Henri Deygas

“ Déjà, dans une note de l’édition allemande du traité de Mackensie, Semon, en 1881, signalait le fait surprenant : qu’en certains cas où des affections centrales ou périphériques agissent d’une manière indubitable sur le tronc récurrentiel, on n’observe pendant la vie que les symptômes de paralysie des dilatateurs glottiques. Cette notion, corroborant les dires de Rosenbach, n’était d’ailleurs encore, qu’une simple vue de l’esprit, manquant de preuves absolues. ”

“ Le récurrent gauche est certainement des deux le plus exposé; on sait en effet avec quelle prédilection les poches anévrysmales intéressent les parois de la crosse aortique. Cette défaveur un peu plus marquée du nerf gauche n’est pas, d’ailleurs, le fait exclusif de ses connexions artérielles. Nous savons, en effet, que, de ce côté, le rameau périphérique se détache en plein médiastin du tronc pneumogastrique, par conséquent présente un trajet plus long, partant plus vulnérable qu’à droite. D’où vient cette différence anatomique ? L’embryologie nous en donne la clef. ”

“ En somme, cette loi, qui prit dès lors le nom de « loi de Semon », n’enregistrait guère que les faits signalés précédemment par Rosenbach, en y ajoutant dans son cadre les lésions d’origine centrale. Seulement, Fauteur y apportait la confirmation de vingt-deux cas observés par lui, et, l’année suivante, il en publia encore trente-cinq, toujours à l'appui des principes établis. Il n’y avait donc plus lieu désormais de discuter sur la valeur d’un fait unique, et la loi de plus grande vulnérabilité des fibres abductrices gardait l’inébranlable allure d’une notion clinique. ”

“ Quant aux symptômes dysphagiques, ils ont persisté et se sont même aggravés. Comme nous le disions, le malade n'avale plus que des liquides que, le plus souvent, il est obligé de rejeter, dans des accès de toux provoquant à tout moment des régurgitations.
Néanmoins, on ne retrouve pas les signes ordinaires de la fistule oesophago-trachéale.
Il n’y a pas de dyspnée ; le malade n’a jamais éprouvé d’accès de suffocation. ”

“ Il est rare, en effet, qu’un malade, chez lequel on découvre au laryngoscope une paralysie complète des deux cordes, ait présenté d’emblée le syndrome laryngé dans son expression ultime. Il existe généralement toute une série de stades intermédiaires, reconnus ou non, au travers desquels, évoluent les premiers troubles fonctionnels de l'organe. Les deux cordes ne sont jamais simultanément atteintes ; mais le plus souvent la paralysie s'opère en deux temps. C’est là une notion importante sur laquelle nous insisterons beaucoup, car elle se dégage de presque toutes les observations signalées. ”

“ Le tableau de la double paralysie est encore plus complet, si aux difficultés de la toux s’ajoute la nécessité de l’expectoration. Le malade de l’anévrysme, dont la glotte pouvait encore un peu se fermer, était dans de continuelles angoisses, sollicité constamment par des efforts de toux qui ne pouvaient évacuer les abondantes sécrétions de ses cavernes et de ses bronches. Celui du néoplasme n’avait heureusement pas de tares bronchiques; autrement, les symptômes eussent été pour lui pires que pour l’autre, sa glotte étant complètement immobilisée. ”

“ Ce n’est pas en vain qu’au chapitre précédent, nous avons insisté sur le péril ganglionnaire, nous étendant avec soin sur les rapports du tronc nerveux avec ce fâcheux voisinage. L’appareil lymphatique, au cou, plus qu 1 ailleurs, est la pierre de touche de l’infection, dont les manifestations chroniques se résument à peu près entièrement dans cette triade étiologique bien connue : tuberculose, syphilis, cancer. On a déjà pu voir, à propos de la localisation à l’oesophage de cette dernière affection, la part dévolue aux ganglions dans l’ordre des phénomènes laryngo-moteurs. ”

“ Si l’on examine de plus près les faits, on voit la dyspnée survenir de façon surtout habituelle dans les cas de tumeur ayant donné naissance à la paralysie, mais exerçant pour son propre compte une compression sur la trachée. Prise en elle-même, la paralysie bilatérale n’occasionne jamais de dyspnée. ”

“ La paralysie totale des récurrents ne s'accompagne, par elle-même, pas de dyspnée, tout au moins ce symptôme ne saurait survenir chez les adultes,car la glotte suffisamment ouverte, pour la respiration calme, laisse un chemin bien libre au courant d’air inspiratoire. Les cordes vocales ainsi que les aryténoïdes conservent en tout temps leur situation, qui est celle observée sur le cadavre, position intermédiaire entre la fermeture complète et l’état de dilatation inspiratoire. C’est cet aspect que conserve la fente glottique même en inspiration forcée. ”

