Bertin Delpy

“ On comprend alors quels obstacles le malade éprouve pour se servir de ses membres. A part les cas rares où les fragments sont retenus en contact par un cal osseux ou une forte réunion osseuse, le fémur remonte et le membre se raccourcit jusqu’à ce que la tête appuie sur le petit trochanter. Même quand le racourcissement ne va pas plus loin, le malade ne saurait marcher sans support étranger, souvent même il traîne son membre comme un poids inutile sans pouvoir s’en servir. ”

“ Thiéry, dans le dernier Congrès français de chirurgie, a même considéré la coaptation parfaite des fragments par la suture comme le traitement idéal, le cal étant pour lui dû à un processus pathologique résultant toujours du défaut d'adaptation des fragments : * 11 est vicieux par le fait seul qu’il existe même s’il ne gêne pas la fonction, et bien qu’il soit encore actuellement considéré comme un processus de réparation nécessaire, il constitue l’exception après une suture osseuse bien faite. Le cal est comme une véritable chéloïde de la cicatrisation osseuse. ”

“ Le défaut de nutrition des fragments. La tête séparée du reste du col fémoral ne serait plus alimentée que par l'artère du ligament rond. Actuellement, attendu qu’on admet la transformation directe du tissu fibreux en tissu artériel d'abord, en tissu osseux ensuite, cette opinion pourrait être soutenue en alléguant que l’apport des matériaux calcaires ne peut avoir lieu à cause du manque de sang qui doit les charrier.
La formation du cal est une action purement vitale et les causes qui peuvent l’empêcher, la troubler ou l’altérer sont encore incertaines et inconnues pour la plupart. ”

“ Sans rejeter l’influence des causes générales dans l’étiologie des pseudarthroses du col, car il n’est pas douteux qu’un âge avancé, qu'un état général précaire sont de mauvaises conditions pour obtenir un bon cal, tout en reconnaissant le rôle des intoxications, de la syphilis, du rachitisme, du diabète, des maladies fébriles et infectieuses, il nous semble cependant que réduites à leur influence trophique les diathèses, les maladies aiguës et chroniques n’ont qu'une action restreinte, passagère, au moins dans la majorité des faits. ”

“ L’objet des fils de métal est de réunir les fragments osseux et de les maintenir en rapport après la résection. Nous avons cru et nous croyons toujours qu’il sera toujours suffisant d’un simple appareil pour les coapter suffisamment. Le percement des os et la fixation par des fils ou des clous est non seulement une opération difficile et pénible mais encore doit nécessairement exposer les os à la carie ou à la nécrose en raison de la dénudation du périoste. ”

“ Si les appareils de traitement ambulatoire ont marqué un progrès, il n’en reste pas moins vrai que toute fracture accompagnée de tant soit peu de déplacement ne peut être réduite mathématiquement par des tractions manuelles ou mécaniques même exécutées sous le chloroforme. Seule l’incision du foyer de fracture permet dans les cas decoapter les fragments et de maintenir la coaptation par une suture appropriée (Preuves radiographiques à l’appui) . ”

“ La surface des deux fragments peut aussi se recouvrir d’une croûte cartilagineuse rudimentaire comme dans les fausses articulations, des brides de tissu fibreux ou la capsule leur servent de moyen d’union ; cependant, il est plus fréquent d'observer un aspect éburné. L’articulation présente alors deux centres; on pourrait croire que les mouvements acquièrent plus d’étendue mais moins de précision et que le membre gagne en mobilité ce qu’il a perdu en solidité. ”

“ Il existe quelquefois chez les vieillards longtemps mobilisés une arthrite consécutive à la fracture du col elle-même. Ces adhérences consécutives peuvent amener une impotence fonctionnelle complète; les craquements achèvent d'obscurcir le diagnostic. ”

“ Désormais, dit Wiltze ( i) , on aurait la possibilité dans dans des cas de solutions osseuses reposant sur une base enflammée et dont le processus ne s’effectuait que dans une asepsie relative, d’effectuer le contact par une suture convenablement choisie. Heydenreich de Nancy préconise la suture comme la méthode de choix dans les cas de fractures par cal vicieux, suppurations, pseudarthoses.
Les fils dans la suture, les clous dans l’enchevillement jouent vis-à-vis du tissu osseux le rôle d’un corps étranger ”

“ Quand les irritations sont continues, trop violentes ou trop fréquentes non seulement elles retardent, mais elles arrêtent l’ossification.
De ces conclusions il se dégage que de toutes les méthodes qui paraissent influencer la formation de la pseudarthrose ce sont surtout celles qui ne suppriment pas les causes locales inhérentes à la fracture elle-même (Mafre) .
Parmi les causes locales, le chevauchement, l’écartement considérable des fragments ont surtout été incriminés. ”

