Intubation

“ Rappelez-vous à ce sujet la recommandation de ceux qui ont l'expérience de l'intubation : il faut agir avec patience et douceur.
1. R. BENSAUDE et E. RIST. —L'intubation laryngée. Les rares indications actuelles de la trachéotomie chez l'enfant. Presse médicale, 1896. 22 Avril.
260 SEIZIÈME LEÇON
L'introduction du tube peut encore être gênée par l'oedème de la glotte et des replis aryténo-épiglottiques, dont l'index explorateur reconnaît facilement l'existence. Les essais réitérés et infructueux, faits par un opérateur inexpérimenté ou mal habile, causent fréquemment cet accident ”

“ Lorsqu'on a obtenu une dilatation suffisante pour que le larynx admette un tube, même d'un numéro très inférieur à celui que comporterait normalement l'âge de l'enfant, il y a avantage à substituer le tubage au calibrage : on se trouve, en effet, dans les conditions d'un rétrécissement large, justiciable du traitement par l'intubation ”

“ Les premiers essais de tubage de la glotte pratiqués par Bouchut furent désapprouvés par l'Académie de médecine et tombèrent dans l'oubli. Ils furent repris par un médecin américain O'Dywer (1881) , qui inventa une instrumentation pratique et fit ainsi de l'intubation une opération relativement simple; mais ce qui a surtout contribué à faire de l'intubation l'opération de choix dans le traitement du croup, c'est l'avènement de la sérothérapie. ”

“ Recueillie dans le service de M. le professeur D’ASTROS
La jeune. L..., âgée de 4 ans, entre le 8 janvier 1899 au Pavillon des Etudiants. Elle soutire depuis trois ou quatre jours, avec toux légère. Dans la nuit du 1 au 8, elle a été prise de tirage d'intensité moyenne, mais avec accès plus violents.
On tente l'intubation le 8 sans succès et on injecte 20 c.c. de sérum. Diphtérie. Bacilles longs et moyens. Nouvel essai d’intubation à 1 heure, sans plus de succès. OEdème de l’épiglotte et des replis aryténoïdiens. A -J heures, comme 1 entant asphyxie, trachéotomie. ”

“ Comme on le voit, il n'est plus question ici de ligottage, de préparation d'instruments, de la réunion de deux ou même de trois aides, comme cela était nécessaire lorsqu'il s'agissait de l'extraction classique ; à la rigueur même, je le répète, l'aide n'est pas indispensable : on peut énucléer un tube court, sans aide, comme sans instruments : l'ouvre-bouche même est complètement inutile.
L'opérateur se place, comme pour l'intubation, assis sur une chaise, en face de l'enfant ; il peut même très bien rester debout. ”

“ Un tube à intubation ordinaire (Bokay) qui sera plus tard extrait par la voie buccale : il présente l'inconvénient d'être exposé à être rejeté par l'enfant avant le temps fixé ; or une réintubation par la voie buccale peut être impossible ou compromettre le succès de la suture cartilagineuse.
b. Une canule courbe analogue à une canule trachéale, mais plus courte et renversée de façon à être introduite de bas en
TRAITEMENT DES STÉNOSES LARYNGÉES MÉTADIPHTÉRIQUES. 189
haut dans le larynx par l'orifice trachéal; l'extrémité supérieure de la canule doit dépasser le niveau du point rétréci ”

“ Emphysème sous-cutané. — L'emphysème sous-cutané est une complication dont il faut immédiatement rechercher la cause, car si parfois il est dû à une faute opératoire, dans
170 CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU.
certains cas il est la conséquence d'une fausse intubation ; la canule n'est pas dans la trachée ; il faut alors enlever le tube et le replacer en bon lieu.
Accidents broncho-pulmonaires. — Quand la trachéotomie a été faite pour une asphyxie croupale, le pronostic en est toujours sombre, car elle n'est généralement pratiquée qu'après échec du tubage. ”

“ Nous croyons seulement devoir donner ici quelques indications à l'infirmière.
A l'état normal, l'air n'arrive aux poumons qu'après avoir traversé les fosses nasales et le pharynx. Dans ce trajet il s'échauffe et se charge de vapeur d'eau; après la trachéotomie, l'air pénètre directement par la canule dans la trachée et dans les bronches; il n'a pas le temps de s'échauffer et de s'imprégner suffisamment d'humidité. Or l'air sec et froid irrite et enflamme la muqueuse des bronches et les poumons. ”

“ Dans les maladies de la respiration on fait usage de l’appareil pneumatique, qui rend surtout d’excellents services dans le cas d’emphysème pulmonaire et d’exsudat pleurétique. Des inhalateurs ou pulvérisateurs servent à porter l’eau minérale sur la muqueuse des bronches, du larynx et du pharynx. ”

