A Millot

“ Il n'est pas aussi facile qu'on se l'imagine de faire vite et bien une ligature ni de manier avec dextérité un couteau à amputation de 25 centimètres. Les longues séances de médecine opératoire peuvent seules rompre le futur chirurgien aux difficultés de la pratique, et lui rendre l'anatomie du corps humain si familière, qu'il n'ait jamais, sur le vivant, au moment de plonger le bistouri dans les régions les plus dangereuses, un seul instant d'hésitation. ”

“ Les chirurgiens perdaient la plupart de leurs opérés, même après des interventions qui semblaient sans gravité; et l'ablation sanglante d'un sein, d'une loupe du cuir chevelu, d'un ongle incarné, à cette époque presque aussi redoutables qu'une grande amputation, se compliquaient fréquemment d'un érysipèle, d'une septicémie mortelle.
J'ai assisté à ces désastres opératoires; j'ai vu succomber de jeunes femmes à la suite de la ligature au fil de plomb d'une bride vulvaire ou de l'ablation à l'écraseur d'un polype utérin pédiculé. ”

“ La forcipressure préventive est une pratique aveugle et inutile. L'abus des pinces hémostatiques et des ligatures en masse s'oppose, en contusionnant les tissus sur une grande étendue, et en exigeant la résorption ou l'élimination de volumineux pédicules, à une guérison sûre et rapide.
Ma méthode est, au contraire, simple et rationnelle. Elle est, en effet, exclusivement basée sur la connaissance de l'anatomie normale et pathologique : abord rapide de la tumeur, énucléation en masse, hémostase de ce qui saigne, réunion de la plaie. ”

“ L'ablation rapide des tumeurs est le seul moyen d'éviter une perte de sang inquiétante.
J'ai démontré enfin, adaptant à l'hystérectomie abdominale ma méthode d'ablation vaginale de l'utérus sans hémostase préventive, que l'on pouvait enlever les gros fibromes utérins, par la laparotomie, avec tout l'utérus, col et corps, en quelques instants, sans fil élastique, sans pincement préventif des ligaments larges et sans que les patientes perdissent autant de sang que par les autres méthodes, en apparence moins osées. ”

“ Nous isolons, par une incision en V de quelques millimètres d'étendue, l'une des extrémités du néoplasme et nous appliquons
de suite sur les lèvres de section, de haut en bas, un ou deux points séparés au crin de Florence. Nous poursuivons ainsi la dissection d'arrière en avant ou d'un côté à l'autre, en prenant soin, après chaque nouveau coup de ciseaux, de réunir la surface cruentée par un nouveau point de suture. On peut également employer le surjet.
La dissection se fait sans perte de sang et avec toute la perfection désirable. ”

“ Lorsqu'il est nécessaire d'enlever une certaine étendue des téguments, par exemple dans l'amputation du sein, le chirurgien
doit ménager la peau nécessaire pour recouvrir la plaie sans tiraillement.
Pour la résection des lambeaux de peau mobiles, nous préférons les ciseaux au bistouri.
Nous décrirons, à propos des opérations spéciales, les procédés d'autoplastie les meilleurs pour combler les pertes de substance cutanée irréparables par le rapprochement direct.
Une bonne suture de la peau est la condition essentielle d'une bonne réunion immédiate. ”

“ La colpotomie doit donc être réservée à des cas bien déterminés et choisie comme méthode opératoire quand l'incision du cul-desac de Douglas doit donner un accès direct vers les tumeurs périutérines.
S'agit-il de lésions à évolution nettement abdominale et atteignant les fosses iliaques ou la région ombilicale, la colpotomie ne saurait plus être qu'une opération exploratrice, avec ouverture et évacuation éventuelle des foyers purulents pelviens. ”

“ L'encombrement du vagin par des pinces inutiles, l'obscurité du champ opératoire au moment où l'on atteint le fond de l'utérus et les annexes, exposent en pareil cas le chirurgien le plus habile, soit à laisser dans le bassin tout ou partie des annexes et, par suite, à ne pas obtenir de résultat curatif, soit à compliquer l'intervention d'une déchirure intestinale causée par des manoeuvres défectueuses, déchirure susceptible de déterminer la mort par péritonite suraiguë. ”

