Georges Poyet

“ Un oedème peut plus facilement induire le médecin en erreur : il suffit de songer que l'oedème est presque toujours le fait d'un processus ulcéreux, et de plus, qu'il n'est jamais limité exactement comme la tuméfaction résultant d'une gomme, qui peut n'occuper qu'une partie plus ou moins étendue de l'opercule. Le cancer de l'épiglotte peut aussi en imposer pour une gomme, mais c'est encore une maladie très rare et qui revêt toujours l'aspect de l'épithélioma. ”

“ Bien que l'anesthésie et que l'hyperesthésie laryngées ne soient jamais que le résultat soit d'une affection de la muqueuse du larynx, soit d'une affection générale qui se traduit encore par d'autres manifestations soit du larynx, soit de tout autre organe, nous avons cru devoir leur réserver une place. Selon nous, notre manière de voir se trouve être justifiée par la prédominance que prennent chez certains malades ces symptômes laryngiens qui le plus souvent nécessitent un traitement tout particulier. ”

“ Tout en se développant, la tumeur se ramollit, de telle sorte qu'à l'autopsie on la trouve avec la consistance cérébrale qui a donné son nom à cette forme de cancer. Sur sa surface, ulcérée généralement sur presque toute son étendue, on trouve des vaisseaux de nouvelle formation ulcérés eux-mêmes, des portions flottantes prêtes à s'éliminer, et toujours une grande quantité de mucosités gluantes, visqueuses, sanguinolentes.
Le sarcôme ne s'ulcère en général que sur un point de sa surface ; l'ulcération est plus ou moins étendue, creuse, jaunâtre et n'a pas de tendance à devenir végétante. ”

“ Ce qu'il est plus fréquent de rencontrer, c'est la rougeur, la tuméfaction d'une moitié du larynx sans que l'autre moitié souffre de cet état de choses. Cependant, il est bien rare, dans le cas de tuberculose unilatérale, que la corde inférieure du côté sain ne soit pas envahie par un certain degré d'inflammation que l'on peut attribuer soit aux modifications survenues dans la circulation du côté malade, soit au contact des mucosités sécrétées par les parties qui sont le siège du processus tuberculeux, soit enfin aux efforts de toux incessants qui ébranlent tout l'appareil de la phonation. ”

“ Nous verrons dans un instant que les lésions syphilitiques siègent plus fréquemment sur l'épiglotte qu'en tout autre endroit; que les ulcérations, peu nombreuses en général, sont d'un rouge foncé à leur périphérie, tandis que le centre en est gris-blanc quelquefois jaunâtre; que l'oedème qui les accompagne est presque toujours un oedème rouge, dur. Il semble qu'il s'est fait dans le tissus sous-muqueux une infiltration plastique.
Les douleurs pendant la déglutition sont les mêmes en cas de tuberculose laryngée qu'en cas de syphilis, mais la voix dans la syphilis est très rarement perdue ”

“ Il est rare que l'on ne trouve pas, en même temps que les érosions laryngées, des érosions de la langue ou du pharynx ou bien encore une roséole; car ne l'oublions pas, les syphilides érosives du larynx doivent rentrer dans la série des accidents secondaires jeunes, si l'on veut bien nous permettre cette expression. Nous verrons bientôt que les accidents secondaires anciens ou éloignés sont constitués par de véritables ulcérations. ”

“ Lorsque l'épiglotte est envahie par la tuberculose, de même que les cordes supérieures, elle commence par se tuméfier en raison même de sa richesse en glandes. La tuméfaction n'est jamais très considérable et est loin d'atteindre celle que nous trouverons plus tard, lorsque des ulcérations se seront produites. En même temps qu'elle se tuméfie, sa coloration, généralement très pâle, s'accentue, elle devient d'un rose vineux, tandis que la muqueuse apparaît dépolie et que l'on trouve quelquefois à sa surface de petites saillies mamelonnées qui ne sont autre chose que des glandes tuméfiées. ”

