René Barlatier

“ Dès que l’enfant n’a plus sa canule, elle pleure, s’agite, les lèvres de la plaie s’incurvent, le spasme apparait et la dyspnée oblige à la replacer.
En dépit de toute thérapeutique calmante (antipyrine, bromures) , c’est sans succès que médecins et parents en tentent 1 ablation défi-nitive. Au moment de son nettoyage qui se répète tous les deux jours environ, l'ehfant respire par l’orifice trachéal, mais, après quelques minutes, ou presque subitement s’il existe des bourgeons exubérants, elle bat des mains, frappe du pied, cherche sa canule ”

“ G’est une opération facile et bénigne, inter-médiaire comme gravité entre la laryngo-tissure et la laryngectomie.
3° La laryngostomie est indiquée :
a) Dans le traitement des sténoses fonclionnelles (slénoses des canulards) , après échec des méthodes de dilatation interne : tuhage ou dilatation caoutchoutée.
h) Dans les sténoses cicatricielles hirges, résistant à la dilalation interne, et à la laryngotomie interne sanglante ou électrolytique. Nous la préférons à rune et à l’autre de ces méthodes qui dans ce cas donnent souvent des insuccès. ”

“ L’état général de Fenfant reste satisfaisant. Elle ne peut pas se passer de canule, mais elle parle assez nettement en obturant sa canule.
En août et septemhre, aucun incident, l’enfantgarde sa canule.
En octobre, amygdalite droite sans conséquences.
Le S décembre 1903 on tente à nouveau l’ablation de la canule. L’enfant paraît respirer assez bien ; mais peu à peu des mucosités s’amassent dans la région sous-glottique et l’enfant qui ne peut les expulser à travers son larynx rétréci est bientôt menacée d’as-phyxie.
Le 19 décembre l’incision de trachéotomie est réouverte. Canule à demeure. ”

“ Section impossible du cricoïde au bistouri boutonné, car le cricoïde est ossifié. La cisaille de Moure permet facilement la section.
La cavité laryngienne au niveau du coude de la canule et au-des-sus est bourrée de papillomes que l’on curette minutieusement. Ilémorragie sans importance. II y a un papillome sur la corde vocale gauche et entre les deux cordes ; on constate en arrière une bride cicatricielle qui est incisée à fond. La suture de la muqueuse et de la peau est difficile dans ce cas à cause de fossification, mais une partie des fîls sont suffisamment bien placés ”

“ La plaie s’est désunie en très grande partie. La malade respire bien et la suture n’a donné lieu à aucun accident asphyxique ; mais il faudra prochainement recourir à une nouvelle plastique.
Les autres malades non suturés respirent actuelle-ment de façon parfaite lorsqu’on ferme par un panse-ment leur fissure trachéo-laryngienne. Pour la plupart ils gardent de façon permanente au devant du cou un petit pansement qui ferme leur stomie. Ils peuvent jouer et courir sans avoir aucune gêne respiratoire.
Leur calibre laryngé est très large et reste très suffisant pour leurs besoins respiratoires. ”

“ La fixation du drain est évidemment un point de technique de la plus grande importance. M. Sargnon et nous-même avons utilisé le procédé suivant : Nous avons traversé le drain de part en part à sa partie moyenne par un til de soie très solide, noué sur la face antérieure du tube de caoutchouc et dont les extrémités élaient tixées aux boucles de la canule
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externe. ”

“ En 1904, le prof. Canepèle fit une laryngostomie chez un jeune homme de 20 ans : sténose laryngo-trachéale par périchonclrite traitée sans succès par le tubage et la dilatation de Schroetter; guérison par la laryngostomie.
Au Congrès de Rome d’octobre 1907, le prof. Cane-pèle a rapporté cette dernière observation, amsi que les trois précédentes du prof. Ruggi, pour lesquelles il revendique la priorité. ”

“ Le drain a été enlevé mais la dilatation ne s'est pas maintenue. Le rétrécissement tend à se reproduire.
On reprend la dilatation avec un drain sans canule. Léger spha-cèle local, le drain est mal toléré. La dilatation a été reprise avec le drain biseauté et la canule.
La dilatation est continuée jusqu’à fin-janvier avec changement de drain et pansement tous lcs trois jours. Le drain tient mal en place, il s’échappe souvent, l’enfant est indocile. La sténose cricoï-dieniie persiste, la dilatation est donc des plus laborieuses, malgré la section en deux endroüs de la bride cicatricielle. ”

“ L’état de l’enfant est très satisfaisant.
Sous anesthésie (chlorure d’éthyle, puis chloroforme) , nous essayons une tentative de cathétérisme rétrograde.
L’examen au miroir de Clar montre l'absence de bourgeonnement au niveau de la plaie Lrachéale, mais l’existence d’un éperon tra-chéal qui, pareil à ceux que nous avons vus dans les cas précédents, se dirige obliquement en bas et en arrière.
On peut contourner cet éperon trachéal avec un fin Béniqué, mais le cathétérisme par cette voie est impossible. Le Béniqué s’arrête au niveau du cartilage cricoïde. ”

