la pince fixatrice des os, nous arrivons jusqu’aux idées émises par Duplay et Gazin dans Archive* (jèn. de méd. nov. 1892, par lesquelles ces deux auteurs, en vue d’obtenir plus rapidement la réparation de pertes osseuses ont employé différentes substances inertes pour combler les cavités osseuses résultées d’ostéomyélites (voir plus haut, greffe osseuse) . ”

“ On trouve quelques exemples de pseudarthrose rapportés dans la science, qui ont été produits de la manière suivante : un individu, sans aucune cause extérieure, par action musculaire simple, ou en se tournant dans son lit, ou en exécutant un mouvement ordinaire se fait une fracture, qui est suivie d’une pseudarthrose. ”

“ Mais il peut arriver encore un autre cas plus malheureux : l’irritation au niveau de la pseudarthrose peut dépasser les limites de suractivité nutritive et une inflammation forte accompagnée d’une suppuration peut s’en suivre. Ainsi il nous semble que, si le procédé par frottement des fragments peut quelquefois donner des résultats qui sont du reste rares puisque Gurlt a eu 125 échecs sur 187 cas traités, il peut compliquer la pseudarthrose ou faire éclater des accidents souvent graves. ”

“ Les muscles ont toujours tendance à porter les fragments d’un côté et il y aune déviation considérable, c’est surtout dans la cuisse que cette tendance est très marquée, le fragment supérieur dans la fracture au tiers supérieur est attiré par les muscles pelvitrochantériens en dehors, en haut et en avant. ”

“ De plus la mauvaise digestion, avec la stagnation des aliments dans l’estomac a produit de l’acide lactique qui, repris par la circulation, entravera ou même dissoudra le dépôt des phosphates tricalciques de l’ossification. ”

“ Ici c’est la même chose que pour la mobilité anormale, souvent il n’y a qu’un affaiblissement dans le membre pour l’exécution de certains mouvements, mais d’autres fois, le membre est complètement inerte. C’est surtout les membres qui demandent une certaine force pour l’exécution des mouvements, comme les membres inférieurs, qui sont frappés d’impuissance complète. Dans les membres supérieurs, où la force n est pas aussi nécessaire, le malade parvient avec des tours souvent étonnants à s’en servir, mais là aussi il lui manque la précision dans ses mouvements. ”

“ Ce sont les pseudarthroses des enfants qui ont le pronostic le plus sérieux et d’autant plus que l'âge est moins avancé, puisque les lésions consécutives à la pseudarthrose sont d’autant plus avancées et rapides que l’enfant est de plus bas âge. ”

“ Les plaques métalliques peuvent sûrement assurer une bonne immobilisation, quand on réussit à bien les appliquer, mais cette bonne application n’est pas toujours possible, vu cette circonstance que les fragments osseux sont souvent raréfiés et dans un état tel qu’ils ne donnent pas prise aux vis. ”

“ Les craintes de ce dernier chirurgien nous paraissent exagérées et nous croyons que sans dénier, un certain caractère de gravité a là résection, c’est le procédé le plus sûr qui est absolument indiqué en cas de pseudarthrose par interposition et qui doit être la dernière ressource d’intervention pour les pseudarthroses fibreuses et fibro-synoviales. ”

“ La suppuration profuse et la fièvre rendaient le malade de plus en plus faible. Et j ai été obligé au commencement de septembre de faire une amputation au milieu de la cuisse. A l’autopsie du membre on a trouvé l'articulation du genou détruite, la bourse séreuse du quadriceps crural perforée, la musculature de la cuisse entourée de pus et le tissu conjonctif oedématié et dégénéré. Les deux parties sciées du péroné ont été réunies entre elles par du tissu conjonctif, il y avait très peu de périoste. ”

“ Faire le diagnostic des différentes variétés anatomiques des pseudarthroses sur le malade est un peu facilité par l’atrophie consécutive des muscles de sorte que la palpation est plus facile et rend mieux compte, mais la palpation est insuffisante et il faut s’aider, à l’exemple de Dénicé, de la nature de la mobilité anormale. ”

“ Dans le traitement par résection, l’immobilisation des fragments avivés et la faible irritation de tous les tissus qui environnent la pseudarthrose étant les conditions les plus importantes de la rapidité du travail ostéogénique, il s’agit (instituant un traitement rationnel) de trouver des moyens qui puissent réaliser ‘ces conditions. Ces moyens nous sont fournis par l’immobilisation des fragments osseux par la pince fixatrice des osargentée. ”

