Ablation utérine

“ La confusion peut se faire avec un kyste intra-ligamentaire, séreux ou dermoïde, une salpingite, une grossesse extra-utérine, etc.
Il y a des troubles de compression du rectum, des veines (oedeme des membres inférieurs) , de la vessie (pollakyurie) , du sciatique (névralgie sciatique) , etc. ; pas d'hémorragie.
L'ablation est le seul mode thérapeutique logique.
L'opération est presque toujours difficile; faites une hystérectomie abdominale, autant que possible totale. L'extériorisation est pénible. Il convient de vous attendre à bien des ennuis opératoires et post-opératoires. ”

“ Lorsque le renversement de l'utérus demeure irréductible, en dépit des tentatives de taxis, le chirurgien n'a d'autre alternative que l'amputation ou le traitement palliatif. Si les dangers de l'ablation sont tels qu'il hésite à l'entreprendre, les inconvénients de l'abstention sont si grands qu'il ne s'y décidera qu'à regret. ”

“ Il n'en reste pas moins établi qu'en réalité l'ablation de l'utérus n'a pas été pratiquée. Ce qui enlève la plus grande partie de sa valeur à cette observation, au point de vue qui nous occupe.
Un second fait me paraît fort remarquable dans cette observation : c'est l'élongation extrême de l'utérus. Ce phénomène, déjà constaté dans l'observation de Després (obs. 318) , ne se passe, que dans les inversions polypeuses, Le poids et l'augmentation de volume du polype luttant contre les résistances des ligaments ronds et utéro-sacrés
602 TRAITEMENT ”

“ L ablation, ne pouvant jamais être que partielle à raison de la continuité des tissus, n'est point alors non plus un moyen proposable. Les affections organiques de l'utérus doivent donc être traitées seulement par les applications de sangsues (aux aints, au périnée, etc.) ; l'extirpation du col de cet organe doit donc êtreabandonnée, non comme trop difficile puisqu'il est des hommes dont l'habileté surmonte tous les obstacles, mais comme trop dangereuse par l'hémorragie et l'inflammation qu'elle peut avoir pour résultats, et d'ailleurs comme généralement inutile par la nature même des choses. ”

“ Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce fait que les maladies inflammatoires de la trompe et de l'ovaire ne sont pas toutes justifiables de l'intervention chirurgicale.
Il ne viendra à aucun l'idée de pratiquer l'ablation dès le début de la maladie, alors qu'on a encore l'espoir de voir, après un traitement approprié, diminuer la douleur, s'atténuer les phénomènes locaux et finalement survenir une guérison parfois durable.
En un mot il ne semble pas logique, après avoir reconnu la présence d'une altération des annexes de l'utérus, de proposer aussitôt une intervention radicale. ”

“ On doit se borner à l'ablation unilatérale, si les annexes d'un côté semblent suffisamment saines, si, par exemple, il n'y a du côté de l'ovaire, qu'une transformation scléro-kystique peu prononcée, partielle, si la trompe n'est pas kystique, épaissie, et ne laisse pas sourdre de pus sous la pression. ”

“ Aussi l'extirpation de ce moignon utérin ne devait-elle pas tarder à être tentée.
Mais l'ablation totale de l'utérus par la voie abdominale avait donné des résultats déplorables à Freund dans le traitement du cancer utérin ; c'est pourquoi quelques chirurgiens, Péan (1886) , Lister, Martin, Bouilly, Gouillioud, Doyen, pratiquèrent l'ablation totale de l'utérus en combinant la voie abdominale et la voie vaginale ; ils obtinrent des résultats heureux. ”

“ Voulant se mettre, autant que possible, dans les conditions ou se trouvent les femmes atteintes de chutes de l'utérus, ou dans celles que réclame l'abaissement artificiel du col, lorsqu'on veut en pratiquer l'ablation, ils ont placé le sujet debout, après avoir fixé solidement sur le museau de tanche une pince de Museux. ”

“ L’acte opératoire est alors facile, la mortalité presque nulle et les résultats quelquefois excellents ; cependant, des hystérectomistes convaincus se refusent à tenter ce traumatisme au début de l’affection ; l’étude anatomique que nous avons faite nous a démontré l’inutilité d’une extirpation totale, le corps utérin étant et devant rester le plus souvent sain. Les amputations partielles les plus simples, tout en étant plus bénignes, permettent une ablation aussi, radicale des lésions utérines et procurent une guérison aussi durable. ”

“ L'ablation rapide des tumeurs est le seul moyen d'éviter une perte de sang inquiétante.
J'ai démontré enfin, adaptant à l'hystérectomie abdominale ma méthode d'ablation vaginale de l'utérus sans hémostase préventive, que l'on pouvait enlever les gros fibromes utérins, par la laparotomie, avec tout l'utérus, col et corps, en quelques instants, sans fil élastique, sans pincement préventif des ligaments larges et sans que les patientes perdissent autant de sang que par les autres méthodes, en apparence moins osées. ”