“ Les moyens de fixité des fragments sont : des brides fibreuses ou fîbro-cartilagineuses disposées plus ou moins régulièrement en forme de manchon autour des fragments, des tractus de même nature étendus de l’une à l’autre surface de la solution de continuité.
Indépendamment de ces moyens, il en existe un autre qui peut être considéré comme le plus puissant et le plus efficace pour empêcher le déplacement consécutif : c’est le manchon fibreux qui s'épaissit et prend une consistance voisine du cartilage. Il peut même être imprégné de dépôts osseux. ”

“ Il est nécessaire de ne pas confondre une pseudarthrose du col du fémur avec une luxation de la hanche (luxation en arrière ordinairement, d’autant que
souvent l'étiologie est In même) . Mais la luxation se voit de préférence citez les sujets jeunes, la cuisse est en rotation en dedans, en adduction légèrement fléchie sur le bassin ; le genou et le pied sont déviés en dedans, le raccourcissement est plus marqué. Ja tête du fémur peut être sentie dans la fosse iliaque, le pli fessier s'élève, la proéminence du grand trochanter disparaît, l'abduction est impossible. ”

“ La thérapeutique chirurgicale pourra, elle aussi être différente. Les fractures intra-capsulaires gagneront à être traitées chaque fois que l’état du malade le permettra par l’intervention sanglante relativement précoce. Les secondes susceptibles de consolidation osseuse ne seront pas traitées avant l’établissement de la pseudarthrose. ”

“ Ce cas est surtout vrai pour les fractures du col du fémur, la pseudarthrose indolore souvent fibreuse fortement matelassée par les muscles de la hanche qui forment comme un coussinet de contention. permettent au malade une marche diffkultueuse il est vrai et non sans boiterie. C'est précisément en raison d'une telle adaptation fonctionnelle que rares sont les interventions sanglantes pratiquées sur le col fémoral ; le malade satisfait de son impotence partielle, le chirurgien d'autre part hésitant en présence d’une opération dont les résultats sont conditionnés par tant de facteurs. ”

“ L’arthrite accompagne souvent les fractures intra-capsulaires et détermine une ankylosé du fragment supérieur.
Fractures extra-capsulaires — Le pronostic de ces fractures est moins sombre, parce que la plupart des causes qui rendent le membre invalide ou inutile n’existent pas dans celles-ci. ”

“ L’examen anatomo-pathologique de la région après la découverte des fragments doit être soigneusement fait, car le raccourcissement est parfois très notable après la résection, l’aptitude à la marche est toujours très problématique et difficilement atteinte. Pour M. Gangolphe latrochantéroplastie paraîtrait convenir à tous les cas de pseudarthrose du col du fémur survenant chez les sujets jeunes et vigoureux. ”

“ Chez un vieillard touchant au terme de sa vie, la fracture du col. la pseudarthrose consécutive sont tout à fait secondaires ; ce qu’il y a de principal, ce sont les troubles jetés dans l’économie entière parle repos forcé, le changement d'habitude ; le principal but est de sauver la vie, sans trop essayer de rendre au membre sa forme et ses fonctions. Ces malades, peu susceptibles en général de cal osseux, peuvent cependant faire du tissu fibreux ”

“ L’efficacité de la suture, dit-il, qui le plus souvent agit sans phénomènes de narcose est le plus souvent la cessation immédiate des douleurs, mais comme les malades atteints de cette fracture sont vieux et affaiblis, il .est de toute évidence qu’ils gagneraient à se servir de cette méthode plus avantageusement que les autres qui sont jeunes. ”

“ Gauthier cite deux cas de fracture du fémur dont rime ne se consolida qu’à 17 mois, mais alors très rapidement, une autre après 8 mois, ces cas d’ailleurs ne sont pas très rares.
A notre avis il ne faut donc pas chercher à préciser la date : le diagnostic de la pseudarthrose doit se faire par l’examen des cas et la constatation des signes différentiels : douleur et crépitation.
Raymondaud (1) signale un autre signe qui est le suivant : tant qu’il y a retard, il y a impotence fonctionnelle ”

“ L'immobilité prolongée provoque leur dégénérescence graisseuse; leur force a sensiblement disparu. Organisé pour agir sur un levier d'une longueur déterminée, le muscle dont les insertions fixes, étaient séparées par un espace toujours le même reste sans action, sa puissance de contraction compromise ne balançant plus le raccourcissement du levier osseux. ”

