Jean-Baptiste Purseigle

“ A côté du traitement curateur, il nous reste a signaler les cas tout à fait urgents où ce traitement ne peut être appliqué.
Lorsqu il existe un accès de suffocation, il faut d’abord le combattre. On fera respirer au malade de réther qui jouera ici le rôle d’antispasmodique et fera cesser Paccès. Si-celui-ci tarde à disparaître, on peut être obligé de pratiquer la trachéotomie. Dans ce cas, en raison de la situation de la tumeur au-dessus de la glotte, on donnera la préférence à la voie haute : inter-crico-thyroïdienne. ”

“ D’après Moure, Garel, la paroi kystique est le plus souvent formée par une couche de tissu conjonctif revêtue en dehors par la muqueuse et en dedans par un épithéliüm pavimenteux stratifié. Les couches les plus externes sont formées de cellules cubiques ou cylin-driques avec noyau. Les couches moyennes sont polyé-driques; les plus internes s’aplatissent de plus en plus, au fur et à mesure qu’on s’approche de rintérieur, les dernières couches sont dépourvues de noyaux et des-quament dans la cavité du kyste. ”

“ Quant au sexe, tout le monde admet que les cancers du larynx en général et de I epiglotte en particulier sont bien plus fréquents chez rhomme, dans des pro-portions variables selon les auteurs. Pour Semon on aurait le rapport de 3,3 à I ; pour Juracz de 20 à 1 ; avec des cliiffres intermédiaires selon les différentes statistiques. Pour Garel, la proportion serait bien plus torte, et il considère le cancer épithélial du larynx comme exceptionnel chez la femme. En ce qui concerne le cancer de Fépiglotte en particulier, toutes ses obser-vations se fapportent à des Immmes. ”

“ C’est pourquoi ropinion d’Eppinger, qui prétend que ces tumeurs doivent être classées parmi les fibromes, est très vraisemblable.
Tripier nie lui aussi l’existence des myxomes, disant qu’on ne peut dans un tissu adulte trouver un autre tissu nettement embryonaire. Nous avons vu, à propos de fibromes, comment il considère ces tumeurs formées par une substance claire parsèmée de cellules assez grandes qui remplit les espaces interfïbrillaires. ”

“ Noffis avons laissé pour la fin de ce chapitre Fétude de la pathogénie des kystes épiglottiques. Cette classe
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cle tumeur forme un groupe un peu à part. En raison de leur fréquence, les kystes présentent un intérêt par-ticulier, et c’est sur eux que nous avons les données pathogéniques les plus précises. Cette question a été étudiée par Moure, Cervesato, Garel, Juracz, etc., et, tout récemment, par Louys, Otto Kahler et Baum-garten.
Tout le monde admet que les kystes de Fépiglotte sont, en très grande majorité, des kystespar rétention ”

“ Le sarcome, après un bon traitement chirurgical. peut, par contre, dormër d’assez nombreux cas de gué-rison durable. Lessentiel, pour cela, est d’arriver à temps, quand la tumeur est bien limitée.
Nous en dirons autant du lymphosarcome, qui gué-rira, dans un certain nombre de cas, s’il n’existe pas trop de noyaux dans l’organisme.
La récidive existe non seulement pour les tumeurs malignes dont nous venons de parler, mais aussi pour un certain nombre de kystes dont on n’a pas enlevé la poche ; elle se rencontre aussi dans quelques cas de lipomes (Mac-Bride, Hinkel) . ”

“ C’est dans ces cas qu’on a observé des tumeurs énormes; lipomes et fibromes, remplissant complètement le pharynx laryngé. Parfois, les tumeurs poussent des pro-longements dans les organes voisins, formant de nou-velles masses qui deviennent perceptibles à Fextérieur, en même temps qu’ils s’étendent du côté du larynx (Semon, F.-T. Paul) . Nous avons vu, au cours de cette étude, que c’étaient les fibromes, leslipomes, les kystes qui étaient susceptibles d’acquérir le volume le plus considérable. ”

