Maurice Vernet

“ De meme, la sensibilité des branches auriculaires du vague a été examinée. Par des chatouillements dans le conduit auditif, on ne provoqua pas plus à droite qu’à gauche un réflexe de toux.
La ilangue est tirée, droite, égale des deux côtés, se mouvant parfaitement bien en tous sens.
Régurgitation nasale des liquides. La parole a le timbre de la rhinolalie ouverte.
La sécrétion de la parotide est des deux côtés forte également,
Tous les réflexes tendineux sont très vifs. Clonus rotulien plus fort à gauche qu a droite. ”

“ Le traumatisme est une cause fréquente, qu’il soit accidentel ou opératoire. La plupart des cas de syndrome de Tapia et de syndrome total ressortis-sent de lui. Mais le trajet que doit suivre un corps vulnérant (lames pôintues, corne de taureau, sty-let, balles, éclats d’obus, etc...) pour atteindre les nerfs à proximité de leur sortie du crâne, semble particuliièrement limité. ”

“ En 1907, Marfan et Delille, rapportèrent un cas identique de paralysie faciale congénitale du côté droit, agénésie de la portion périphérique du nerf facial et des parties constituantes de l’oreille du même côté, atrophie probablement secondaire de la racine et du noyau du facial. II y avait dégénéres-cence du nerf facial. L’intégrité du voile fut notée pendant la vie. ”

“ L’anèsthésie peut être totale ou incomplète, intéresser le voile, le pharynx et le.la-rynx d’un côté. Elle peut parfois laisser intacte la sensibilité réflexe (bien que l’erreur soit possible dans ces cas, à cause du côté opposé) . Quand elle existe nettement, elle est caractéristique comme dans les syndromes totaux. Elle peut s’accompagner d’anesthésie de la branche auriculaire du vague. Frankel note même dans son cas, que, du côté sain, oh peut provoquer une toux réflexe, du côté maladev non. L’anesthésie peut être une source de troubles de la déglutition plus ou moins marqués. ”

“ Dans 2/3 des cas, environ, les observations ont reconnu une cause périphérique. On sera frappé de ce fait que le tabes a été noté 7 fois sur 21, comme cause déterminante ; une fois seulement une syrin-gomyélie, une fois une paralysie glosso-labio laryn-gée. \ .
Quelle que soit l’interprétation que l’on donne du siège (central ou radiculaire) des lésions dans les cas de tabes, il est intéressant de signaler cette fréquence et de la rapprocher de sa rareté dans le syndrome d’Àvellis.. ”

“ Le Spinal (XI) se detache, dit Testut, à la fois du bulbe et de ia moelle par une série nombreuse de filets radiculaires qui s’étagent de haut en bas sur une hauteur de 4 ou 5 centimètres. De ces filets, les uns, bulbaires, émergent du sillon collatéral du bulbe, immédiatement au dessous du vague (X) . Ils forment par leur ensemble, le spinal bulbaire ou accessoire. Les autres, filets médullaires, naissent sur les cordons latéraux de la moelle, un peu en avant du sillon collatéral postérieur et des racines postérieures des 3 ou 4 premières paires rachidiennes. ”

“ Récemment se sont montrées quelques douleurs irradiées de l’angle de la mâchoire à la pointe de répaule droite. Le thrill est perçu intense depuïs le maxillaire jusqu’à la olavicule, plus accusé en bas ; l’expansion carotidienne est plus ample à droite qu’à gauche. La luette est entraînée à gauche pendant la phonation. ”

“ Le malade présente une paralysie gauche totale. L’oeil de ce côté est plus ouvert que celui de droite, et le malade ne peut le fermer ; pendant les tentatives d’ooclusion, le globe oculaire est toumé en haut et en dehors (signe de Charles Bell) . Au début, il èxistait de l’épi-phora qui aujourd’hui a disparu.
Le malade ne peut pas' relever la commissure labiale gauche et quand il essaie de souffler, sa joue gauche est soulevée par l’air. Impossibilité de siffler. Le peaucier est pris. II n’y a pas d’hyperacousie, mais il ne faut pas oublier que le malade a eu une mastoidite du côté gauche. ”

