Ludwig Grünwald

“ La dyspnée peut manquer, même avec un oedème considérable du vestibule laryngien. Elle est, au contraire, très marquée, si la paroi postérieure du larynx est envahie, et si l'oedème est survenu rapidement. Il y a d'abord du cornage inspiratoire, puis aux deux temps de la respiration ; le tirage ne tarde pas à paraître et, avec lui, les signes d'asphyxie au début. Il survient des accès d'oppression, entremêlés de périodes plus calmes ; la mort par asphyxie peut terminer rapidement la scène, comme aussi les phénomènes dyspnéiques peuvent s'amender spontanément. ”

“ La dysphagie peut être très précoce, lorsque la tumeur siège à l'entrée du larynx ou au niveau de la paroi pharyngo-laryngienne ; elle est très marquée, d'abord pour les aliments solides, puis pour les liquides ; la déglutition de la salive peut devenir très pénible, au point que le malade préfère la laisser écouler hors de sa bouche ; souvent la sécrétion salivaire est augmentée par action réflexe. Si la lésion primitive siège à l'épiglotte, la déglutition des liquides est plus gênée ordinairement que celle des solides. ”

“ Dans ce cas, le spasme ne porte pas seulement sur les cordes, mais aussi sur tous les muscles qui commandent l'occlusion du larynx. Le vestibule laryngien se ferme comme clans le phénomène de l'effort, l'air ne peut sortir. Quand le malade cesse d'essayer de parler, les pasme prend fin et la respiration est possible. Parfois, il n'y a pas occlusion complète de la glotte, tous les muscles n'étant pas intéressés au même degré ; suivant qu'un groupe musculaire est plus ou moins en état de spasme, la voix est plus ou moins modifiée, rauque, sourde, soufflante. ”

“ Il sera parfois difficile de distinguer une névralgie laryngée d'une névralgie pharyngée ; ce n'est que par la recherche précise des points douloureux qu'on pourra y parvenir. Dans l'arthrite crico-aryténoïdienne la douleur siège plus en arrière que dans la névralgie du laryngé supérieur. Une tumeur maligne de la paroi pharyngée au voisinage du larynx peut occasionner des douleurs à caractère névralgique, dont on ne reconnaîtra la véritable cause que lorsque la tumeur sera perceptible. ”

“ Un diagnostic en apparence très net sera complété par ces différentes recherches. Très souvent celles-ci détruiront une idée préconçue sur l'origine et la cause des lésions les plus diverses. C'est avec peine qu'on trouvera, dans tout le corps, un organe aussi facilement influencé que le larynx par les maladies des autres organes ; souvent une lésion de l'appareil phonateur pourra jeter une lumière très vive sur un processus encore latent ou douteux qui a envahi tout l'organisme. ”

“ L'affection a, au premier abord, les caractères d'une néoplasie. Le bourrelet du côté droit seul semble être de nature inflammatoire ; ce serait de l'oedème inflammatoire consécutif à une périchondrite. Mais, comme le montre l'immobilité des articulations, la tumeur s'est étendue et a infiltré les parties profondes ; elle a envahi le squelette cartilagineux. Il ne peut s'agir que d'un processus destructif. Il reste cependant une certaine hésitation entre une tumeur maligne, la syphilis et la tuberculose. ”

“ La rougeole évolue rarement sans provoquer une laryngite.
Dans les formes les plus légères, il y a simplement une affection catarrhale diffuse, qui se manifeste par un enrouement allant jusqu'à l'aphonie ; au laryngoscoque, on voit une rougeur sans limites nettes et un léger gonflement. L'inflammation peut aussi envahir le tissu interstitiel et môme, si elle produit un oedème de peu d'importance, elle peut, dans le larynx étroit des enfants, produire des phénomènes subjectifs de sténose. ”

“ Un traitement bien appliqué peut les faire régresser. Lorsqu'une ulcération s'est produite par suite d'une dégénérescence, elle ne peut plus être arrêtée ; elle est l'indice d'un processus destructif déjà accompli. C'est dans ces cas qu'il importe de s'attaquer de prime abord à la cause.
Comme dans toutes les formes de la syphilis, difficiles à reconnaître à cause de la rareté de leur localisation par rapporta d'autres plus fréquentes, il faut toujours compter avec la syphilis du larynx. L'iodure de potassium est toujours utile surtout à petites doses. ”

“ Peut-être y at-il une certaine homogénéité de la surface qui est plus propre au sarcome? A propos du diagnostic, il y a encore un avis à donner. Quand on examine un morceau de la tumeur qu'on a enlevé, les hypertrophies épithéliales, assez fréquentes dans le sarcome, peuvent faire disparaître le soupçon de malignité qu'on avait conçu tout d'abord, si on ne pensait qu'au carcinome, et elles n'éveillent pas l'idée de sarcome. Dans un cas d'examen négatif au point de vue du carcinome, on ne doit pas nier la possibilité du sarcome. ”