“ On voit que ces kystes dont le contenu est variable, muqueux ou atbéromateux, sont essentiellement des formations acquises. Le degré variable d’épaisseur de la poche peut bien ne dépendre que de l’inflam-mation plus ou moins intense qui existait au moment de laformation du kyste; et nous ne pouvons admettre l’opinion de Keller, reprise par Otto Kaliler et Baum-
garten, qui font de tous les kystes à contenu athéro-mateux, des formations congénitales, résultant d’une déviation de répithélium embryonnaire au niveau des points de réunion des deux moitiés de l’épiglotte. ”

“ L’examen bistologique fait dans un certain nombre cle cas, nous mont're que le sarcome se présente au niveau de répiglotte avec les mêmes formes qu’ailleurs.
On peut, d’après Tripier, rapprocber les sarcomes des fibromes. Cependant leur structure diffère par la présence de cellules jeunes en nombre anormal. On peut, au début, rencontrer encore la formation typique, c’est-à-clire la présence entre les cellules de faisceaux hyalins et fibrillaires. Mais à mesure que les cellides
augmentent de nombre, la substance hyaline diminue et peut finir par disparaître. ”

“ LES SARCOMES. — Leur locabsation sur l’épiglotte ou ses replis est la plus fréquente après celle des cordes vocales.
II peiit se présenter sous deux formes, qui sont d’ail-leurs souvent combinées : l’une infiltrée envahit les plans profonds tout en produisant peu de lésions exté-rieures, tout au moins dans les premières périodes. Le plus souvent il formeau début un épaississement bien limité de la muqueuse. Son développement se fait sur-tout dans les parties molles du dos de l’épiglotte. La surface formée par la tumeur est ordinairement lisse, rarement grenue. ”

“ Du moment que le malade n en éprouve aucun tiouble, il est tout naturel, qu’il n’aille pas se faire exa-miner ; et ce n’est qu’incidemment que le médecinpeut ètre amené à voir la gorge du malade, et à constater la présence d’une petite tumeur épiglottique, siégeant le plus souvent auniveau des fossettes glosso-épiglottiques. Ce sont en règlegénérale des kystes d’origines diverses, qui non seulement peuvent rester latents pendant une longue période de leur évolution, mais même disparaître spontanément. ”

“ A 1 époque souvent tardive où les malades viennent consulter, il n’est pas toujours facile de préciser le point de départ de la tumeur au milieu des tissus infil-trés de la base de la langue du pharynx des autres par-ties du larynx.
Nous rappellerons que le cancer épithélial est surtout destructeur; il forme'conime nous l’avons déjàvu, des ulcérations sur lesquelles on peut voir apparaître des bourgeons cbarnus de volume variable. II inliltre en masse le tissu voisin. C’est en règle générale un cancer primitif. II se développe génèralement à un âge plus avancé que les autres tumeurs ”

“ Leur strueture est celle des adénomes en général dutissu glandulaire, avec cel-lules cylindriques typiques et abondante vascularisa-tion de ce tissu.
LES CHONDROMES. — Extrêmement rare à l’épiglotte, le chondrome se présente sous forme d’une tumeur arrondie, verruqueuse, pouvant atteindre la grosseur d’une noix et unique. La muqueuse est d’abord normale à la surface, mais peut sNücérer. Le chondrome est constitué de cellules cartilagineuses analogues à celles de Eépiglotte. Dans certaines parties de la tumeur on peut rencontrer des plaques calcaires ou osseuses. ”

“ Dans le cas de Semon, lorsque la malade fut opérée en juin 1904, les premiers symptômes remon-taientà plus de dix-sept ans. On voit donc combien peut être lente révolution d’un fibrome de répigiotte. Le meme cas, avec scs prolongemenis multiples du côté du cou et du larynx, montre le développement que peut prendre une tumeur bénigne lorsqu’elle est abandonnée à elle-même pendant de nombreuses années et que latrachéo-tomie a empeché le malade de succomber aux troubles respiratoires graves qui n’auraient pas manqué de se produire sans cela. ”

