Benjamin Weill-Hallé

“ L'impossibilité de décanuler définitivement l'enfant n'est pas directement imputable à la trachéotomie, mais surtout à l'existence d'une laryngite sous-glottique, qui rend les enfants canulards, suivant l'expression consacrée. Il y a diverses variétés de canulards : les uns ne peuvent pas se passer de leur canule, ils asphyxient dès qu'on l'a retirée. D'autres peuvent rester un certain temps sans asphyxier; il en est même qui peuvent cicatriser leur plaie; mais brusquement on se voit forcé, un certain temps après, soit de remettre la canule, soit de refaire une trachéotomie. ”

“ L'histoire de la diphtérie y est tracée à l'aide de faits si bien observés, si bien reliés par d'ingénieuses recherches chimiques et expérimentales qu'il n'y avait plus de place pour le doute. Bretonneau établit que les croûtes blanchâtres qui caractérisent l'angine maligne et le croup ne sont point des escarres, mais des exsudats fibrineux produits par une inflammation spécifique de la muqueuse de la gorge ou du larynx ; que c'est le même virus qui les engendre ; que, si l'angine et le croup peuvent être isolés, ils sont souvent associés. ”

“ Somme toute, il ne paraît pas douteux que Klebs a vu et décrit le vrai bacille de la diphtérie; il a soupçonné sa valeur, mais il ne l'a pas démontrée. Sans manquer d'égards à un savant tel que lui, on peut trouver qu'il n'est pas tout à fait juste d'avoir donné son nom au parasite de la diphtérie.
S'il n'était pas plus simple de désigner ce microbe du nom de « bacillus diphterioe », il serait juste de l'appeler « bacille de Lôffler ». C'est à Lôffïer, en effet, qu'on en doit la première étude approfondie (2) . ”

“ Par là, la diphtérie nous apparaît comme une maladie hautement spécifique, caractère que révèlent d'ailleurs ses symptômes, ses lésions, son évolution et son traitement.
La connaissance des bacilles pseudo-diphtériques nous a appris à nous défier des résultats fournis par le diagnostic bactériologique tel qu'on le pratique ordinairement. Quand un exsudât ensemencé sur le sérum de sang de boeuf donne, en moins de vingt-quatre heures, des colonies nombreuses de bacilles longs et enchevêtrés, on peut affirmer qu'il s'agit de diphtérie sans avoir beaucoup de chances de se tromper ”

“ La diphtérie trachéo-brmicho-pulmonaire ne comporte guère d'autres indications thérapeutiques que le croup : sérothérapie intensive, atmosphère de vapeur, potion toni-balsamique. C'est dans ces variétés graves de diphtérie que le tubage reste impuissant à faciliter la respiration; mais la trachéotomie n'est guère plus efficace. Il faut s'attendre, lorsqu'on a vu l'enfant rejeter de véritables moules pseudo-membraneux, à ce que le tube s'obstrue, et à ce que la canule, mise pour parer à l'asphyxie, subisse le même sort. ”

“ Ordinairement, la broncho-pneumonie, qui survient de préférence chez les enfants atteints de croup et traités tardivement, et fréquemment sous l'influence d'une contagion, s'annonce par deux symptômes primordiaux : l'élévation thermique qui dépasse 59 et souvent 40°, et la polypnée. L'auscultation complète ces renseignements, sauf lorsque la présence d'un tube laryngé ou d'une canule trachéale en altère et en dénature les résultais.
L'indication thérapeutique est complexe. Il faut lutter contre l'hyperthermie et l'infection, comme aussi contre les lésions locales et le danger de l'asphyxie. ”

“ Parfois, l'enfant tousse encore pendant un certain temps, et rend par la canule des mucosités striées de sang, quelquefois des fausses membranes ; il peut rester un peu inquiet, agité, puis, la toux diminuant progressivement, il finit par s'endormir. Quelque éventualité qui se produise, le médecin ne doit pas quitter son opéré avant que celui-ci soit calme et soit endormi, que sa respiration soit régulière, ample, le pouls devenu plus fort et plus plein, la coloration rosée de la face reparue. ”