“ Suivant qu'on peut, ou non, dépasser les limites de la tumeur, l'ablation de celle-ci constitue un traitement radical ou un traitement palliatif; parfois même on doit se contenter de l'ouverture de la vessie sans extirpation du néoplasme. Avant d'étudier les indications et contre-indications opératoires, nous exposerons successivement la technique des opérations radicales et des opérations palliatives ”

“ Ainsi, pour reprendre l’exemple de l’ablation d’un kyste de l’ovaire, si la tumeur était très adhérente, intraligamentaire, l’hémorragie capillaire n’a pu être arrêtée que par un tamponnement; mais ce tamponnement s’impose bien plus encore dans les cas où l’on a, pendant les manoeuvres opératoires, rupture du kyste et irruption dans la cavité péritonéale de liquide plus ou moins septique.
(1) Arch. de Gynécologie et de Tocologie, décembre 1895.
Tout ce qui précède nous montre la nécessité d’arrêter les suintements sanguins post-opératoires. ”

“ Ce n'est que quand les ovaires deviennent malades ou dégénèrent, quand surtout ils augmentent de volume, qu'ils peuvent déterminer des phénomènes d'incarcération qui commandent leur ablation immédiate. En dehors de ces cas, même quand les ovaires n'occasionnent d'accidents que dans certaines dislocations utérines, comme celles qui sont consécutives à la cohabitation par exemple, il ne faut se décider à l'ovariotomie qu'après mûre réflexion, en raison des conséquences de l'opération, même si le résultat en est favorable. ”

“ Tous les procédés que je viens de vous rappeler sont bons et mauvais à la fois ; le procédé le meilleur, le plus raisonnable est l'ablation. Il ne faut pas toucher aux kystes sébacés simples, ou il faut les enlever d'un seul coup. L'ablation avec le bistouri est la vraie chirurgie ; mais cette opération, lorsqu'elle n'est pas faite dans de bonnes conditions et suivie d'un bon pansement, expose à des érysipèles ; l'ablation, après incision de la peau et dissection, est l'opération qui y expose le plus, surtout si on réunit ensuite la plaie par première intention avec des sutures. ”

“ Mais l'opinion que j'en ai conçue pour ma part — et qui se trouve encore confirmée par des recherches plus récentes, mais non encore assez avancées pour être publiées, — est la suivante: lorsqu'une malade souffre suffisamment pour justifier une section abdominale pour des lésions chroniques des annexes de l'utérus, si l'on trouve que les organes d'un seul côté sont atteints, l'ablation doit être bilatérale si nous désirons que la malade en retire un bénéfice complet et durable. Mais, dans un cas pareil, le désir de la malade doit être avant tout pris en considération. ”

“ Je ne parle pas des tumeurs fibreuses ni des lipomes qui peuvent se former dans les grandes lèvres et dont l'ablation facile constitue tout le traitement.
Je n'ai rien à dire non plus du cancroide et du cancer de la vulve qui donnent lieu ici et ailleurs aux mômes indications : l'ablation, quand elle est possible, avec les opérations auto-plastiques consécutives lorsqu'elles sont nécessaires; dans le cas contraire, le traitement palliatif ordinaire, les toniques, les narcotiques, les désinfectants. ”

“ La crainte trop fondée qu'on a alors, que si l'on ne peut arriver à la réduction les malades ne succombent presque fatalement, a fait qu'on a cru pouvoir recourir à des procédés dangereux pour obtenir cette réduction et même conseiller, lorsqu'elle était impossible, d'avoir recours à l'ablation de l'utérus. ”

“ Les femmes, dont il avait enlevé les ovaires, les trompes et la presque totalité de l'utérus, continuaient de présenter tous les symptômes d'une congestion pelvienne, jusqu'à des écoulements de sang par la vulve, et même des suintements sanguins au niveau du point où le pédicule avait été fixé. La fonction n'était donc pas abolie par le fait de l'ablation presque complète de l'appareil organique ; et, dès lors, pour-
quoi sacrifier des organes sains? ”

“ L'ablation est l'opération de choix (Hegar, Werth, Péan) , quand l'affection est limitée aux trompes et à l'utérus, et quand il n'y a pas de fausses membranes péritonéales tuberculeuses et que l'état général, et celui des poumons en particulier, le permettent. Si les trompes sont malades seules, on les enlèvera toutes les deux avec les ovaires par la laparotomie. En faisant des ligatures élastiques et en amenant la tumeur hors du ventre, on protège la cavité abdominale contre l'infection. ”

“ L’infection nous retiendra davantage, car ses conséquences sont autrement graves et, comme le pense M. le professeur Poncet, l’ablation intempestive d’un Mickulicz peut compromettre le résultat d’une intervention dont le succès opératoire était déjà obtenu. ”