“ TRAITEMENT. — Il est en général purement symptomatique, dans les cas où la cause est d'origine centrale ; le plus souvent, en effet, la maladie primitive ne peut être guérie. Dans les crises tabétiques, surtout dans les attaques de longue durée, on se trouvera bien de faire une injection de morphine, pour calmer l'irritabilité du centre respiratoire, surtout si les fortes inspirations dyspnéiques exagèrent encore la dyspnée, en entraînant les cordes vocales et l'épiglotte. Une dyspnée permanente indique la trachéotomie. ”

“ Quand elle est causée par le goitre, la syphilis et d'autres affections analogues, elle est susceptible de guérir; mais, dans ce cas, le traitement doit être institué aussitôt que possible. Une paralysie incomplète peut rétrocéder sans laisser de troubles derrière elle ; tandis qu'une paralysie complète n'est plus réparable, si elle a déjà occasionné une dégénérescence
des nerfs et une atrophie des muscles (pl. XIII, fig. 2) ; tout au moins il reste à sa suite de légères anomalies de
TRAITEMENT. — Le traitement doit être d'abord en rapport la motilité (fig. 49) . ”

“ On doit toujours considérer que le larynx ne compose qu'une partie seulement du conduit respiratoire, que les poumons et la trachée, et surtout les voies aériennes supérieures, le pharynx et le nez ont une importance considérable dans le diagnostic des affections laryngées ”

“ Dans les cas où la maladie provoque la mort subite, il est parfois difficile de reconnaître l'inflammation locale à son stade de début.
A la période terminale, la tuméfaction peut pâlir progressivement et disparaître, ou suppurer et former un abcès; celui-ci se reconnaîtra à une petite saillie pointue colorée en jaune qui se montre en un point quelconque de l'en do-larynx.
L'infiltration est plus prononcée dans les régions formées de tissus lâches, comme au niveau de l'épiglotte et de la muqueuse qui recouvre les aryténoïdes. ”

“ Dans les cas graves où la vie du malade est en jeu, par suite de la longue durée ou de l'abondance de l'hémorragie, on ne devra pas hésiter à faire la trachéotomie sans narcose ; dans ces cas, en effet, au cours du sommeil le sang peut être aspiré, même si la tête est en position déclive. Une fois la canule mise en place et la respiration assurée, on fera un tamponnement de la cavité laryngienne, soit par l'orifice supérieur du larynx, soit de préférence de bas en haut par la plaie trachéale. La laryngofissure ne devra être faite qu'en cas d'échec de ce procédé. ”

“ LARYNGOSCOPIE INDIRECTE AVEC LE MIROIR 17
Dans aucune méthode d'examen du larynx, on ne peut se passer de la lumière réfléchie. L'éclairage direct est toujours en partie arrêté par la tête de l'observateur ou gêne sa vision, comme les lampes qu'on interposait autrefois entre soi et le malade (1) . On emploie maintenant un réflecteur qui est fixé sur la tête du médecin ou sur un support fixe. L'appareil de Stiefenhofer est très pratique, car il n'est fixe, ni trop mobile ; il peut prendre n'importe quelle position et reste stable dans la position donnée ”

“ Les uns recommandent d'attendre la gêne respiratoire avant de faire aucune intervention, les autres conseillent d'avoir recours de suite à la trachéotomie pour prévenir les complications, d'autres préfèrent la thyrotomie préventive, pour régulariser les plaies, redresser les cartilages et enlever les esquilles, d'autres enfin se prononcent nettement pour le tubage qui assure la respiration, joue le rôle d'attelle interne, soutient les fragments, favorise la résorption de l'épanchement sanguin ou de l'oedème, assure à l'avance la dilatation du larynx contre la sténose ultérieure. ”

“ Sur le vivant, on peut sentir la partie moyenne de ce ligament et surtout le muscle sus-jacent. En arrière, le larynx est maintenu en place par les muscles pharyngolaryngiens. Ceux-ci, comme le muscle hyo-thyroïdien, peuvent élever le larynx en totalité ou d'un seul côté. Le muscle sterno-hyoïdien l'attire en bas ; en même temps, comme il s'insère à la partie postéro-inférieure du cartilage thyroïde, il fait tourner le cartilage autour de l'articulation crico-thyroïdienne comme axe et, tout en l'abaissant en arrière, il l'élève en avant. ”