“ Consistance. — A quelques exceptions près, l'oedème syphilitique est un oedème dur; si on le touche avec une tige métallique ou avec une éponge, on le trouve rénitent, élastique. D'ailleurs à l'oeil on a parfaitement conscience de cette dureté due à l'infiltration plastique qui se fait dans les mailles du tissu sous-muqueux.
Quelquefois il est mou; alors on n'a plus affaire à un véritable oedème, mais à un abcès, car c'est une gomme suppurée ou bien une infiltration purulente due à l'inflammation d'un cartilage. ”

“ L'épiglotte, avons-nous dit, est toujours le siège de l'ulcération au début. La muqueuse en est violacée, pâle; tantôt l'opercule paraît être tuméfié, tantôt au contraire il présente son aspect ordinaire. L'ulcération elle-même siège toujours sur le bord libre; elle est livide et parsemée de granulations blanchâtres, comme perlées. Ces granulations ont la dimension d'une petite tête d'épingle: nous ne les avons jamais vues recouvertes d'un pus analogue à celui des ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques. ”

“ Dans ces cas, il n'y a qu'une parésie des muscles du larynx, il n'y a pas aphonie mais dysphonie.
On peut à la rigueur donner à cette affection le nom de paralysie incomplète.
Dans l'anémie, qu'elle succède ou non à des hémorrhagies abondantes, le fait dominant est l'abaissement considérable du chiffre des globules rouges et l'augmentation de la proportion d'eau dans le sang; c'est la partie essentielle du fluide nourricier, c'est l'agent même de la nutrition qui fait défaut. ”

“ Au point de vue de la voix, le catarrhe chronique du larynx est toujours une affection sérieuse. C'est une affection rebelle à tout traitement, en raison même de ce que ce sont ceux qui vivent de leur larynx qui en sont le plus souvent atteints, et qu'ils ne peuvent user du traitement curatif par excellence, le silence absolu longtemps prolongé. ”

“ Épiglotte. — Si les ulcérations n'ont amené qu'un oedème moyen, la voix n'est pas altérée; mais si l'oedème lui a donné la forme de cerise que nous avons signalée, la voix devient un peu rauque. Jamais il n'y a aphonie. La respiration n'est que gênée dans ce dernier cas ; il n'y a pas de toux à proprement parler, mais des efforts de hemmage pour expulser les mucosités laryngées. La déglutition au contraire est toujours très douloureuse, surtout lorsque l'oedème n'est pas très considérable. ”

“ Ce n'est qu'en s'exerçant souvent à toucher des larynx qu'on arrivera à pouvoir pratiquer des extractions de polype.
Les tentatives infructueuses d'arrachement, pourvu toutefois que l'on ne tenaille pas trop fortement la muqueuse des parties constituantes de l'organe vocal, ne déterminent jamais aucune inflammation. C'est là une des raisons qui nous ont fait donner la préférence à la méthode d'arrachement.
Une autre raison qui pour nous a une grande valeur, c'est qu'il n'est pas besoin de préparer le malade aussi longtemps que si l'on voulait opérer par excision ou par les caustiques. ”

“ La situation de corps étrangers dans le larynx est d'autant plus variable qu'il suffit souvent d'un effort de respiration, de toux, d'un mouvement de déglutition pour varier leur position et même pour les faire passer dans la trachée ou dans l'oesophage, ou encore pour les ramener dans le pharynx.
Quand le corps est très volumineux, il reste sur l'ouverture supérieure du larynx, faisant soupape, reposant sur les replis aryténoïdiens ou sur les cordes vocales supérieures et les aryténoïdes. ”

“ Symptômes. — Les symptômes déterminés par les ulcérations syphilitiques du larynx sont généraux et fonctionnels. Quelques-uns empruntent un caractère propre à la partie lésée de l'organe vocal, nous les signalerons chemin faisant.
La douleur spontanée existe toujours, mais elle est plus ou moins vive selon la partie de l'organe qui est ulcérée, l'étendue de l'ulcération et surtout suivant le genre de vie du malade. Elle consiste en une sensation de brûlure, de cuisson qui s'accentue avec la déglutition. ”