“ Malgré l'âge de la malade, et son affaiblissement, je crois qu'il est utile de pratiquer l'hystérectomie vaginale, car je suppose que l'ablation facile de l'utérus ne pourra pas constituer un traumatisme très sérieux pour la malade. Enfin dans ce cas l'ablation totale peut mettre à l'abri d'une récidive.
Opération le 1er mars 1888. — L'utérus est abaissé presque jusqu'à la vulve. Plusieurs fois le col se déchire, mais on peut toujours le saisir plus haut. La dissection du cul-de-sac antérieur jusqu'au péritoine est relativement facile. Celle du cul-de-sac postérieur est plus difficile. ”

“ La mort ayant toujours été la suite de l'extirpation de la matrice cancéreuse, surtout lorsque l'ablation a été pratiquée par le vagin, il est démontré, par l'expérience la plus directe possible, qu'une opération si meurtrière ne doit pas être tentée. ”

“ Tout dépend comme toujours de la nature des produits septiques et de la résistance de l’organisme. Mais lorsque l’infection est très septique, l’état général du malade déjà compromis, les accidents sont redoutables ; enfin, si le péritoine était déjà atteint, il y a une recrudescence soudaine des symptômes qu’il semble difficile de ne pas rapporter à une trop grande hâte dans l’ablation d’un agent qui, par son action de drainage et de cloisonnement, servait à la fois à limiter l’invasion septique et à l’évacuer en partie. ”

“ La thérapeutique médicale n'intervient ici que pour calmer la douleur ; elle est impuissante à arrêter l'hématurie rénale : comme pour tous les cancers le seul remède est l'ablation précoce. Pour que l'intervention soit justifiée, il faut que l'opération puisse être complète; tout signe de généralisation ou de propagation constitue une contre-indication. ”

“ Si l'état général n'est pas mauvais et si les lésions ne sont pas trop diffuses, on peut tenter l'ablation des parties malades, ablation indiquée surtout dans le cas de dysphagie prononcée ou de dyspnée. ”

“ Je crois pourtant que les progrès récents accomplis par la chirurgie dans cette voie, montrant la possibilité de l'extirpation de l'utérus, comme des ovaires, par la section abdominale, permettent d'affirmer que l'ablation de l'utérus retourné, bien moins dangereuse que ces opérations, ne saurait être condamnée sans appel. Non-seulement de nombreux exemples prouvent que la vie est compatible avec la perte de l'utérus détruit spontanément par la gangrène ”

“ Dans l’ablation il faut agir avec douceur et ménagement, cc procéder lentement et d’une façon continue, ne pas tirer en bloc, mais provoquer avec méthode un détachement progressif sur les divers points. ”

“ Le côté important de la question, celui qui prime tous les autres en réalité, est le côté médical, c'est-à-dire le point de savoir quel peut être, dans un cas déterminé, l'effet de l'ablation des ovaires et des trompes sur l'état mental d'une femme aliénée. ”

“ Lorsque nous trouvons sur le col une petite ulcération suspecte, ayant une marche très lente, nous devrons toujours en faire l'ablation complète, car nous pourrons rencontrer un cas où il ne se produira pas de récidive, quoique nous ayons fort peu de chances pour cette heureuse issue dès qu'il s'agit d'une affection cancéreuse. ”

“ C’est un point, en effet, sur lequel il insistait tout particulièrement, ayant été, dans diverses circonstances, le témoin d’accidents septiques plus ou moins graves, parfois mortels, consécutifs à des tentatives d’ablation du tamponnement, et survenant surtout après son ablation intempestive.
Cette question de la conduite à tenir présente un grand intérêt pratique. Il n’est pas un chirurgien, en
effet, qui. ”

“ Lorsque dans l'anévrisme par diffusion, le sang est largement et profondément épanché en grande quantité, et que déjà un mouvement inflammatoire plus ou moins prononcé s'est emparé du membre, son ablation est la seule ressource qui s'offre encore au chirurgien ”

“ Lorsqu'on pratique l'ablation d'un testicule, il faut avoir soin de ne point abandonner le cordon à lui-même, avant d'en avoir lié les vaisseaux ; autrement la rétraction du crémaster l'entraîne dans l'abdomen, et il peut en résulter une hémorrhagie interne qui, bien que se faisant en dehors du péritoine, ne laisse pas que d'avoir ses dangers. Quelques chirurgiens lient le cordon en masse avant d'en opérer la section ; mais, outre que cette ligature comprime mal les vaisseaux, elle a l'inconvénient de séjourner indéfiniment dans la plaie et d'y entretenir une suppuration interminable. ”

“ Si les douleurs sont intolérables, ou s'il y a souvent des poussées fébriles, ablation d'un ou de deux ovaires, en général, avec la trompe correspondante à part les cas où tous les organes pelviens sont adhérents les uns aux autres et où les ligaments ne sont plus constitués que par un tissu dur et rétracté qui est souvent le siège des douleurs et rend l'opération impossible. Dans ces cas on enlèvera également l'utérus. Mais l'ovariotomie ou la castration ne sont indiquées que si un traitement prolongé pendant un an a échoué. ”