“ Le larynx s'accoutume, dès l'abord, à une action nouvelle dont il n'avait pas l'habitude, et alors les progrès vont vite. Parfois, on doit apprendre de nouveau à parler. Il est clair que, dans certains cas, la cause psychique de la maladie reste profondément cachée et est impossible à atteindre; il ne peut alors y avoir de guérison. On se contentera, dans ces cas, d'un traitement symptomatique ; on combattra les symptômes graves, les crises et les spasmes pouvant porter atteinte à la santé générale ou même à la vie. ”

“ Une parésie dite rhumatismale, d'apparence primitive, d'un ou de plusieurs muscles, pourrait provenir aussi bien d'une inflammation que d'une hémorragie intra-musculaire, comme il peut s'en produire au moment d'un effort brusque et violent. Si la paralysie se produit subitement au cours d'un catarrhe, cette explication est souvent la plus vraie.
L'aspect du larynx est le même que dans les paralysies périphériques (Voy. plus loin) .
L'affection rétrocède le plus souvent avec les causes qui lui ont donné naissance. Dans la période aiguë, il n'y a besoin d'aucun traitement. ”

“ On croit simplement à une maladie du pharynx, la vraie nature de l'affection échappe ; elle s'annonce par les symptômes laryngés ; il y a souvent une toux sèche et aboyante. Si on réussit à faire la laryngoscopie, on aperçoit déjà la première apparition des membranes.
La température a les caractères d'une fièvre continue avec une légère rémission matinale ; de temps en temps elle a de grandes oscillations, qui décèlent un progrès ou une atténuation du processus pathologique. Dans les cas très graves de diphtérie septique, la température peut être normale ou au-dessous de la normale. ”

“ Si on se trouve en présence d'un syphilitique ancien, devenu tuberculeux ou candidat à la tuberculose, la pâleur spéciale des lésions, l'absence de lésions syphilitiques en voie d'évolution dans un autre point du corps, trancheront la difficulté. Si le sujet tuberculeux a contracté récemment la syphilis, on trouvera en général des manifestations secondaires dans le pharynx ou la bouche, un engorgement des ganglions du cou, qui feront incliner du côté de l'infection vénérienne. ”

“ Dans ce dernier cas, il y a des troubles de la respiration, qui peuvent être purement mécaniques, et provoqués par une légère adduction des masses oedématiées, au moment de l'inspiration ; dans la plupart des cas, ils reconnaissent pour cause un spasme de la glotte ou une altération articulaire, musculaire ou nerveuse.
L'oedème du larynx peut croître avec rapidité ou lenteur et occasionner des troubles dyspnéiques de plus en plus intenses, comme nous l'avons vu précédemment. Il peut provoquer rapidement la mort, surtout dans les cas reconnaissant une origine traumatique ou infectieuse. ”

“ Ainsi le cricoïde forme comme le fondement propre de toute la charpente du larynx. Sur lui reposent de petits cartilages mobiles, symétriquement placés de chaque côté, et connus sous les noms de cartilages aryténoïdes, cartilages de Wrisberg et cartilages corniculés.
Les deux cartilages aryténoïdes, vus d'en haut à l'état de repos, ont l'aspect d'un triangle rectangle. L'un des angles est dirigé en avant et en dedans (apophyse vocale) ; l'autre en arrière et en dehors (apophyse musculaire) ; l'hypoténuse est fortement échancrée et regarde en avant et en dehors. ”

“ Si la laryngoscopie est la méthode d'examen la plus importante pour le larynx, à cause de la facilité qu'elle donne pour voir l'organe lui-même, on ne doit pas pour cela, négliger les autres procédés d'exploration, qui peuvent être d'un secours indiscutable pour le diagnostic ; leur valeur ne permet pas de les passer sous silence. ”

“ Dans certaines affections du larynx on se trouvera bien d'injections ou d'instillations dans l'espace sous-glottique et même dans la trachée de substances médicamenteuses ou d'essences en solutions huileuses. Les solutions éthérées ne seront employées qu'avec la plus extrême prudence à cause de la vive irritation produite par le véhicule. Le manuel opératoire de ces instillations est analogue à celui des attouchements. Elles se font à l'aide d'une seringue à longue canule laryngienne qu'on introduit jusqu'à la glotte ou dans l'espace sous-glottique. ”

“ La guérison spontanée du larynx peut se produire, mais elle est si rare, qu'on ne doit jamais compter sur elle dans la pratique.
Les moyens de traitement curatif sont: au moment de l'infiltration du début, dans la forme que nous avons décrite, le curettage large, suivi de la destruction du point infiltré par une cautérisation ignée ou par l'électrolyse ; si la maladie s'est très étendue en largeur, on pratiquera l'excision avec la pince-curette, surtout au niveau de la partie supérieure de la paroi postérieure. ”