“ L'appareil respiratoire est formé d'organes,- dont les uns (fosses nasales, larynx, trachée-artère, bronches) ne font que livrer passage à l'air, dont les autres (parois pectorales en partie contractiles et en partie résistantes) servent à produire l'agrandissement et le rétrécissement alternatifs de la cavité thoracique pour l'entrée et la sortie de l'air, dont les derniers (poumons) sont le siège essentiel de l'échange endosmotique entre l'air, qui distend leurs nombreux ramuscules bronchiques, et le sang qui afflue dans leurs innombrables vaisseaux capillaires. ”

“ Maintenant ces accès sont annoncés par du météorisme au ventre , des éructations nombreuses, de la tension abdominale après le repas du soir; des picotements se font sentir dans l'arrière-bouche et le larynx ; la respiration devient courte, sifflante, la toux est fréquente et sèche, suivie de l'expectoration de matières muqueuses filantes ; le décubitus dorsal, le séjour au lit sont impossibles, le malade est obligé de rester assis dans une chaise, les coudes appuyés ; la gêne de la respiration est telle, que l'air semble manquer et qu'il faut ouvrir les fenêtres. ”

“ Au lieu d'air pur, les poumons reçoivent de l'air mélangé avec une vapeur impropre à l'acte de l'hématose, et qui altère, en outre, la vitalité des organes respiratoires. Soumise à ce contact direct et comprise dans l'ensemble des effets exercés par les vapeurs stupéfiantes sur l'économie entière, la respiration mérite, plus que toute autre fonction, la surveillance du praticien pendant les inhalations anesthésiques. Son accomplissement régulier peut être entravé de diverses manières qui concourent à la production de l'asphyxie. ”

“ On donne un bain chaud sinapisé. On pratique la respiration artificielle combinée avec les tractions rythmées de la langue ; on tente l'insufflation de l'air dans les poumons, de bouche à bouche ou à l'aide du tube laryngien de Chaussier ou d'une sonde en gomme. Au besoin on applique l'électricité (un pôle fixé sur la région dorsale, l'autre promené alternativement sur les deux côtés de la poitrine.) Si, au bout d'une demi-heure de soins, on ne perçoit pas les bruits du cœur, tous les efforts seront vains, car la mort est certaine. ”

“ L'appareil respiratoire s'ouvre à l'extérieur par le nez.
Le conduit aérien descend ensuite et croise au niveau de l'arrière-bouche obliquement d'arrière en avant le tube digestif qui court en arrière et en bas, venant de la bouche.
Le canal aérien se continue en avant de la gorge ; appliqué contre l'œsophage il constitue le larynx puis la trachéeartère (fig. 100) . Celle-ci, arrivée un peu au-dessus du cœur,
se bifurque donnant naissance aux deux bronches primaires qui se rendent aux poumons correspondants. ”

“ Il faut en outre se rappeler que la pression sous laquelle l'air est inspiré et expiré présente chez l'emphysémateux, un type inverse du type normal; la pression inspiratoire est ici plus grande que la pression expiratoire, contrairement à ce qui se passe chez l'individu sain. En somme, l'élasticité pulmonaire est amoindrie et la ventilation respiratoire insuffisante, et c'est pour remédier aux conséquences de ces désordres fonctionnels, que l'on a recours à l'aérothérapie ; cette méthode thérapeutique, n'est malheureusement accessible qu'à un nombre limité de malades. ”

“ L'air, d'abord stagnant dans le tissu interlobulaire du poumon, s'y accumule par de nouvelles quantités successivement surajoutées forme des foyers à l'intérieur du parenchyme pulmonaire ou sous la plèvre. Quand on se rend compte de l'impulsion non interrompue de l'air inspiré, de la puissance expulsive des organes respiratoires, on conçoit alors combien il faut de temps pour que le poumon s'infiltre presque en entier, ou qu'il se développe, sous la plèvre pulmonaire, de vastes foyers capables de produire à la longue l'asphyxie. ”

“ Si la respiration est stertoreuse, c'est que la langue retombe en arrière sur le larynx; porter le maxillaire en haut et en avant, comme pour le luxer; au besoin tirer la langue au dehors soit avec une pince, soit mieux avec les doigts.
Si la respiration est gargouillante, c'est que l'entrée du larynx est obstruée par des mucosités ; les enlever avec une compresse montée sur une pince.
Si la respiration est faible, puis nulle ; pratiquer la respiration artificielle: saisir la langue avec une pince et l'attirer
hors de la bouche ”

“ Cet accident serait combattu par la mise en position de l'enfant, la tête en bas, par l'énucléation (voy. p. 318) et par la trachéotomie.
2° L'expulsion spontanée observée dans 6 p. 100 des cas (Bayeux) est en général un accident peu grave qui laisse presque toujours à l'opérateur le temps suffisant pour venir au secours de l'extubé ; car après l'extubation spontanée, le malade, toujours amélioré, est dans un état généralement moins grave que celui qui a précédé le tubage ; l'extubation spontanée est souvent môme le signal de l'opportunité de l'extubation. ”

