Pseudarthrose

“ Ce sont les pseudarthroses des enfants qui ont le pronostic le plus sérieux et d’autant plus que l'âge est moins avancé, puisque les lésions consécutives à la pseudarthrose sont d’autant plus avancées et rapides que l’enfant est de plus bas âge. ”

“ On constate une mobilité anormale complété, une 'véritable pseudarthrose en bras de fléau et avec un racourcissement de 8 centimètres. On sent en avant très superficiellement le fragment supérieur presque sous la peau, et le fragment inférieur dans la masse des muscles de la face postérieure de la cuisse.
M. Jaboulav pose le diagnostic de pseudarthrose par interposition musculaire et juge une intervention immédiate nécessaire.
Le 14 novembre, intervention. Anesthésie à l’éther. Incision de 15 centimètres sur la face externe de la cuisse. ”

“ Il y a toujours pseudarthrose quand après quelques examens minutieux et suivis, peu après l’époque où la consolidation d’une fracture doit être considérée comme achevée, nous avons constaté une interposition des parties molles, le plus souvent des muscles, comme* c’est la majorité des cas dans les pseudarthroses du fémur et de l’humérus. ”

“ On trouve quelques exemples de pseudarthrose rapportés dans la science, qui ont été produits de la manière suivante : un individu, sans aucune cause extérieure, par action musculaire simple, ou en se tournant dans son lit, ou en exécutant un mouvement ordinaire se fait une fracture, qui est suivie d’une pseudarthrose. ”

“ L’insuffisance du filtre rénal agira de même en ce sens que l’acide lactique, comme beaucoup d’autres substances, formé normalement dans l’organisme et incomplètement éliminé reste dans le sang; et ainsi, entravera ou dissoudra le dépôt de phosphates de l’ossification.
Tout cela qui à première vue nous semble n’avoir aucun rapport avec la pseudarthrose ne peut que servir pour la produire et l’entretenir et quoique nous fassions avec les moyens chirurgicaux, les résultats seront toujours nuis, tant que la vraie cause existera. ”

“ La pseudarthrose peut être considérée, jusqu'à un certain point, comme une complication. En effet, étant donnée l'absence des ligaments croisés,
croisés, est rare qu'elle persiste solide longtemps. Sous l'action des muscles fléchisseurs, la jambe finit par prendre une attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation en dehors. Aussi faut-il rechercher toujours la transformation de la pseudarthrose en ankylose.
Fig. 80. — Résection du genou pour tumeur blanche ”

“ Quand enfin on trouve à la fois une déformation considérable du membre, des mouvements très lâches et très étendus dans le point déformé, un chevauchement très prononcé avec éloignement notable des extrémités des fragments et que la fracture sur le bras ou la cuisse, lieu d’élection de 1 interposition des masses musculaires entre les fragments, on est fondé à penser que la pseudarthrose est flottante. Quelquefois dans cette dernière le membre atrophié et inerte devient semblable à un fléau abattre des grains. ”

“ Pseudarthrose fibro-synoviale. — Qui n’est que la spécialisation delà précédente. Les mouvements de la pseudarthrose sont parvenus à créer une petite bourse séreuse au sein du tissu fibreux qui réunissait les deux fragments et il s’est fait ainsi une espèce d’articulation. Cette pseudarthrose peut être atteinte de corps étrangers libres (Lenoir, Berger) ou d’arthrite qui peut être suivied’anky-lose (Giraldès, Reclus) .
Pseudarthrose fiottante.— Dans laquelle les deux frag-
ments sont libres et flottent pour ainsi dire dans les parties molles. ”

“ A, - CAUSES PRÉDISPOSANTES
A (je. — La plus grande fréquence de pseudarthrose se rencontre tout naturellement dans la période de la vie où les fractures sont les plus fréquentes, c’est Fâge adulte. Malgaigne a trouvé sur 104 cas de pseudarthrose 83 chez lessujets âgésde vingtà cinquante ans. Apart celles du col du fémur, les fractures se réparent aussi bien chez les vieillards que chez les jeunes (Richard, dans le Traité de chirurgie de Reclus et Duplay) . Chez F enfant les pseudarthroses sont rares, mais très rebelles au traitement. ”

“ La pseudarthrose a-t-elle été déterminée par une maladie générale? ostéomalacie, scrofule, tuberculose, syphilis? L’état du malade, ses anamnestiques nous feront souvent pressentir l’étiologie possible. Cependant ce point de diagnostic est d’une délicatesse extrême; un scrofuleux, un tuberculeux, un syphilitique peuvent être capables de régénération osseuse, le mécanisme de la fracture, son caractère de spontanéité, sa réalisation due à un choc disproportionné avec l’accident anatomo-pathologique et n’ayant joué que le
rôle de cause occasionnelle ferait rechercher la syphilis. ”

