Jean Lortet

“ Neoplasme laryngé ; nécrose thyfoïdienne surtou,' due au radium;
Examen histologique (Dr Paviot) . — i° Fragment de la tumeur : II presente incontestablement un epithelioma du type ectodermique ; par places, entrainées ramifiées, de grosses cellules du type muqueux de Malpighi ; ailleurs avec globes cornés inclus. En surface, çà et là, on voit de gros bourgeons interpapülaires qui se raccordent avec I épithélium superficiel mais toute l’epaisseur est envahie par le même néoplasme. Assez nornbreuses hémorragies interstitielles. ”

“ D’autres fois (sarcomes) la cellule can-céreuse se transforme, oriente son évolution différem-ment, qui la mène alors d’une forme maligne à un tissu de flbrome, par exemple, tumeur hénigne, et cela par une évolution de ses plasmodes en flhrohlastes jeunes (Wic-kham et Degrais) .
Certaines tumeurs, les lymphadénomes, les lympho-sarcomes fondent avec une rapidité surprenante, souvent sous la seule influence d’un rayonnement peu intense, tellement elles sont sensibles à l’action du radium. ”

“ Et la science est comme l’étoile que les pélerins suivi-rent anxieusement pendant des jours. Plus ils marchaient et tendaient vefs elle, plus elle semblait s’éloigner, avant qu elle ne s’arrête enfin fixant le but de leur course. ”

“ Bien plus intéressante pour nous est la réaction des tis-sus à l’influence du radium, que -Wickham et Degrais nomme « réaction élective ». Celle-ci agit, sans inflamma-tion macroscopique sur les tissus profondément situës et aussi sur leur surface. Ainsi un cancér du sein irradië convenablement fondra plus ou moins complètement sous l’action du radium sans inflammation des tissus super-ficiels. Mais aussi un épithélioma siégeant dans les tissus superficiels après irradiation guérira, se cicatrisera, sans qu’ù aucun moment il y ait eu de radiumdermite, de réac-tion inflammatoire surajoutée. ”

“ La particularité la plus curieuse de rémanation,'c’est de communiquer son énergiè aux corps qu’elle touche. C’est là le phénomène de la « radio-activité induite », qui tout comme la radio-activité du radium comprend des rayons a, et y. Séparée de l’émanation, la radio activité induite se perd de moitié en 28 minutes. On dose l’éma-nation au moyen de son pouvoir d’ionisation. ”

“ En 1909, L. Wickham dans un rapport à The Royal So-ciety of Medicine, parle entre autres. d’un cas de cancer du larynx (sarcome .étendu du larynx) avec gros ganglions au cou, où l’on appliqua un « feu croisé » (deux appareils/ plans à vernis, l’un en avant, l’autre en arrière de la masse ganglionnaire) . Après quinze nuits d’application, cette mçisse avait diminué considérablememt ; le nëoplasme lui-même ne fut pas traité. ”

“ A la période d’état dans les cancers intrinsèques, deibc symptômes dominènt la scène : dyspho-nie et dyspnée, ayec aussi de la toux, et des douleurs, qut parfois sont abseiïtes; mais,.quand elles existent, se tra-duisent par des « làncées » s’irradiant vers l’oreille ou la nuque du côté malade. Dans les tumeurs extrinsèques, la période d’étal est surtout marquée par des troubles oes0"| phagiens ; la douleur esl assez fréquente et augmente pen-danl la déglulition, la douleur est plus accentuée avec une tumeur des aryténoïdes qu’avec une de l’épiglotte. ”

“ La mortalité immédiate est presque nulle.
V. — Dans les tumeurs de la trachée, le radium, appli-iqué après trachéotomie, constitue un palliatif, que l’on fera toujours précéder, si possible, de l’ablation de la tumeur par voie trachéale.
VI. — En somme : les tentatives déjà nombreuses, fai-tes contre les cancers du larynx et de la trachée, au moyen du radium, ne permettent pas d’espérer la guéri-son, et la radiumthérapie ne supprime ni ne diminue les indications opératoires : laryngofissure, laryngectomie, etc... ”

“ Trachéotomie d’urgence sous anesthésie locale. L’in-cision médiane ne rencontre pas le larynx qui dévie à gauche ; il n’y a d’ailleurs aucun plan. On tombe dans des masses néoplasiques, peut-être dues au cartilage thyroïde: Ne rencontranl pas la trachée on incise jusqu’au cartilage thyroïde dont on retrouve un fragment car-tilagineux. Incision à ce niveau et au-dessous. Pas d’air. La mise en place du dilatateur à trois branches tombe dans le conduit laryngé. Mise en place d’une canule, sans hémorragie. (Trachéotpmie pour pé-richondrite suppurée ou néoplasme suppuré) . ”