“ C' est une forme toute naturelle d' exercice respiratoire , que l' on doit encourager en raison même des effets normaux qu' il exerce sur l' appareil respiratoire de la poitrine ou de la gorge . Aussi faut -il s' habituer à bâiller rationnellement , fût -ce même par suggestion , plusieurs fois de suite le matin en se levant , pour ventiler normalement ses poumons ; cette alternative d' absorption et de résorption de l' air favorise le libre jeu de notre organisme interne .
Les affections du larynx et les organes sexuels . ”

“ Il est nécessaire d'autre part de fournir, à des malades qui sont anémiés ou bien qui sont atteints de maladies de l'appareil respiratoire ou circulatoire, et dont l'hématose est déjà difficile, un air aussi pur que possible ; on comprend donc pourquoi tous les hygiénistes se montrent plus exigeants, dans les hôpitaux que dans les casernes, pour le cube d'air alloué à chaque homme et pour les moyens de ventilation. ”

“ Il n'importe pas moins que l'appareil respiratoire, qui reçoit et expulse l'air destiné à être mis en contact, dans la profondeur des poumons, avec le sang qu'il vivifie, fonctionne librement. L'air lui-même doit être abondant et pur ; il ne devra contenir aucun principe capable soit de vicier lé sang, soit de troubler le jeu de l'appareil respiratoire.
Examinons comment on pourra remplir ces conditions par les soins donnés au ventre et à la poitrine de l'enfant. ”

“ VI. — En thèse générale, le tubage du larynx doit être substitué à la trachéotomie, dans les cas de croup; le tubage est l'opération de choix; la trachéotomie, l'opération de nécessité (Landouzy) , d'autant que la pratique de la ville a montré (voir
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entre autres la dernière statistique du Dr Escat portant sur 40 tubages faits hors les Hôpitaux.) que l'assistance médicale de tous les instants n'est pas absolument indispensable aux intubés.
VII. —Le tubage du larynx, mériterait d'être appelé: opération de Bouchut, car Bouchut l'a imaginée et pratiquée le premier en 1858. ”

“ Dans un lieu clos, l'agitation de l'air ne procure que de la -fraîcheur; si l'air a une issue, elle sert à généraliser et accélérer la ventilation. C'est ainsi que la flabellation est devenue, dans des temps calamiteux, un moyen d'assainir les hôpitaux de l'armée. ”

“ Les vapeurs se développant de la source nous donnent une autre manière d'administrer les eaux. Dans les bains de vapeur le malade est assis au-dessus d'une ouverture, qui est en communication avec la source. Il est entouré d'une boîte qui ne laisse sortir que sa tête, de sorte que les vapeurs ne peuvent échapper. Ayant resté plus ou moins longtemps dans la boîte le malade est mis dans un lit bien bassiné près du bain de vapeur. Les sueurs provoquées par les vapeurs deviennent encore plus abondantes dans le lit. La durée du bain et du séjour au lit dépend de l'état du malade. ”

“ Quand le malade vient d'y être plongé, il est pris de suffocation pénible ; frictionnez alors avec la main le haut de sa poitrine et les épaules pour activer la reprise de sa respiration. Ensuite, à deux ou trois reprises pendant la durée du bain, faites sur la tête recouverte d'une compresse des affusions avec de l'eau de la baignoire. ”

“ Dans tous ces cas, que la respiration soit insuffisante ou qu'elle soit irrégulière, il importe de la ramener dans de justes limites. Le plus souvent des percussions on peu énergiques, opérées avec la main sur la partie antérieure de la poitrine, servent à réveiller l'attention du malade; nous reviendrons sur l'emploi de ce moyen à propos de l'administration des anesthésiques. Il suffit de savoir qu'au début et pendant tout le temps que l'anesthésie s'établit, il est nécessaire de surveiller et de diriger en quelque sorte la respiration. ”

“ Il faut convenir toutefois qu'il n'en est pas toujours ainsi ; outre les douleurs qui ont leur siége clans le poumon et qui sont très-vives, des phthisiques éprouvent des coliques, des douleurs au larynx, ont des aphtes qui affectent les lèvres, la bouche, le pharynx, et font cruellement souffrir les patients quand ils veulent prendre la moindre nourriture.
Dyspnée. La dyspnée s'explique par la difficulté avec laquelle des poumons tuberculeux accomplissent la fonction de la respiration ; elle doit être en raison directe de la destruction de l'organe respiratoire. ”

“ Il y a souvent avantage, s'il y a de la sécheresse dans le tube respiratoire, à mettre de chaque côté du lit du malade de larges terrines d'infusions bouillantes de plantes émollientes, dont la vapeur charge l'air que respire l'opéré. ”

“ Combien de minutes un malade doit être exposé aux vapeurs, et quel temps il doit rester au lit après, combien de bains de vapeur sont à prendre — ce sont des questions, pour lesquelles il n'y a pas de réponse générale; elles ne peuvent être résolues qu'en considérant dans chaque cas toutes les circonstances, la maladie et la constitution du malade. ”