“ La tuméfaction est toujours, avons-nous dit, très diffuse dès le début; de plus, elle a une couleur rouge foncé, vineuse, que les tissus voisins prennent aussi très rapidement. A partir du moment où la tumeur s'ulcère, qu'on remarque qu'elle saigne avec facilité, qu'elle résiste à tout traitement, le diagnostic devient relativement facile. On ne peut guère la confondre qu'avec des végétations tuberculeuses, avec des ulcérations syphilitiques secondaires ou une gomme ulcérée. Les végétations tuberculeuses ulcérées ne surviennent jamais que chez des tuberculeux pulmonaires avancés ”

“ La phonation seule est atteinte, la respiration est normale. Les symptômes généraux sont ceux de l'anémie, nous n'insisterons donc pas.
Au laryngoscope, ce qui frappe tout d'abord, c'est la décoloration de toute la muqueuse laryngée, analogue à celle que nous avons signalée dans la phthisie laryngée à la période ultime. La paralysie qui presque toujours est incomplète, et c'est pourquoi on pourrait lui donner de préférence le nom de parésie, porte sur les deux cordes vocales inférieures en même temps et en particulier sur les crico-aryténoïdiens latéraux et sur l'ary-aryténoïdien. ”

“ La déglutition est la fonction qui se trouve lésée la dernière dans le cas de cancer du larynx. Lorsqu'elle commence à s'altérer, il n'y a d'abord qu'une simple gêne, soit parce, que le malade avale de travers, soit parce qu'elle occasionne un peu de douleur. Plus tard, quand le larynx est ulcéré et oedématié, il semble au malade qu'il avale du plomb fondu lorsqu'il boit même du lait. Dans certains cas, elle devient impossible, c'est lorsque la tumeur ou l'oedème ont envahi la région aryténoïdienne. ”

“ Il est bien entendu que, en même temps qu'on soignera un malade pour un catarrhe laryngien, on devra traiter le catarrhe concomitant du pharynx et des bronches, complications qui l'accompagnent fréquemment. C'est ainsi que l'on cautérisera les granulations du pharynx, qu'on réséquera la luette si elle présente une longueur exagérée, car elle devient une cause déterminante de toux et peut, par cela même, nuire au traitement de la laryngite. ”

“ Lorsque les ulcérations n'ont pas été traitées à temps, c'est-à-dire lorsque le processus ulcéreux a amené des lésions profondes de la muqueuse et même des altérations du tissu fibreux de la corde, ce qui se voit quelquefois, il reste toujours une certaine altération de la voix après la guérison, altération qui rend impossible l'exercice du chant. A plus forte raison la voix reste-t-elle altérée si, à la suite d'un oedème sousglottique, il s'est produit une soudure partielle du bord libre des cordes. ”

“ LARYNGITE CATARRHALE CHRONIQUE 113
scrire l'alcool. Son abus détermine des catarrhes chroniques du larynx d'autant plus rebelles à tout traitement qu'il est à peu près impossible de faire renoncer les malades à leurs habitudes d'intempérance. Les malades, d'ailleurs, à quelques exceptions près, sont tous de classes inférieures ; ils exercent des professions et fréquentent un milieu où la pureté de la voix est peu appréciée, de telle sorte que, lorsqu'ils consultent le médecin, les lésions de l'organe sont telles qu'on ne peut songer à y porter un remède efficace. ”

“ Que la paralysie soit symptomatique d'un anévrysme de l'aorte, de la sous-clavière, du tronc brachio-céphalique, de la carotide, qu'elle soit symptomatique d'une tumeur du médiastin, de tumeurs péribronchiques, de tumeurs du cou, de l'oesophage, etc.. c'est toujours la compression du récurrent, et par suite l'interruption plus ou moins complète de l'influx nerveux qui doit être invoquée. ”

“ La laryngite catarrhale chronique s'accompagnant d'exulcérations glandulaires peut faire croire à une tuberculose laryngée commençante, surtout si elle s'accompagne de symptômes de bronchite. L'absence d'oedème et de symptômes graves, la marche de l'affection suffiront pour établir le diagnostic.
Pronostic. — Le pronostic de la phthisie laryngée, quelle que soit la période où en soit la maladie, est toujours très grave. Lorsque l'infiltration tuberculeuse est un fait accompli, il est impossible d'entraver la maladie au point d'empêcher les ulcérations de se produire. ”