“ L anatomie de 1 articulation de la hanche se prête à merveille à la réalisation de l’épanchement sanguin dans les fractures intra-capsulaires. D’une part, laxité de la capsule; d’autre part, cavité absolument fermée et existence d'un tissu osseux, spongieux, imprégné de moelle rouge, plus ou moins vasculaire.
Cet épanchement inter-fragmentaire qui n’existe pas dans les fractures extra-capsulaires où les fragments se pénètrent ou chevauchent sans moyens de contention réalisant une cavité, doit jouer un rôle très important ”

“ On a observé des jetées osseuses qui de la base du col et du grand trochanter venaient buter dans les mouvements de flexion, d’abduction et d’adduction (PoweL Roux, Dupuytren) .
Ces productions osseuses ont une distribution for-
capricieuse. L'épaississement de la capsule est à noter, le tissu fibreux devient plus rigide, mais extensible, limitant les mouvements du fémur et ses déplacements, surtout sous l'influence de l'inflammation hyperhemique et de l'extension continue.
Chez certains vieillards le cal paraît solide, le raccourcissement ne dépasse pas 1-3 centimètres ”

“ L’examen révéla tous les signes d’une pseudarthrose du col du fémur : raccourcissement de 2 centimètres 1/2 ; rotation en dehors, élévation du trochanter, craquements pendant les mouvements.
La malade ne peut élever son talon du plan du lit. Elargissement du col du fémur dans toutes les longueurs. Les mou-vements sont très limités, 25 juin 1891.
Opération : Large incision, débridement du col du fémur a peu près au milieu du col du fémur. Le trait de fracture est oblique et en partie intra-capsulaire. Avivement des fragments au ciseau. ”

“ Nous serions plutôt partisans de l’intervention précoce, c’est-à-dire faite au moment où le délai clinique permet d’affirmer la pseudarthrose vraie. Cela semble plus rationnel, on se placera évidemment dans les conditions opératoires meilleures, attendre encore.- c'est s'exposer à voir les extrémités osseuses indolentes souvent en proie à la résorption osseuse, d'où raccourcissement inévitable, ankylosé" fréquente de la hanche, atrophie musculaire, déchirure de la capsule ou épaississement exagéré, ajoutez à cela
une immobilisation trop prolongée qui ne pourra qu'affaiblir le malade. ”

“ L'impotence fonctionnelle n'a en réalité rien de pa-thognomique. puisqu'elle est commune aux deux variétés de fracture.
On a bien cependant quelques faits qualifiés de fracture du col du fémur dans lesquels il n'y avait pas d’impotence absolue et l'on a invoqué en pareil cas la pénétration des fragments pour expliquer l’absence de ce signe capital. ”

“ Or, écartement signifie non-coaptation et mène à la pseudarthrose.
Alors, devait naître l’idée de réunir les fragments par des pointes, des fils métalliques ; la coaptation devenait, dès lors, durable; le pouvoir ostéogénique excité par surcroît. Telle est 1 évolution de la fixation osseuse (enchevillement, clouage, suture) qui, dans le cas particulier de fracture et de pseudarthrose du col paraît avoir donné des résultats positifs. ”

“ Puis on place de forts fils de catgut saisissant très haut, jusqu’à ce que la capsule qui avait été déchirée fut suturée.
Enfoncement d’une vis serrée dans les fragments, suture de la plaie, sauf au milieu. Drainage, pansement iodoformé compressif-extension. La vrille fut enlevée au bout de dix jours, suites opératoires excellentes, mais un peu de purulence quelques semaines après. Au bout de trois mois, consolidation osseuse. La malade dit marcher très bien et ne plus avoir de craquements. ”

“ Enfin il faut penser au/c/z/om ou arthrite sèche ; elle se manifeste d'après Tillaud par une certaine impuissance du membre et des craquements plus ou moins forts pendant les mouvements; il est bon de songer à cette maladie lorsque le vieillard est en même temps atteint d'une contusion de la hanche afin de ne pas se croire en présence d'une fracture du col. L'évolution de la maladie par les divers traitements (massage, immobilisation) , fait faire le diagnostic v, traitements d'ailleurs simples et inoffensifs dans les cas de pseudarthrose ^ (Anthony) . ”

“ On peut répondre que très souvent le patient atteint de pseudarthrose du col reste longtemps impotent, parfois définitivement, la. marche exige le plus souvent l'emploi de béquilles et si la mobilisation précoce dans ces espèces de fracture compte aujourd'hui beaucoup d'adeptes c'est surtout pour prévenir les phénomènes pulmonaires hypostatiques, les escharres dus à l’immo-
bilisation prolongée notamment si le sujet est d'un âge assez avancé ec qui. ”