“ Les craintes de ce dernier chirurgien nous paraissent exagérées et nous croyons que sans dénier, un certain caractère de gravité a là résection, c’est le procédé le plus sûr qui est absolument indiqué en cas de pseudarthrose par interposition et qui doit être la dernière ressource d’intervention pour les pseudarthroses fibreuses et fibro-synoviales. ”

“ Mais il peut arriver encore un autre cas plus malheureux : l’irritation au niveau de la pseudarthrose peut dépasser les limites de suractivité nutritive et une inflammation forte accompagnée d’une suppuration peut s’en suivre. Ainsi il nous semble que, si le procédé par frottement des fragments peut quelquefois donner des résultats qui sont du reste rares puisque Gurlt a eu 125 échecs sur 187 cas traités, il peut compliquer la pseudarthrose ou faire éclater des accidents souvent graves. ”

“ Vieillesse, grossesse, allaitement, affections aiguës ou chroniques, syphilis, intoxications, etc., n'ont jamais à elles seules déterminé une pseudarthrose.
Il n'en est pas de même des causes locales. Nous savons déjà le rôle important qu'elles jouent dans les fractures articulaires où la synovie, l'épanchement sanguin, le défaut de nutrition des fragments, l'interposition capsulaire, le défaut de coaptation peuvent mettre obstacle à la formation d'un cal osseux. ”

“ Ce qui domine, c’est l’atrophie consécutive des extrémités osseuses des fragments et des muscles avoisinant la fausse articulation et qui s’atrophient à raison directe du degré de mobilité de la pseudarthrose et d’impotence du membre. ”

“ C’est ainsi que dans le premier cas lorsqu’on a seulement affaire à une fracture dont les fragments sont lents à se consolider, on trouve en examinant le membre deux éléments de diagnostic : la douleur résultant des mouvements imprimés, d’autre part la crépitation qu'on perçoit en frottant les fragments l’un sur l’autre.
Quand au contraire tout pouvoir de régénération osseuse est éteint, la mobilité anormale provoquée n’entraîne pas de douleur et de crépitation. Mobilité anormale, absence de douleur et de crépitation, telles seraient les caractéristique de la pseudarthrose définitive. ”

“ L'ouvrage de M. Humbert contient aussi une observation qui me paraît répondre à une pareille variété de pseudarthrose; j'aurai occasion d'y revenir, lorsqu'il sera question soit du pronostic, soit du traitement des luxations congénitales du fémur. Lorsque la tête fémorale reste sur les confins du cotyle primitif, ou ne fait que l'agrandir par la dépression du bord sur lequel elle s'appuie , la déformation du bassin n'acquiert pas la gravité que nous allons constater maintenant dans les cas de luxation d'un seul côté avec pseudarthrose complète. ”

“ Lorsqu'il s'agit non plus de briser perpendiculairement à son axe un os long au voisinage de l'épiphyse, mais d'enlever à sa surface des copeaux d'une certaine étendue ou bien d'aviver pour la suture les fragments d'une pseudarthrose, nous employons des ciseaux de largeur variable mais d'une très faible épaisseur. ”

“ Si l’on s’est opposé, dit-il, dès le début, à l’an-kylose osseuse par la mobilisation méthodique et persévérante de la pseudarthrose, on constate, même dans les luxations complètes, un assouplissement graduel des os déplacés; de nouvelles dépressions articulaires se modèlent à la longue et, grâce à l’intégrité des muscles, on voit, au bout de quelques années, que le coude a retrouvé à peu près ses mouvements. ”

“ S'il est des hommes qui s'accommodent d'une pseudarthrose de jambe, la plupart n'y réussissent pas, il s'en faut de beaucoup. J'ai dû amputer récemment de cuisse, sur sa demande instante et renouvelée, un homme qui présentait une pseudarthrose du fémur. ”

“ La douleur a disparu depuis longtemps, alors qu'on ne trouve pas la moindre trace de cal. Il n'est pas toujours facile d'expliquer cette évolution anormale des fractures, mais le fait est incontestable et se produit assez souvent : c'est ce qu'on appelle une pseudarthrose.
Lorsqu'il s'agit du membre supérieur, l'infirmité est certes considérable, mais elle peut se corriger dans une assez large mesure : la pseudarthrose ici borne ses principales conséquences à une insuffisante rigidité d'un segment du membre : que l'on y supplée par un appareil, et les fonctions du bras pourront s'effectuer ”

“ Pseudarthrose de la cuisse gauche. Le repos, lés appareils pour immobiliser la pseudarthrose, les lotions excitantes n'eurent aucun résultat. Le traitement, commencé en juillet, fut continué jusqu'au mois d'octobre, A ce moment, en changeant de lit la malade, l'autre fémur se fractura sous l'influence de la cause la plus légère. Quelques jours plus tard, les deux avant-bras se fracturent également sous l'action d'une cause tout aussi insignifiante. Les accidents généraux surviennent : état typhoïde pendant huit jours, mort. ”