“ A propos de l’histologie du cancer du larynx, nous étu-dierons comment, suivant sa forme anatomo-pathologi-que, celni-ci réagit devant l’irradiation. Ici nous voulons dire quelques mots sur l’action en général du radium sur ies tissus néoplasiques.
Le radium peut détruire les cellules néoplasiques avant d’agir sur le tissu conjonctif, comme dans certains épi-théliomes ; plus tard, oe tissu conjonctif devient actif et il résulte une dislocation du parenchyme de la tumeur, les cellules néoplasiques tuées disparaissant par phago-cytose ou cytolyse. ”

“ La stomie laryngée, haüte de trois centimètres, laisse bien voir le fond du larynx, dont la muqueuse est lisse et sans hourgeonnement. T.a corde gauche ne s’est pas refaite. A la laryngoscôpie indirecte, on voit que la tumeur pharyngo-laryngée rétro-aryténoïdienne a nota-blemenl diminué. II existe toujours de la salivation.
Le i5 Décembre 1918, le malade avale assez bien, mangé de tout et avec appétit, et a 'engraissé. La respiration buccale est bonne sans canule. ”

“ II traverse les corps, papier, livres, por-tes, cloisons, vernis, micas, les métaux, dont certains comme raluminium sont très perméables, et d’autres comme l’argent, le plomb, le platine, le sont beaucoup moins. ”

“ Et il ajoute : la période précancéreuse est la seule au cours de laquelle on peut promettre au malade la guérison par 1 intervention appropriée ; toute tumeur aparaissant au niyeau du larynx chez un individu qui a dépassé l’âg^ moy en,doit être considérée comme malignej usqu’à preuve du contraire ; un néoplasme bénin doit être enlevé non seulement à cause de la gêne fonctionnelle, mais aussi pour prévenir sa transformation possible en tumeur maligne. ”

“ En effet, au larynx comme partout ailleurs, le radium peut produire des phénomènes de radio-excitation ; celle-ci peut tenir à une quantité insuffisante de la dose employée, mais elle peut aussi être la résultante de ce fait qu’en certains points trop éloignés, l’irradiation étant cèpendant suffî-sante dans r.ensemble 1, le rayonnement h’a plus l’inten-sité voulue. Et alors en ces points insuffisamment irra-diés, le radium peut exciter la multiplication des cellules cancéreuses, qui créeront la récidive. ”

“ Eh bien I par exemple un épithélioma spino-cellulaire (comme le cancer de la langue) sera trèS peu sensible aux radiations, ses cel-lules ne setont que très peu modifiables par celles-ci ., nous verrons qu’au cancer du larynx il en est malheureu-sement presque toujours de même. Au contraire, un épi-thélioma baso-cellulaire (comme par exemple le^cancer du col utérin) métatypique est très.radio sensible.De même un sarcome métatypique ou atypique le; sera bien plus qu’un sarcome typique. ”

“ Homme de 61 ans, îans antécédents morbides, pré-sentant une gêne très grande de la phonation et de la res-piration. A la laryngoscopie : tumeur assez volumineuse qui au microscopé se révèle comme un épithélioma. Anes-thésie lôcale sur la ligne médiane et au niveau du laryngé supérieur. Trachéotomie basse et laryngotomie. Ablation de la tumeur. Tube de Ra Br 2 de 10 milligr. dans uj^ drain de caoütchouc, laissé à demeure pendant trois jours. La guérison obtenue se maintient depuis un an, sans- me-nace de récidive. La voix est rauque, mais assez sonore ; l’état général est très amélioré. ”

“ Certes, la plupart de nos malades étaient porteurs de ganglions. On ne note pas d’influence bien nette sur eux par le radium, sauf dans l’Obs. XYIir (le malade encore en traitemerit à Saint-Pothin) qui vit un gariglion du cou, qu il portait du inême côté que son néoplasme laryngé, augmenter beaucoup de volume unè quinzaine de joùrs après 1 irradiation, et cette masse ganglionnaire côntinue V actuellement à grossir , (M. Nogier fait des séances dé radiothérapie, sans grand espoir d’aillëurs, ce malade ayant un épithélioma typique du larynx) . ”

“ Incision latéro-laryngée droite sous anesthésie locale. On tombe sur urn vaste foyer réssemblant à des fongosités périchon-di-ales ; on isectionne par le milieu le lambeàu de peau entre la ca-nule et 1 incisioh externe et on découvre un vaste foyer de suppura-tion et de fongosités au dépen® du cartilage thyrôïde ou probablement du cricoïde. Le larynx est très dévië à gauche. ”