“ Reste à se demander maintenant, si l’hypothèse de la double innervation a pareillement sa raison d’être anatomique chez l’homme. Ce qui semblerait résoudre la question en ce sens, c'est ce fait que les paralysies récurrentielles, bien loin de se faire toujours en cadavérique, sollicitent habituellement la prédominance des adducteurs et donnent lieu à des symptômes de sténose glottique. De tels faits nous inclinent à penser qu’un supplément d’innervation influence effectivement les constricteurs et dans le cas de paralysie postérieure, leur communique une action prépondérante. ”

“ Lorsqu’on se trouve en présence d’un malade, chez qui l’on vient de constater la double position cadavérique, le premier fait à dégager, semble-t-il, c’est de savoir si l’on a affaire à une lésion de nature centrale ou aune compression périphérique du récurrent. ”

“ Il est, tout d’abord, fort probable qu’au début, alors que seulement la corde gauche se trouvait paralysée, les autres muscles du côté droit ne fonctionnaient plus eux-mêmes tout-à-fait normalement. La monotonie et le timbre profond de la voix dénotent l’incomplète tension de la corde saine, tandis que, dans les cas d'hémiplégie complète du larynx, avec fonctionnement normal du côté opposé, la voix, comme nous pourrions le voir dans les cas qui suivent, n’est ni basse ni monotone. Elle peut même s’élever jusqu’à la voix de tête ”

“ Malheureusement, l’absence de symptômes ne permet que rarement le contrôle décisif du miroir.
Ainsi donc, au fur et à mesure que s’est agrandi le cadre clinique de la neuro-pathologie laryngée, nous voyons que les faits observés n’ont eu d autres conclusions que la confirmation des rapports morbides primitivement établis par Semon, sur ses propres recherches. Il est pourtant d’autres notions,, que peu à peu, le courant du progrès scientifique a su mettre au jour et, au point de vue qui nous occupe, nous dirons que la théorie de l’auteur anglais en a tiré tout bénéfice. ”

“ Au cours d’une intervention chirurgicale, un accident opératoire avait occasionné la section du pneumogastrique au cou, au-dessus de l’origine du récurrent. La suture nerveuse fut immédiatement pratiquée ; mais deux mois plus tard, le malade présenta de la paralysie abductrice. Les fibres périphériques des constricteurs s’étaient donc seules reconstituées, tandis que leurs voisines, les dilatatrices, sans doute moins favorisées sous le rapport de la nutrition, s’étaient laissées envahir par l’atrophie. ”

“ Longet, par ses expériences, a montré que l’épiglotte joue le rôle essentiel, pour prévenir l’accès des aliments, surtout des liquides, dans la trachée, tandis que l’occlusion de la glotte à la déglutition n’est qu’un phénomène accessoire et de perfectionnement. ”

“ Muscles crico-postérieurs. — Dégénérescence à peu près totale. Les fibres sont, pour la plupart, parsemées de grosses et petites granulations, principalement dans le muscle droit ; parfois, elles ne sont plus représentées que par des globes ou des disques sans structure.
Pour les autres éléments musculaires, ce sont encore les mêmes lésions plus ou moins marquées. Dégénérescence ou disparition des faisceaux. D’une façon générale, ces altérations sont moins marquées à gauche. Les muscles aryté-noidiens sont les mieux conservés, ainsi que le faisait prévoir l’examen de leurs nerfs. ”

“ Parfois même, la tumeur primitive n’interviendra en rien et les ganglions auront seuls la responsabilité des lésions nerveuses bilatérales.
Que le carcinome oesophagien produise mieux que toute autre cause compressive l’atrophie du récurrent et les troubles qui en résultent, c’est ce dont I on ne saurait s’étonner. Ce n’est pas seulement en effet un processus de striction qui agit, mais le tronc entier du nerf qui se laissera envahir par la désintégration et l'infiltration néoplasique. ”

“ Le cathétérisme encore possible est très douloureux. La toux et la dyspnée augmentent. Enfin, le 20 octobre, le malade est pris d’une violente suffocation et meurt en quelques minutes.
Autopsie. — A l’ouverture du thorax, on constate que tous les organes contenus dans le médiastin et les parois qui limitent cette cavité sont adhérents les uns aux autres et forment un bloc unique.
En décollant les plèvres et le péricarde, on reconnaît que
le médiastin est transformé en un vaste foyer purulent, dans lequel baignent l’aorte et les gros vaisseaux de la base du coeur. ”