“ Par contre les vieillards auront aussi une grande peine à retrouver le fonctionnement du membre fracturé et l'on pourra, surtout dans les cas d'atrophie musculaire très prononcée, leur accorder jusqu'à 50 et même 60 p. 100:
Les complications viendront aggraver encore l'incapacité. La principale et la plus fréquente est la pseudarthrose ; comme je l'ai dit plus haut, elle est équivalente et même supérieure à la perte matérielle du membre, un amputé pouvant marcher avec un appareil, tandis qu'un homme atteint de pseudarthrose est presque complètement impotent. ”

“ Dans le traitement par résection, l’immobilisation des fragments avivés et la faible irritation de tous les tissus qui environnent la pseudarthrose étant les conditions les plus importantes de la rapidité du travail ostéogénique, il s’agit (instituant un traitement rationnel) de trouver des moyens qui puissent réaliser ‘ces conditions. Ces moyens nous sont fournis par l’immobilisation des fragments osseux par la pince fixatrice des osargentée. ”

“ Il en est surtout ainsi de la séparation complète de fragments d'os assez considérables, dont l'élimination en cas de fracture ouverte peut laisser un si grand vide, que ce dernier ne peut pas être rempli complétement par de la substance osseuse nouvelle. Une suppuration de longue durée avec destruction ulcérative et résorption étendue des fragments pourrait également donner lieu au développement d'une pseudarthrose. On regarde quelquefois le traitement comme en étant la cause ”

“ Or, écartement signifie non-coaptation et mène à la pseudarthrose.
Alors, devait naître l’idée de réunir les fragments par des pointes, des fils métalliques ; la coaptation devenait, dès lors, durable; le pouvoir ostéogénique excité par surcroît. Telle est 1 évolution de la fixation osseuse (enchevillement, clouage, suture) qui, dans le cas particulier de fracture et de pseudarthrose du col paraît avoir donné des résultats positifs. ”

“ De plus, même dans les cas de paralysie organique, les troubles trophiqués sont bien peu appréciables.
Les seuls troubles trophiques vraiment intenses sont ceux qui atteignent le squelette. Ils nous. sont révélés par la radiographie et existent surtout au niveau de la pseudarthrose. II s’agit, la plupart du iemps, d’une pseüdarthrose bien organisée, fibreuse, et c’est dans ce cas surtout que l’on rencontre la symptomatologie de la paralysie radiale.
Nous voyons donc que les troubles trophiques de la peau sont un élement assez infidèle de diagnostic positif. ”

“ Une pseudarthrose vraie a pour caractères principaux la mobilité anormale considérable, l'indolence aux mouvements communiqués et à la pression localisée, la souplesse des parties molles plus ou moins adhérentes à l'os, mais où l'œdème a disparu. Si les os sont encore gros et les parties molles infiltrées, si les os sont peu écartés et la mobilité anormale
faible, si les mouvements communiqués à la pression sont douloureux ou même seulement sensibles, on conclura au retard de consolidation et on ne se hâtera pas d'opérer. ”

“ Gauthier cite deux cas de fracture du fémur dont rime ne se consolida qu’à 17 mois, mais alors très rapidement, une autre après 8 mois, ces cas d’ailleurs ne sont pas très rares.
A notre avis il ne faut donc pas chercher à préciser la date : le diagnostic de la pseudarthrose doit se faire par l’examen des cas et la constatation des signes différentiels : douleur et crépitation.
Raymondaud (1) signale un autre signe qui est le suivant : tant qu’il y a retard, il y a impotence fonctionnelle ”

“ D'après ce qui précède, on concoit déjà que l'existence d'une pseudarthrose doit rendre moins pénible l'exercice de la marche chez les infirmes luxés de naissance ; il y à plus, dans les luxations simples, l'usage d'une chaussure plus élevée du côté affecté, qui est sans avantage si le fémur n'est lié au bassin que par des parties molles, diminue sensiblement la claudication, lorsque la tête articulaire est fixée dans une cavité supplémentaire. ”

“ Vaste perte de substance osseuse, avec pseudarthrose très lâche et perte des dents: il ne reste qu'une ou deux molaires sans engrènement avec leurs antagonistes. 60 à 85 p. 100 Pseudarthrose du corps du maxillaire moins étendue et moins lâche et il reste encore quelques dents sur les moignons permettant une certaine fonction de mastication.. 40 à 50 — Dans ces cas, l'appareillage prothétique n'apporte qu'une amélioration esthétique : la greffe ostéo-périostique, seule, apporte une amélioration fonctionnelle en permet tant un appareillage utile. ”