“ Les lobules sont plus ou moins rares ; dans certains cas, au lieu de subir l’évolution cornée, on trouve au centre quelques eellules d’aspect vitreux réunies de manière à empiéter les unes sur les autres ; les cellules peuvent aussi revetir un aspect hyalin et translucide. ”

“ Fibrome kystique volumineux du larynx. — Extirpation endo-laryngée sans trachéotomie.
Marie V..., 23 ans, envoyée à Daniel Mollière par le docteur Haste (de Romans) , qui a constaté chez elle une tumeur volu-mineuse du larÿnx. Cette tumeur a pris depuis quelque temps un développement tel que les fonctions respiratoires étaient déjà compromises. La malade présente les apparences d une santé parfaite. Elle raconte qu’à 10 ans sa voix changea. Le sommeil est devenu bruyant, la respiration s’entend à une grande distance. ”

“ Nous avons dit à propos des. symptômes ce qu’on pouvait obtenir de la palpation externe.
Le toucher par la bouche est un bon moyen de dia-gnostic ; mais il n’a plus guère d’indications de nos jours, où nous disposons de moyens d’examen bien plus précieux. II permet cependant de reconnaître clans un grand nombre cle cas, non seulement Lexistence d’une tumeur, mais en outre d’en apprécier le volume, l’éten-due, la consistance et, dans bon nombre de cas, le point d’implantation. ”

“ Elfes ne s’observent guère que dans l’épithélioma ulcéré, le' sar-come lui-mAme ne donne lieu en général qu’à peu de dysphagie.
La douleur du cancer de l’épiglotte est plus fréquente que dans les autres cancers laryngls ; cela tient au contact incessant des aliments et de la salive qui pro-duit toujours de l’irritation, et aussi au manque de repos de l’organe par suite de la multiplicité des mou-vements de déglutition. Elle est en général pré.coce, et
s’accompagne souvent de douleufs réflexes irradiées du côté de roreille. ”

“ A la surface des fibromes de fépiglotte, comme ail-leurs, on trouve une coucJie superficielle formée par la muqueuse, qui conserve généralement sa structure, et forme avec le tissu conjonctif sous-muqueux une couche qui se sépare nettement du tissu de la tumeur.
L’abondance et le volume des vaisseaux de nouvelle formation sont ordinairement en rapport avec la cons-titution anatomique et le développement de la tumeur.
Les fibromes durs possedent en général peu de vais-seaux, et se développent lentement ”

“ L’inspiration est pénible, bruyante ; elle s’accompagne de tirage parfois intense; il semble que 1 air pour entrer est passé à la filière. L’expiration est bien plus facile, s’accompagne aussi d’un bruit spécial dù aux mouvements de la tumeur. II est facüe de com-prendre que dans ces cas les malades doivent avoir un sommeil très bruyant. C’était le cas de la malade de Coupard, qui portait un lipome depuis longtemps, sans graves troubles respiratoires, si ce n’est un ronflement des plus bruyants, qui éveillait les locataires des appar-tements voisins. ”

“ Si elle incline la tête en avant, elle sent une tumeur cjui s’avance dans la cavité buccale.
A Lexamen on constate la présence d’une tumeur volumi-neuse, cle la grosseur d’un petit oeuf, implantée sur la face dorsale de l’épiglotte à gauche.
Ablation de la tumeur à l’anse galvanique largement dé-veloppée avec un tube présentant une tégère courbure, de façon à descendre jusqu au niveau du pédicule. Le docteur Garel resserre l’anse lentement, en chauffant peu à peu le fîl, et en peu de temps sectionne complètement le péclicule sans hémorragie. ”

“ Son augmentation presque fatalement progres-sive de volume ; et sonextension, s’il s’agitd’une tumeur maligne, vont permettre d’observer, en même temps que Fexagération marquée des symptômes précédents de nouveaux troubles beaucoup plus importants pour le diagnostic, mais aussi bien plus graves pour le ma-lade.
La sensation de corps étranger devient plus nette et plus gênante. La gêne de la déglutition, rare à la période précédente en dehors du cancer, devient généralement plus manifeste. Elle varie selon !a nature, le volume, la position de la tumeur. ”