“ Mais il faut savoir que la curabi-lité de la lésion causale n’implique pas la curabilité complète de la paralysie.
Les troubles fonctionnels ne sont pas tou-jours en rapport direct d’évolution, avec la gravité des lésions. On pourra voir des trou-bles de la déglutition et des troubles de la voix s’amé-liorer sans que l’on puisse inférer une guérison des
paralysies dont ils dépendent. On sait que des phé-nomènes de compensation s’établissent à la longue. Mais la date d’apparition et l’intensité des troubles du début auront plus d’importance. ”

“ Paralysie du sterno-cleido-mastoidien. — Ici, 'également, les symptômes fonctionnels cèdent le pas en importancé à l’examen physique et électrique. Le temps au bout duquel survient l’atrophie de ce mus cle étant assex court, on cherchera, comparativement avec le côté sain, la disparition de la saillie normale du muscle, l’aplatissement du cou du côté malade,' le creusement et l’élargissement du creux sus-clavicu-laire, cela surtout dans le mouvement de rotation de la tête du côté sain. ”

“ Un homme âgé de 5o ans, ayant eu la syphilis à 3o ans (cas de Babinski et Nageotte) est pris en pleine santé de douleur de tête violente du côté gauche, vertiges, troubles graves de motilité, grande gêne de la déglutition, quintes de toux et régurgitation nasale des tiquides, voix nasillarde. Iteflexe du voile du palais aboli. Hypoesthésie de toute la moitié droite du 'eorps pour la chaleur et le tact. Sens musculaire normal des deux côtés. Hémiasynergie et latéropulsion à gauche. Nystag-mus Myosis gauche. ”

“ Le sterno-mastoidien a pour fonction de fléchir la tête, de l’incliner de son côté en provoquant un mouvement de rotation du côté op posé. II ne faut cependant pas s’attendre à voir la llexion de la tête très gênée dans les cas où ce muscle est paralysé. II y a facilement suppléance par d’au-tres muscles du cou. ”

“ Heindl présente un cas de paralysie du spinal (atrophie des muscles trapèze et sterno-cleido-mastoidien du côté gauche) combinée avec ime paralysie du récurrent et du voile du palais du côté gauche. Anesthésie des moitiés gauches du larynx et du pharynx. Atrophie de la moitié gauche de la langue. Tous ces symptômes se sont manifestés depuis 1897. Le début â été la paralysie du spinal qui s’est étendue peut-être un peu au pllexus br.aohial (Erb) . Un an après, enrouement, et, quelques mois après, paralysie du pharynx. La parésie du plexus brachial a été de courte durée. ”

“ Paralysie du voile. — Elle se révèle aisément par deux ordres de symptômes, d’une part des symp-tômes fonctionnels de déglutition, de phonation et d’audition parfois, d’autre part des signes physi-ques caractéristiques.
Les malades accusent d’abord le nasonnement : la voix est faible, étouffée. C’est la « rhinolalie ou-verte » ou nasonnement vrai. La prononciation des labiales est surtout rendue malaisée. Les troubles de la déglutition sont peu marqués quand il n’existe pas de paralysie associée du pharynx surtout du cons-tricteur supérieur. Les troubles existent seulement pour les liquides. ”

“ L’artère carotide pénétrant avec les filets sympa-thiques dans le trou carotidien en avant et en dedans du trou déchiré, il en résulte que les cordons ner-veux IX, X et XI occupent (comme dit Sébileau) un espace prismatique et triangulaire limité èn arrière par le grand droit antérieur, latéralement par l’ar-tère carotide interne du côté interne, par la veine jugulaire du' côté externe. C’est donc par la partie postérieure ou postéro-externe que les nerfs peuvent être lésés par un traumatisme, si ce traumatisme doit épargner la carotide ou la jugulaire. ”