“ Elle n’est jamais oppressée, même quand elle court. Les caprices, toutes les émotions ne provoquent aucune gêne respiratoire. Toutes les mucosités passent habituellement par la boucbe.
23 octobre 1907. La fistule ne mesure plus que 15 millimètres de hauteur. La zone cricoïdienne s’est très légèrement rétrécie sous forme d’une légère bride cicatricielle, sans gêner d’ailleurs en rien la respiration qui est uniquement buccale. En mettant l’enfant tête très basse, on aperçoit très bien avec le miroir de Clar les cordes qui sont blanchâtres, un peu épaissies avec une bonne adduction. ”

“ Gette incision se fait très simplement lorsque la sté-nose cicatricielle est peu serrée. Le cartilage cricoïde offre peu de résistance et le bistouri suffit dans ce cas. Mais il n’est pas rare de rencontrer des sténoses très cicatricielles ou des cas de soudure laryngée totale dans lesquelles la section médiane serait absolument impossible en se servant simplement du bistouri. ”

“ L’épidermisation marche normalement ; cautérisations superfîcielles de temps en temps au nitrate ; seule la destruction au nitrate de l’épe-ron trachéal antérieur sectionné est difficile, car, chose anormale, la plaie de laryngostomie se soude de bas en haut, lentement sur plus d un centimètre de hauteur ; la soudure de l’angle supérieur a été facile à combattre avec la gaze très vaselinée; d’habitude la sou-dure se fait uniquement à l’angle supérieur et pas du tout à l’angle infcrieur dilaté par la canule. ”

“ Qu’il s’agisse du traitement des rétrécissemenls cicatriciels ou du Lraitement des papülomes du larynx, la laryngostomie, même très bien faite, aboutit fatale-ment à un échec si la dilatation et les pansements ne sont pas faits de façon métbodique, toujours ou presque toujours par la même personne. Pour obtenir un succès, il faut le vouloir et le vouloir obstinément, car souvent on se bute à des difficultés inattendues qu’il faut rationnellement combattre chaque fois. ”

“ II a maintenant un calibre de 15 millimètres et admet un drain n° 45. II n’est pas possible de pousser plus loin la dilatation.
2o décembré 1907. Le malade rentre dans sa famille. II s’habitue progressivement à respirer sans son tube. II revient à la fin de mars dans le service du D 1' Sieur pour permettre de fermer la lissure médiane ; la dilatation s’est maintenue.
Mai 1908. Le malade va bien; la stomisation de la trachée est parfaite, la respiration laryngée est bonne; pendant la nuit, le malade craint de ne pas pouvoir respirer et met le soir un tube de caoutchouc sans canule. ”

“ II faut avoir recours à la trachéotomie. Celle-ci a été préconisée systématiquement par de nombreux auteurs qui ont cherché dans la mise au repos du larynx la résorption spontanée des papillomes. La simple traehéotomie a donné des succès (Garel, \ ignard et Sargnon) , mais il arrive bien souvent que l'enfant trachéotomisé garde sa sténose et devienne définitivement un canulard. Pour tenter le décanulement, on a le choix entre diffé-rents moyens, soit rablation directe au Killian, soit les excisions et les curetages par voie trachéale. ”

“ Si l’éperon trachéal antérieur, qui est le gros obstacle respiratoire du canulard, n’a pas complètement dis-paru, il faut, par des cautérisations répétées au nitrate d’argent, détruire avec soin les restes de cet éperon qui font plus ou moins saillie dans la lumière tra-cliéale.
On peut à cette phase laisser l’enfant respirer momentanément sans canule et sans draîn en fermant par un tampon la fistule Lrachéo-laryngée. Gomme il y a tout intérêt à ne pas cesser d’emblée la dilatation, il faut chereher à habituer l’enfant à la respiration buccale. ”

“ La respiration afoujours été parfaite même dans la course, elle est uni-quement buccale. Par contre, la voix est faible comme souttlée et quand la malade veut parler vite, sa voix ressemble un peu à celle d’un canulard. Quand elle veut s’appliquer à parler lentement en ouvrant nettement la bouche, la parole est bien meilleure. ”

“ II faut avoir soin, lorsque le drain est en place, de glisser entre les deux lèvres de la laryngostomie, et jusqu’au con-tact du tube de caoutchouc, des lanières de gaze stérilisée qu’on vaseline au préalable pour éviter qu’elles adhèrent aux surfaces cruentées. C’est surtout l’angie supérieur qui a tendance à se rétrécir par sou-dure de ses deux bords ; on tassera la gaze plus soi-gneusement à ce niveau. L’angle inférieur occupé par la canule n’a aucune Lendance à se fermer spontané-ment. ”

“ Presque tous nos malades ont un état pulmonaire très satisfaisant. Ils ont eu quelquefois pendant la dilatation des poussées de bronchite géné-ralement peu graves. A partir du moment où le drain et la canule sont supprimés, leur état pulmonaire devient presque parfait. Lorsqu’ils ont encore leur fissure trachéo-laryngienne, ils sont un peu sujets à prendre des rhumes et craignent tou t particulièrement les poussières. ”