“ Lorsque toute la tumeur est formée de centaines de petits kystes de la grosseur d'une noisette ou d'un petit pois, il est nécessaire d'augmenter vers l'ombilic l'étendue de l'incision.
On sectionne alors la ligne blanche avec les ciseaux, guidés sur l'index gauche, en prenant soin de protéger les intestins par une compresse munie d'une pince et introduite au-dessous du péritoine pariétal.
Il est indifférent, si l'on atteint l'ombilic, de le contourner; le plus souvent nous l'incisons, pour le réséquer, s'il existe en ce point une petite hernie, au moment de la fermeture du ventre. ”

“ L'ablation de l'utérus, dans les cas de prolapsus invétéré, n'est pas aussi simple qu'on peut le penser de prime abord, et l'isolement de la vessie notamment peut présenter, au milieu des tissus hypertrophiés et indurés qui l'entourent, de grandes difficultés. L'épaisseur de la muqueuse vaginale herniée à la suite du col est en outre très souvent considérable : on y observe des cicatrices, des ulcérations. ”

“ Dans les cas difficiles, les divers mouvements de rotation de l'utérus, au cours du morcellement, présentent assez fréquemment la face antérieure de l'organe de telle manière que la seclion principale offre une direction spiroïde. Le dévidement de l'utérus se produit comme dans les cas ordinaires. Le seul écueil à éviter, lorsque l'utérus vient à tourner ainsi sur lui-même, est de ne pas trancher inconsidérément en plein ligament large, et de se rapprocher du plan médian dès que l'on vient à reconnaître le voisinage d'une des cornes utérines. ”

“ Il est facile de constater l'avantage de cette méthode d'hystérectomie sans hémostase préventive sur l'amputation supravaginale, par exemple, avec emploi du fil élastique, où la tumeur, gorgée de sang, laissait échapper, à l'incision du pédicule, 150, 200 et même 500 grammes de ce précieux liquide. C'est donc avec raison que nous enseignons à nos collègues que : « le meilleur moyen de ne pas perdre de sang est de supprimer autant que possible toute hémostase préventive ». ”

“ Les cas difficiles exigent une rapidité de décision d'autant plus grande que la moindre hésitation peut être fatale.
C'est surtout dans l'ablation des gros néoplasmes solides souspéritonéaux que la situation peut se trouver réellement périlleuse : la paroi est incisée et la tumeur devient apparente; le malade est faible et le chirurgien a fait la promesse de ne pas aller trop loin. La famille préfère, dans le cas où, le ventre ouvert, l'opération semblerait trop grave, voir laisser l'intervention incomplète plutôt que de faire courir au patient un risque trop considérable. ”

“ Si nous abordons non plus l'hystérectomie vaginale, mais l'hystérectomie abdominale, l'extirpation du goitre, l'ablation des gros polypes naso-pharyngiens, et particulièrement l'hémicraniectomie temporaire telle que nous en avons déterminé le manuel opératoire, il devient plus évident encore que cette chirurgie doit rester l'apanage de quelques-uns seulement. ”

“ « L'opération a bien réussi, mais le patient est mort ».
Une opération ne doit être considérée comme réussie qu'autant qu'elle est suivie de guérison.
La pratique des opérations sur le vivant est donc avant tout subordonnée à des considérations cliniques : amputez la cuisse au-dessus du milieu pour une tumeur blanche du genou; vous pourrez adopter le procédé de choix de Farabeuf, amputation à grand lambeau antérieur et à petit lambeau postérieur. ”

“ Tout chirurgien, qui cherche à diminuer la durée totale d'une opération en faisant à la hâte les sutures, commet une faute grave. Le temps rapide de l'opération doit, être l'extirpation de la tumeur : la réparation du champ opératoire sera, au contraire, aussi parfaite que possible et durera tout le temps que peut exiger l'issue favorable de l'opération. ”

“ Il y a 50 ans, c'est à peine si deux ou trois chirurgiens, en France, pratiquaient l'ovariotomie. Actuellement, plus de mille médecins de nos grandes et petites villes ont tenté, une fois au moins, d'ouvrir un ventre, ou bien de faire l'hystérectomie vaginale.
Quant au curettage, il s'en est fait un abus invraisemblable, et d'autant plus exagéré qu'il est facilement accepté par les femmes, souffrantes ou non, auxquelles des spécialistes sans scrupule le présentent adroitement comme une opération urgente et très délicate. ”