“ A gauche, les mouvements ne déplssent pas la ligne médiane et la glotte ne peut se fermer pendant la phonation, aussi le malade a-t-il une voix rauque.
II s’agit donci d’une paralysie récurrentielle gauche. La sonde provoque la sensibilité des deux côtés, mais moins à gauche et l’épiglotte est moins influencée que Vintériew' du larynx. II existe aussi de rhyperesthésie sur le trajet dés deux nerfs laryn-gés sup’érieurs.
La trachée n’bffre rien de particulier. Quant au système ner-yeux, les troubles psyohiques font défaut. Le malade, il est. vrai, est d’une intelligenoe bornée. ”

“ La flexion des trois derniers doigts s’effectue bien. L’opposition du pouce se fait, mais sans.force. Les autres mouvements du pouce s’effectuent. Les mouvements d’écartement des doigts (muscles interosseux) se font avec assez de force. Le flexion des phalanges sur le métacarpe et Lextension des phalangines sur les phalanges se font passablemênt. De tout ceci on peut condure que les fibres les plus inférieures du plexus, correspondant au nerf cubital ont été peu touchées ou qu’elles réoupèrent leurs fonctions. II n’y a ni énophtalmie, ni exophtialmie, ni troubles pupillaires. ”

“ Quoi qu’il en soit, l’aphonie du début se transforme en voix rauque et bitonale, et, la plupart du temps, il y a améliora-tion par compensation.
La dyspnée est rare par paralysie laryngée pure. A part les cas où un spasme réflexe peut intervenir et créer des accès de dyspnée paroxystique, on ne peut admettre qu’une paralysie même limitée au muScle crico-aryténoidien postérieur (la corde étant par conséquent en positon médiane ou juxta-mé-diane) , soit suffîsante pour entraver les fonctions respiratoires. ”

“ Une section du facia! explique parfaitement, comme dans les cas semblar bles de syndrome total par traumatisme, la paralysie totale périphérique de ce nerf avec RD. On peut affirmer une lésion du glosso-pharyngien par la pré-sence dés deux symptômes absolument caractérish-ques : la perte du goût sur la partie postérieure de la langue et la paralysie du constricteur gauche du pharynx.
Le spinal n’est qu’incomplètement intéressé. Sa branche externe paraît indemne malgre que les au-teurs signalent au point d’Oppenheim une douleur nette. ”

“ La parole, la mastication, la dé-glutition s’exécutent assez bien pour que le malade ni son entourage n’aient l’attention éveillee. G’est, en général, le médecin qui constate, le premier, la paralysie de la langue.
II est, intéressant de faire la distinction entre le cas de paralysie isolée de la langue et le cas où cette paralysie s’associe à des troubles semblables des muscles hyoidiens, dans le domaine de l’anse des-cendante du XII. Dans ce dernier, la lésion doit être située à la base du crâne ou au dessus. Dans le pre-mier cas, la lésion est plus périphérique. ”

“ Aussitôt qu’une bouchée, franchissant la ligne médiane, passe dans la zone anesthésiée à droite, le malade n’est plus en état de la ramener à gauche et perd tout contrôle sur elle. S’il ne peut s’étouffer, il faut qu’il fasse soigneusement attentiôn pour maintenir les aliments sur le côté gauche. C’est le malade qui accuse ces derniers troubles. ”

“ En résumé, paralysie de la langue, du palais, du iarynx du côté droit. Les mouvements de l’os hyoide et du cartüage thy-roide pendant la déglutition et la phonation ont une particu-larité. L’os hyoide est plus enfoncé que normaiement et l’angle du cartilage thyroide est porté un peu à gauche. Mais il faut noter que le malade à une cyphose de la 5e vertèbre, qiii rejette la tête en avant.
Les mouvements de la tête se font très bien. Le sterno-majs-toidien et le trapèze droits vont très bien.
Sensibilité outanée normale sauf en un point. ”

“ Mais la désignation par organes est défec-tueuse; en ce qu’elle ne permet pas toutes les préci-sions nécessaires pour les organes à innervation au moins double, comme la langue, le pharynx et le larynx. En présence de symptômes oculaires', on fait nettement la part des différents nerfs moteurs, sensi-tifs ou sensoriels qui peuvent être, ou non, lésés, en désignant précisément ces nerfs eux-mêmes. ”