“ L’orifice de la laryngostomie s'est rapidement rétréci et il devient nécessaire d’inciser la commissure supérieure de la plaie au bistouri.
Pansement avec tube en T, n° 32. Gaze très serrée dans la plaie.
12 février. Examen des cordes vocales au laryngoscope par la plaie et par le pharynx (Dr Molimard) . Elles sont trouvées normales.
18 février. Scaidatine franche pendant 9 jours. Les pansements sont continués tous les deux jours avec un tube en T, n° 34.
4 mars. Tube cn T, n° 35. La plaie bourgeonne très bien. Le larynx est très régulièrement calibré. L’épidermisation se fait bien. ”

“ Je viens de dire qu’il n’ëtait pas rare qu’après une trachéotomie pour papillomes du larynx, on soit obligé de laisser à demeure une canule pendanl des mois et quelquefois des années. II arrive également qu’après une guérison apparente de longue durée, on soit obligé de retrachéotomiser à l’occasion d’une réci-dive.
On sait d’autre part les inconvénients graves qui résultentdu port prolongé de la canule, véritable corps étranger qui produit de rirritation trachéale et expose au décubitus. ”

“ Le drain doit être chaque fois très vaseliné avant son introduction ; on doit surveiller sa mise en place et sa fixation. Rappelons à ce propos que les fils de soie qui servent à la fixation du drain à la canule peuvent, s’ils sont trop serrés, couper les bords de la plaie, provoquer de la douleur, du bour-geonnement et retarder répidermisation.
Une des grosses difficultés qui peut survenir dans
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Procédé du Dv Cheval et du Dr Laharre pour maintenir en place le drain daiis la cavitè lai-yngo-trachéale néoformée. ”

“ Le malade va très bien. On raccourcit le tube dilata-teur dont le calibre est augmenté. L’épidermisation se fait l^ien à gauche, mais à droite il y a exubérance de bourgeons qu’on canté-rise au nitrate d'argent. Le malade ne souffre plus. Déglutition par-faite.
1er décembre 1907. Le malade va très bien. La dilatation se pour-suit normalement ; il porte continuellcment sa canule fermée même la nuit el respire à travers son drain dilatateur. ”

“ La cicatrice est très aplatie, très ramollie, formant une petite masse blanchâtre. La trachée et le larynx sont en rectitude absolue. La malade est toujours très pénible à panser.
Pour supprimer les déplacements du drain, nous essayons le pro-cédé de dilatation déjà utilisé par le docteur Fournier (de Mar-seille) et dans un drain de caoutchouc n° 39, plus long que le précé-dent et non biseauté, nous engainons la canule. Nous mettons en place d’abord le drain muni de son fil puis la canule dans 1 échan-crure du drain. Les fils du drain sont reliés à la canule externe comme d'habitude. ”

“ Faide du petit trachéoscope à mandrin de Killian, aprôs anesthésie locale, cocaïne et adrénaline-La muqueuse trachéale est saine sauf au niveau du bout inférieur de la canule où on remarque l’existence d’une plaque blanchâtre en croissant antérieur, traces d’un décubitus canulaire. Pas de sténose vraie de la trachée, dont lè calibre est à peu près normal.
Examen de la région sous-glottique. — L’éperon trachéal est très accusé, il fait une saillie accentuée. Nous constatons qu’il est com-plètement soudé et immobile. ”

“ Mais leur état n’est pas du tout com-parable à celui des trachéotomisés condamnés au port permanent de la canule, qui ont toujours de l’irritation trachéale se traduisant par de la bronchite et des sécrétions abondantes. A partir du moment où ils sont suturés, les laryngostomisés deviennent des sujets normaux. Ils ne craignent pas les rhumes et leur état pulmonaire est excellent. ”

“ La suture du larynx à la peau :
L’Ecole italienne, en particulier les prof. Ruggi et Canepèle jugent super-flu de suturer le larynx à la peau. Dans une de nos observations cette suture n’apasété faite ; répidermisation nous a paru plus longue, mais aucun autre inconvénient n’est résulté de l’absence
de suture.
La suture nous paraît à conseiller. Llle est simple à réaliser. Le fd d’argent ne doit pas être employé, il coupe trop facilement la muqueuse, le cartilage et la peau. ”

“ Ges trois enfants sont suturés, leur calibre laryngien s’est main-tenu, il n’y a aucun spasme, la respiration est excel-lente et la sténose n’a pas récidivé.
Est-il possible de parler de favenir des laryngosto-misés ? En rappelant une constatation faite dans un cas (obs.I) , à savoir la régénération presque complète du cartilage en grande partie nécrosé, nous espérons que le larynx est susceptible de s’accroitre proportion-nellement au développement du sujet.
RÉSULTATS VOCAUX. — Sans être toujours très satis-faisante la voix des laryngostomisés tend à s’améiiorer ”

“ La malade a très bien supporté l’ablation du drain et de la canule. La respiration estparfaite. Elle peut chanter. La fîstule aune longueur de 17 millimètres ; les bords ne sont pas complètement accolés; la peau autour de la fistule est un peu irritée.
L’enfant porte habituellement un pansement serré, de sorte que la respiration se fait uniquement par la bouche, même la nuit. ”