“ Par contre, si les deux moitiés du larynx se trouvaient frappées simultanément ou à intervalle très court, on assisterait à une succession toute différente de phénomènes, dont le premier terme serait à peu près fatalement le tableau de la paralysie respiratoire, tel que l’a décrit Riegel avec accès de suffocation, sifflement laryngien, tirage etc.Plus tard, avec les progrès de la lésion, ces symptômes s’amenderont et peu à peu on verra s’installer tous les signes de la double laryngoplégie complète. Ce mode d’entrer en scène, est, il est vrai, peu fréquent. ”

“ Les symptômes décrits comme particuliers à l’affection sont à peu près toujours : l’aphonie et la dyspnée ; mais cette dernière n'apparaît jamais qu’à l’occasion des efforts. Le cas présent révèle toutefois un autre symptôme important : l'impossibilité de prendre des aliments dans la position droite ordinaire. L’explication en est facile : pendant la déglutition, la glotte doit être fermée. Lorsque les deux récurrents sont paralysés, la fermeture devient impossible et solides ou liquides peuvent ainsi pénétrer dans le larynx. ”

“ Sur la lame cricoïde jusqu’à l’entrée de l’oesophage, la muqueuse, épaissie, est le siège d’une ulcération à fond crevassé, gris noirâtre, divisée en deux moitiés, par un ruban de tissu sain; la perte de substance s’étend à droite, jusqu’à la buse de l’aryténoïde ; à droite, elle hle jusqu’à la corne inférieure du cartilage thyroïde. L’entrée de l’oesophage qui limite l'ulcération, semble rétrécie par une stenose cicatricielle. Le reste du conduit est normal. ”

“ Dans tous les cas où la lésion initiale se trouvera elle-même justiciable d’une thérapeutique quelconque, c’est à ce moyen qu’il faudra avoir recours et sans tarder, car, plus tard, peut-être, l’altération récurrentielle qui en est l’expression sera devenu un fait accompli et irréparable. ”

“ Sur le posti-cus, le muscle dilatateur de la glotte, atrophie totale, point important, d’ailleurs, qui concorde bien avec la vieille observation clinique, nous montrant la position médiane, symptôme de début de toute paralysie récurrentielle. Déjà moindre pour le crico-latérab la désintégration musculaire n'était qu’à peine ébauchée chez les autres adducteurs. Cette notion de l’atrophie progressive apporte un sérieux argument à la théorie de Semon-Rosenbach, d’après laquelle, 'les libres abductrices posséderaient une vulnérabilité plus grande que leurs antagonistes. ”

“ Chez les petits enfants, et les jeunes animaux, tels que chiens, chats, lapins, nous savons, en effet, que les troubles fonctionnels du récurrent peuvent amener de la dyspnée en plus de l’aphonie. Ce fait est dû à l’étroitesse de leur larynx, dans lequel la position cadavérique ne crée pas un espace suffisant a la respiration. ”

“ Nerf récurrent gauche. — Ce nerf est presque dès sa naissance englobé dans les ganglions cancéreux. Le processifs néoplasique a, ici, envahi les gaines myéliniques et, par places; dissocié les fibres. Dégénérescence presque totale des gaines. L’examen particulier du rameau crico-aryténoïdien postérieur nous montre des altérations plus profondes qu’à droite; on ne retrouve même plus de transformation graisseuse de la myéline, celle-ci a à peu près complètement disparu. Les autres rameaux musculaires offrent, à peu de chose près, les mêmes lésions qu’à droite. ”

“ Malgré cela, le pouvoir réparateur des procédés thérapeutiques demeurera bien restreint dans la plupart des cas; le plus souvent même l’on devra d’emblée renoncer à tout espoir de guérison ou d’amélioration, et il faudra se réduire à traiter quelques symptômes. Au début de la paralysie, parfois les spasmes adducteurs déterminent des menaces de suffocation et l’indication de la trachéotomie peut être ici posée. ”

“ La muqueuse pharyngienne est tachetée de points rouges violacés, avec quelques granulations. Pas d'engorgement ganglionnaire du cou, mais on trouve au niveau du larynx, et descendant sur la trachée qu’elle entoure, une tumeur dont il faudra éclaircir la nature. L’examen physique du poumon et du coeur ainsi que des organes abdominaux reste négatif. La colonne vertébrale ne
présente pas de courbures anormales, les mouvements de la tête dans tous les sens ne déterminent aucune douleur, pas plus que la pression au niveau des apophyses épineuses. ”

“ D’ailleurs, il est facile de se convaincre de la réalité de cette action, puisque la simple ouverture de la trachée, en rendant à l’intérieur du conduit la tension d’air normale, fait cesser le phénomène.
La contraction des crico-thyroïdiens s’ajoute au facteur précédent; les muscles conservés contribuent à maintenir des cordes en tension passive. Lorsque le larynx a été totalement énervé par section de tousses conducteurs, l’animal respire tranquillement et n’est même plus sujet à la dyspnée, si on lui pince l’oreille, comme dans l’expérience précédente. ”