“ Les tubes d’argent ont 5 à 6 dixiè-mes die mm., ceux en platine peuvent être plus minces, 4 ou 3 dixièmes de mm. Ils ont, en général, de 3 à 5 mm. d’épaisseur ou un peu plus, sûivant l’usage auquel on les destine.
Ces tubes contiennent soit du sulfate de radium (o ctgf. 5, 1, 2, 3 ctgr.) , soit, et c’est le sel le plus couram-ment employé, du bromure de radium. Dans les cas trai-tés dont nous parlons, c’est toujours le sulfate de ra-dium qui a été lë sel choisi, utilisé en un ou plusieurs tu-bes, formant ainsi des doses variables que nous indique rohs. ”

“ II n’y a rien au larynx inais, dans l’exa-1 men par le procédé d’Avellis, on aperçoit, sur le côté droit de la trachée, à 7 cent. 1/2 au-dessous de la glotte, une tumeur pale et irréguIière.On voulut faire une laryn-goscopie directe sans anesthésie générale, Impossible de Passer un bronchoscope à cause de la dyspnée. Tout-à-coup, la respiration s’arrête. Trachéotomie. On sent la tumeur à travers la plaie trachéale. ”

“ Mais le sphacèle a été très marqué. La déglutition des liquides se fait mal. II en tombe dans le larynx, de sorte qu’il a fallu faire des tamppnnements sus-canulaires très serrés, que le malade peu docile supportait mal. Pour ériter les pànsements fréquents, on met, au bout de quelques jours, dans rintérieur du larynx, .une poupée de gaze entourée de papier à la gutta, comme pour une laryngostomie. Cette poupée reste en place plusieurs jours ; seul le pansement su-perficiél est fait tous les jours. ”

“ On ne suturera pas, afin de pouvoir nettoyei le spha eèle* et en conservant ainsi une stomie, stomie der-sur-veillance, on constatera les productions ' de sphacèle plus ou moins abondant et l’on pourra s’apercevoir immédia-tement d’un début de récidive.
4° Voix externe. On pourra avoir à faire des applica-tion de radium pour un bourgeonnemenl néoplasique se formant autour de la canule, ou pour une récidive canulaire.
Nous avons YU aussi (R. Botey) que l’on pouvait agir sur le larynx 'a travers la peau, sans bons rés'ulta,ts
d’ailleurs. ”

“ En général, l’irradiation fut bien supportée et çhez un seul malade, on dut enlever le radium au bout de six heu-res', celui-ci ne pouvant êtrê toléré plus longtemps (Obs. XV) . La douleur est, le plus souvent, minime sbit pendant rapplication, soit pendant les jours qui suivent. Cependant, nous notons chez le .malade de l’Observa-tion IV de violentes douleurs à la gorge avec irradiations dans Toreille dans les jours qui suivirent rirradiation. Ces douleurs reparurent d’ailleurs du 20e au 3oe jour, après l’application (réaction secondaire du radium) . ”

“ Dans nos observations, si nous par-lons de milligrammes de Ra Br2+2 H 20, c’est que la valeur radiante de nos tubes avait été mesurée dans le laboratoire dè Mme Curie au moyen d’un étalon de bro-mure de radium hydraté, et évaluee par le laboratoire, en milligr. de ce sel. Ainsi, quand^nous disons que' l’on a appliqué un tube de 3o milligrammes de RaBr 2 + 2 H 20, cela ne^ veut pas dire que lé tube contenait 3o mîlligram-mes de ce sel, mais une quantité de sulfate de radium équivalente au point de vue irradiation à celle de 3o mil-ligrammes de Ra Br 2 +2 H 20. ”

“ Dès cette époque, L. Wickha (m écrit que le radium peut rendre opérable une tumeur ino-.'pérable, dans certains cas et sous certaines conditions, qu’il n’est pas douloureux, qu’il peut être employé après une intervention pour prévenir la récidivé. Finalemènt,
il met en garde contre un enthousiâsme exagéré, une faci-lité trop prompte à regarder comme curativé une méthode qui nécessite encore des expériences nombreuses.
Molinié rapporte à la session annuelle de la Société Fran-çaise de Laryngologie (mai 1911) , deux cas de laryngo-'/tomie pour cancers du larynx avec application de radium. ”

“ Ce carcinome alvéolaire com^ prend deux vai iétés : J’encéphaloïde, qui est la plus swn-vent rencoriliée ; le squirrhe, plus rare. Citons encore pour mémoire i’adéno-carcinome (Schmiegefow) , le car-cinoma villosum (Semon) ,le carcinome'fasciculé (Schroet-
ter) . Pour Bériel, les épithéliomes du larynx sont des épi-thélioînas malpighiens comparables à ceux de la peau dans leur structure et leur évolution.
Sarcotnes. Beaucoup plus rares que les épithéliomas. Les sarcomes se développent comme une tumeur limitée, sessile ou reposant sur un pédicule large et épais. ”