“ L'ablation large du col à l'instrument tranchant, si le cancer n'a encore envahi ni la vessie, ni le rectum, est en pareil cas très supérieure au curettage, qui ne donne même pas aux malades l'illusion de la guérison.
Opération. — La malade anesthésiée et placée dans la position de l'hystérectomie vaginale, on pratique d'abord le curettage des bourgeons ramollis et l'on examine si l'envahissement néoplasique n'est pas assez accentué pour contre-indiquer toute tentative opératoire. Le vagin est alors saisi au-dessous du néoplasme et l'on procède à l'opération. ”

“ Opération. — Nous allons décrire les différentes modifications du manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale appropriées aux cas de lésions péri-utérines graves.
Un des points qui doit être mis tout d'abord en évidence est le petit volume et la presque intégrité de l'utérus, qui contrastent singulièrement avec l'étendue des lésions péritonéales et annexielles.
Envisageons le cas le plus difficile : l'utérus est absolument immobilisé au milieu d'adhérences anciennes, et l'on perçoit de chaque côté des poches annexielles énormes, dépassant le détroit supérieur. ”

“ Nous ne nous servons guère, dans les grandes opérations, du thermo-cautère que pour la section des pédicules tubaires, dans la castration abdominale, du canal cystique ou de l'appendice iléo-caecal, dans la résection de la vésicule biliaire et du diverticule
diverticule enfin pour l'incision de l'estomac et de l'intestin dans la gastro-entérostomie.
L'action du feu permet, dans ces cas, d'obtenir une asepsie aussi complète que possible du champ opératoire. ”

“ Nous nous assurons toujours, avant de fermer la plaie, que rien ne saigne : le champ opératoire est un instant bourré de compresses stérilisées ; on les enlève au bout de 2 ou 5 minutes et on examine s'il vient du sang de la profondeur; dans ce cas, le vaisseau est lié; si la ligature paraît inutile, la plaie est tamponnée.
Après la laparotomie, deux ou trois compresses, fixées à l'extrémité d'autant de pinces, sont placées, l'une dans le petit bassin, les autres au-dessous de l'incision. Lorsque là suture est prêle d'être terminée, ces compresses sont enlevées l'une après l'autre. ”

“ Il est si simple de saisir, lorsque les ligaments viennent d'être pinces par la méthode que nous avons décrite, une artère déchirée un peu plus haut, que nous n'avons pas hésité à diverses reprises, voyant du sang artériel venir de la profondeur au cours de l'hystérectomie vaginale pour de gros fibromes, à arracher vivement l'utérus après n'avoir pincé qu'un seul ligament. ”

“ Si l'emploi des pinces à artères et des ligatures était demeuré très limité, il ne faut en accuser que l'ignorance où se trouvaient les praticiens d'alors de la pratique de l'antisepsie : les mors des pinces étaient sales, les fils infectés; la forcipressure et la ligature donnaient ainsi des résultats déplorables. La vulgarisation de l'antisepsie a seul permis la pratique inoffensive de la forcipressure temporaire ou définitive et des ligatures perdues.
La désinfection des pinces et des fils à ligature est indispensable si l'on veut obtenir une hémostase satisfaisante. ”

“ Nous insistons sur ces cas de métrorragies réflexes des lésions annexielles, parce que leur origine réelle est très souvent méconnue.
Existe-t-il un début de dégénérescence maligne de la muqueuse du corps de l'utérus, le curettage est plus déplorable encore : la curette, par son travail aveugle, crée dans la cavité utérine de véritables plaies, qui deviennent peu de temps après de nouveaux foyers néoplasiques.
Une cautérisation au chlorure de zinc est, en pareil cas, sinon inefficace, au moins inoffensive. ”

“ Tel maître, chuchotaient les élèves, ne fait guère ses diagnostics que sous le chloroforme, le bistouri à la main; il n'est pas brillant opérateur; et pourtant ses opérés guérissent. Nous sommes bien capables d'en faire autant. L'habileté manuelle est accessoire. Le chloroforme ne laisse-t-il pas tout le loisir d'opérer avec prudence et circonspection? Disséquez lentement la région, pincez tout ce qui saigne ou mieux ne coupez qu'entre deux pinces, et vous obtiendrez des succès, à la seule condition d'être antiseptique. Le malade est insensible, il ne perd pas de sang, pourquoi se hâter? ”