“ Après l’exécution de tous les temps de la résection, qui —vu l’immobilisation des frao-- ments facilement assurée— peuvent être simplifiés notablement, au moment de la contention des fragments osseux il n’y a qu’à introduire dans la plaie une des branches, à l’appliquer directement sur l’os de manière que l’espace qui sépare les deux extrémités des fragments soit a peu près au milieu de la griffe. On fait la même chose avec l’autre branche, en appliquant sa griffe sur la face opposée de l’os. On articule la pince et on la fixe. ”

“ Lejars (3) rapporta au Congrès français de chirurgie, Paris 1895, une ligature en cadre. En 1892 Hennequin a préconisé la double ligature enchaînée qui a été recommandée par Wille et Senn. On a associé la ligature à la suture dans les fractures à traits obliques. Tous ces fils à la surface des fragments ne constituent que des attelles rudimentaires et si les ligatures compliquées ou l’association de la ligature à la suture pouvait quelque peu immobiliser le fragment, leur application est très difficile.
Engagement dans une virole osseuse. ”

“ Il y a toujours pseudarthrose quand après quelques examens minutieux et suivis, peu après l’époque où la consolidation d’une fracture doit être considérée comme achevée, nous avons constaté une interposition des parties molles, le plus souvent des muscles, comme* c’est la majorité des cas dans les pseudarthroses du fémur et de l’humérus. ”

“ Les fils organiques résorbables, mise à part la difficulté de les rendre parfaitement aseptiques, se résorbent trop facilement, et disparaissent lorsque seulement la consolidation commence à s’effectuer. Dès lors 1 immobilisation n’existe plus, les contractions musculaires déplacent les fragments et si le tissu musculaire a la tendance à s’interposer entre ceux-ci, il le fait de nouveau. ”

“ Le sciage a été excessivement pénible étant donné que l’os se trouvait très condensé. La coaptation des fragments ne pouvait pas se faire exactement car la partie sciée du fragment inférieur se trouvait un peu oblique. On a été obligé de couper avec la scie encore un petit disque pour pouvoir les coapter.
Les parties se coaptent parfaitement bien. Nous avons appliqué la pince a os pour les immobiliser; après quoi nous avons mis un bandage de Velpeau au silicate qui entourait aussi parfaitement la pince, vu qu’en faisant cela nous avons remarqué que les os restaient mieux coaptés. ”

“ L’électrolyse, les injections irritantes à condition d’être faites minutieusement et avec une asepsie parfaite peuvent rendre quelquefois service et il est bon d’y penser avant de recourir à l’intervention sanglante. De plus la perforation sous-éutanée des fragments avec décollement du périoste pourrait rendre quelques services, mais étant un procédé où on travaille à l’aveugle il pourrait nous donner des mécomptes. ”

“ Souvent on frotte énergiquement de manière à rompre la substance osseuse intermédiaire aux fragments, comme Gunther le faisait, ce qui est très douloureux et exigerait l’anesthésie; 2° frottement automatique préconisé par White pour la première fois et vulgarisé par Hunter, consistant à faire marcher le malade avec un appareil inamovible permettant une certaine mobilité des fragments. Ce procédé a été conseillé par des chirurgiens comme Malgaigne, Smith, Parish, Delpech, Vallet et combattu par Boyer, Bonn, Desault, Velpeau. ”

“ On s’est servi de chevilles : de plomb, d’argent, de platine, d’acier nickelé : les plus employés sont les chevilles d’ivoire et d’os. Le professeur Ollier préconisa les chevilles osseuses, pour lui les chevilles vivantes peuvent se greffer et se confondre avec Los ancien : les chevilles hétéroplastiques sont remplacées peu à peu par de 1 os venant du sujet récepteur, les chevilles décalcifiées
ont été employées par Jalaguier en 1888 avec succès, elles agissent à la manière des greffes liétérosplastiques par leur action de présence qui peut stimuler le processus ossifiant. ”

“ Avant d’entrer dans le vrai sujet de notre travail, il nous semble nécessaire d’étudier rapidement l’étiologie, l’anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic et le pronostic des pseudarthroses, en insistant un peu plus sur les causes productrices de ces lésions, ce qui aura une certaine utilité pour le traitement. ”

“ De môme pour Quénu l’avivement le plus simple et le meilleur est évidemment celui qui simplifierait de beaucoup l’opération ou la difficulté d’execution de ce temps opératoire. Mais la complication de l’avivement des fragments fait dans le but de les coapter résultait naturellement de la manière de contention qu’on employait. La manière de contention permettant 1 avivement le plus simple sera dans ce même ordre d’idées la meilleure aussi.
Contention. — C’est surtout sur ce dernier temps opératoire de la résection que se concentre l’intérêt de notre
travail inaugural. ”