“ Bien que le lupus soit une manifestation rare de la diathèse scrofuleuse, il n'est pas de laryngoscopiste qui n'ait eu l'occasion d'en observer des cas.
La scrofulide ulcéreuse primitive du larynx est encore à démontrer; nous entendons par scrofulide primitive celle qui débuterait par le larynx sans avoir sa congénère sur un organe quelconque. Tous les cas rapportés jusqu'à ce jour ont trait à des scrofulides consécutives, à des altérations de même nature du pharynx, des fosses nasales ou d'un point quelconque de la surface cutanée. ”

“ Au point de vue de la respiration, c'est tantôt l'inspiration, tantôt l'expiration qui est pénible.
POLYPES DU LARYNX 325
Cela tient à la situation même du polype qui fait l'office d'une soupape. Est-il situé au-dessus du plan des cordes vocales inférieures, c'est l'inspiration qui est gênée. Est-il situé au-dessous des cordes, ou tombet-il dans la trachée, grâce à un pédicule suffisant, l'expiration devient fort difficile, tandis que l'inspiration se fait sans peine. ”

“ Fauvel cite un cas où un cancer laryngien se développa à la suite d'un traumatisme externe du larynx. Il nous a paru à nous-même, que l'abus de la parole, de l'alcool, du tabac, n'étaient pas sans influence sur le développement de la maladie. Les hommes qui, bien plus que les femmes se livrent à ces abus, en sont aussi beaucoup plus souvent atteints. L'âge et la constitution même des malades paraissent agir efficacement. ”

“ Lorsque l'on veut se servir de la lumière réfléchie, la source de lumière doit-être placée un peu en arrière du malade, sur le côté, de façon à ce que les rayons lumineux passent au-dessus de l'une de ses épaules, l'opérateur s'asseoit en face de lui et dirige convenablement son réflecteur s'il est indépendant, et au contraire incline la tête à gauche ou à droite, en haut ou en bas, s'il se sert des miroirs frontaux, en ayant soin autant que possible de n'éclairer que le fond du pharynx. ”

“ Nous avons vu en effet que des ulcérations de l'épiglotte pouvaient, même avec peu d'oedème, entraver la nutrition du malade; il en est de même de celles qui siègent sur les aryténoïdes. Nous avons vu aussi que celles qui siègent sur les cordes inférieures peuvent amener de l'oedème sous-glottique, complication toujours très grave; de plus elles peuvent être le point de départ d'une symphyse plus ou moins complète des cordes vocales, ce qui peut compromettre à jamais la respiration et la voix du malade. ”

“ Outre le traitement de l'affection dont elle n'est qu'un symptôme, l'anesthésie laryngée nécessite des soins particuliers. Chez les hystériques, on devra prescrire l'hydrothérapie, et en particulier les douches dirigées sur le devant du cou et sur le fond du pharynx. Si la malade présente, ce qui est presque la règle, un certain degré d'anémie, on lui prescrira du fer en même temps que des bromures, et des préparations de valériane, d'asa foetida, de musc, etc. ”

“ Nous avons vu les symptômes fonctionnels qui accompagnent les cicatrices syphilitiques du larynx; ces symptômes se trouvent exagérés dans le cas où la cicatrice s'hypertrophie. Les cicatrices épiglottiques entraînent rarement de la dyspnée, mais ce symptôme peut apparaître si l'hypertrophie devient considérable. La voix, qui, à la suite de la cicatrisation d'ulcérations des cordes inférieures, peut encore être relativement bonne, se perd quelquefois complètement par suite du développement polypeux des cicatrices. ”

“ En effet à ce moment les cordes vocales inférieures ont repris leur aspect normal.
Chez les chanteurs, les avocats, les prêtres, etc., en un mot chez toutes les personnes qui exercent une profession pour l'exercice de laquelle une voix pure est indispensable, le catarrhe aigu professionnel est toujours fâcheux. D'abord parce qu'il a toujours une tendance à récidiver, le malade continuant à exercer la même profesion, ensuite parce que les récidives fréquentes, pendant lesquelles on ne peut laisser le larynx au repos, amènent forcément le passage de l'état aigu à l'état chronique. ”