“ La tumeur laryngée a disparu à peu près complètement. On note seulement la persistance d’un gonllement de la région où se trouvait autrefois la tumeur ; au niveau du ganglion cervîcal gauche enleve, il' existe üne cicatrice qui etait encore gonflée et douloureuse il y a trois semaines. Le malade crache beaucoup moins.
Le 18 Septembrer 1919, etat bon stationnaire ; pas d’amaigrissement au contraire le malade a engraissé. Persistance de la stomie au larynx. Qn voit bien l’épiglotte et l’orifice supérieur du larynx,, un peu dé-formé mais non néoplasique. Pas de tumeur visible ”

“ Ge sont les idées que défend M. Nogier et nous voyons qu elles sont d accord avec la loi g'énérafe de Bergonié-Tribondeau à propos de la lignée des cellulès sexuelles du testicule. Les tissus pathologiques sont plus sensibles que les tissus sains. Ainsi on pourra agir plus ou moins com-plètement sur un épithélioma malpighien profond sans que l’épiderme qui le recouvre paraisse touché ; un sar-come profond disparaitra et sa capsule ou chorion dermi-que restera normale ou même présentera des phénomènes de vitalité augmentée. ”

“ En général, les résultats immédiats sont assez satisfai-sants, mais, le plus souvent, il se produit malheureuse-ment une récidive ou bien l’état général devient mauvais et cachectique, et la terminaison fatale survient plus ou moins rapidement. ”

“ Le malade avale assèz bien, solides et liquides. I! respirc toujours par sa canule. Un essai que fit, il y a quelque temps, M. Sargnon de la lui enlever, ne réussit pas et on dut la lui remettre.
Le 20 novembrc 1919^^ Examen iaryngoscopique , (MM. Lanuois et Jacod) . Celui-ci est très difficilc ; il y a un peu de trismus, on ne peut sufffisamment attirer au dehoi's la langue du malade. Enfin, on finit par apereevoir une épiglotte rouge, infiltrée, abaissée et. immo-bile horizontalcment en chapeau de gendax'me, masquant absolument l’orifice du larynx. ”

“ SCHEPPEGRÈLL. Un cas de cancer du larynx guéri par les Rayons X. The Journ- of. Lar., février 1908.
SEYMOUR. — Cure apparente d’un endothéliome ou sarcome de la trachée par le radium. The Journal of Laryngology, août 1918, p. 242.
SCHMIGELOW. —- Cancer primitif de la trachée. guéri par la résection' de la trachée. Soc. Méd. danoise, 1909.
STICKER. — Récidives de cancer laryngien traitées par le radium.
. Soc. de Méd. de Berlin, oct. 1912.
SENDZIAK. Sur le traitement du cancer du larynx. Journal mens. msse des mal. des or. de la gorge et du ne'z, 1907, n° 9, in Arch. intern. ”

“ Depuis ia dernière application de radium, la respiration s’est très améliorée. Les accès de dyspnée ont disparu complèlement ; la ma-lode a beaucoup craché, mais pas de débris sphacélés' apprèciables. Elle tousse toujours, èt a maigri notablement depuis la trachéotomie. EUe s’alimehte assez bien, ne vomit pas .
Bronchoscopie !c 3 juillet .
Au niveau de l’ancien rélrécissement, la muqueuse est encore to-menteuse et saigne facilement, rétrécissant légèrement la lumière trachéale. Gette région tomenteuse existe sur une hauteur de un demi cenlimètre environ à partir du rétrécissemeut ”

“ II a maigri un peu. Parfois des aliments, so-lides seulement, passent par la stomie. Un peu de sang par la partiè
sous-giottique.de la stomie.
A la laryngoscopie (très difficile à cause des réflexes) on ne voit pas de bourgeonnement, la régiom soüs-glottique est irrégulière. Au toucher : sensation dure, flbreuse, à gauche mais pas de bourgeons. Le 29 Novembre 1919, à un examen ces jours-ci le Dr Sargnon ne constate pas de récidive.
En somme la tumeur laryngée et sus-laryngée-n disparu progressi-T ement par sphacèle, et depuis 17 mois l’état général se maintient bon, sans récidive. ”

“ Dyspnée assez rare, toüx, salivation. Gomme dans toute néoplasie maligne il y a netentissement sur Létat général, mais celui-ci peut rester- bon assez iongtemps.
Yoilà en quelques mots les principaux signes que 1 on relèvera. Objéctivement, on fêra le diagnostic miroir en main ; nous ne voulons pas nous appesantir plus long-' temps. Disons cependant que Fraenkel insiste sur ce point que l’immobilité d’une corde vocale ou d’un aryténoïde accompagnant une tuméfaction est un signe presque cer-tain
cer-tain cancer du iarynx. ”