“ Agissant paf arrache-ment, elles auraient produit des désordres considérables et dangereux. L’anse froide agit.également avec trop de bruta-lité ; il ne restait donc que l’anse galvanocaustique qui seule permet d’agir sur un point limité et sans action nuisible.
Tout d’abord ledocteur Garel crut qu’il pourrait employer la méthode auto-laryngoscopique de Kirstein. II fallut y re-noncer à cause des réflexes causés par l’abaisse-langue. On voyait bien la tumeur mais dans un état de mobilité qui em-pêchait de la saisir au vol. ”

“ Pour les tumeurs bénignes la réponse est en général facile; elles ne peuvent guère dans la grànde majorité des cas, et tout au môins pour les plus fréquentes va-riétés : kystes, fibromes, lipomes, etre confondues avec une autre lésion locale. Ces néoformations sont en géneràl limitées, formant des tumeurs au vrai sens du mot, et recouvertes par la muqueuse. De plus elles n’ont absolument aucune tendance à fulcération.
Dans un certain nombre de cas, l’aspect extérieur de la tumeur n’est pas un critérium suffisant pour établir un diagnostic ferme de telle ou telle variété de tumeur bénigne. ”

“ Le's troubles de la déglutition n’ont pas des carac-tères assez fixes pour que l’on puisse compter dessus. C’est en effet tantôt de la gône, tantôt mais plus rare-ment de la vraie douleur.
La dyspliagie, surtoutsi elle s’accompagne d’irradia-tions douloureuses du côté de l’oreille et de salivation, avec absence de troubles vocalix intenses, pourra per-mettre de songer à un cancer de la région sus-gTottique du larynx dont elle constitue un assez bon signe. ”

“ C’est le galvanocautère que l’on doit employer. 'Bruns et Voltolini ont, après Middeldorpf, vulgarisé ce moyen ; d’autres, tels que Fauvel, Mackensie, Semon, s’en sont montrés bien moins partisans.
Le galvanocautère est un procédé précieux dans le traitement des tumeurs bénignes de l’épiglotte. Évi-demment on ne peut songer à enlever grâce à lui d’énormes tumeurs remplissant le laryngo-pharynx ; mais pour les petites tumeurs bien limitées, et surtout pour la destruction du pédicule des plus grosses, après section à l’anse, il rend de grands services. II a l’avan-tage de n’etre pas dangereux. ”

“ Sur 10,947 casde tumeurs bénignes du larynx, il n’en trouve que 45 où l’on puisse parler de cette transformation, 12 fois sponta-nément, 33 fois après rintervention. Sur ce nombre, il ne trouve que 5 cas où Fon pouvait nettement affirmer cette évolution. Dans les autres, le fait était douteux. Garel a observé 2 cas de cette tranformation. Cepen-dant, il se peut très bien que, dès le début, il existe, dans une tumeur en apparence bénigne, un tissu vraiment malin. ”

“ L’adénopathie est rare dans les tumeurs qui nous inté-ressent. Dans les tumeurs bénignes elle est généralement due àune intlammation banale du voisinage, on a une lésion laryngée spécifique : tuberculose, syphilis. II n’y a guère que dans le carcinome oii Fon observe une adénopathie dépendant directement de la tumeur. ”

“ La syphilis, dans sa période tertiaire en particulier, se localise assèz souvent à I epiglotte, ou tout au moins à la portion sus-glottique du larynx et y affecte les trois tormes que nous avons indiquées pour les tumeurs ma-lignes.
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L'aspeet des lésions ne permettra pas toujours de faire le diagnostic. Certes, la sypbilis afîecte surtout la forme ulcéro-bourgeonnante (Revol) elle aune tendance moins destructive que répithélioma, mais le sarcome et le lympliosarcome peuvent extérieurementTevêtir un aspect analogue. ”