“ Il n'est pas rare d'observer au cours des erythèmes tardifs l'apparition d'un nouvel exsudât au niveau du pharynx. M. Marfan, qui insiste sur la fréquence de cette angine de retour, la considère comme intimement liée à l'érythème. En général, cet exsudât, qui n'est d'ailleurs pas franchement pseudo-membraneux, n'est pas de nature diphtérique et le streptocoque y prédomine. Aussi l'injection d'une nouvelle quantité de sérum n'est-elle pas indiquée à cette période.
L'état général du petit malade, au cours de ces erythèmes, est le plus souvent peu inquiétant. ”

“ Nous avons, une fois, observé une altération extrêmement profonde du larynx due à la coexistence du laryngotyphus et de la diphtérie. L'enfant étant resté seulement tube deux heures avant sa mort, nous ne pouvons véritablement pas incriminer le tubage pour la production des lésions observées, caractérisées par de la nécrose du cartilage, une infiltration embryonnaire de tout le larynx et des tissus avoisinants, et des ulcérations profondes qui existaient en dehors des points de contact du tube. En pareille occurrence, toute thérapeutique est permise ; c'est la thérapeutique du désespoir. ”

“ Il n'y a qu'une seule angine sçarlatineuse, celle du début qui précède et accompagne l'exanthème et qui peut persister plus ou moins longtemps. Mais il y a les diphléries associées à la scarlatine, diphtéries résultant d'une contagion. Depuis qu'on fait des isolements bien compris et qu'on met en usage une prophylaxie rigoureuse, les angines tardives de la scarlatine, dites angines pseudo-membraneuses, diphtériques, n'existent presque plus, et nous ne les considérons plus que comme une diphtérie surajoutée. ”

“ Mais l'observation montre qu'il y a souvent des fausses membranes ou dans le naso-pharynx ou sur le larynx qui échappent à l'examen visuel, et ne manifestent leur présence que par du coryza muco-purulent ou du croup. Quand ces signes existent, ou que l'on a une notion évidente de contagiosité et d'épidémicité, il faudra toujours agir comme s'il s'agissait de diphtérie avant d'attendre le résultat de l'examen bactériologique, ce sera plus prudent, car on ne s'expose qu'aux faibles inconvénients d'un exanthème sérotherapique et on peut éviter une intervention en enrayant la marche de la maladie. ”

“ Angines pelliculaires, suite d'herpès ou d'éruption vésiculeuse. — Elles diffèrent des angines pseudomembraneuses en ceci : dans ces dernières, il s'agit d'une couenne assez épaisse d'exsudat fibrineux, tandis que dans l'angine pelliculaire, la membrane est produite par la partie superficielle de la muqueuse nécrosée et détachée des parties sous-jacentes. Les pellicules ne sont pas de formation exsudative, elles sont simplement une écaille de la muqueuse. Nous ne pouvons mieux les comparer qu'à la pellicule affaissée d'une ampoule de vôsicatoire ou de brûlure ouverte et vidée de son contenu. ”

“ Mais nous ne saurions trop insister sur ce fait que l'injection de sérum antidiphtérique est inoffensive et qu'on ne péchera pour ainsi dire jamais par excès dans son emploi; mieux vaut injecter à tort une angine ou une laryngite non diphtérique que relarder le traitement d'une diphtérie avérée. ”

“ Quelquefois, dit M. Sevestre, l'enlèvement de la canule est accompagné d'une hémorragie plus ou moins abondante; mais généralement, il n'y a que quelques mucosités sanguinolentes et assez souvent des fausses membranes. Parfois, l'enfant est pris d'une toux assez violente, nerveuse, et, dans l'inspiration qui suit la toux, les bords de la plaie peuvent s'accoler par une sorte d'aspiration; aussi, il peut être nécessaire, pour empêcher l'asphyxie, de maintenir la plaie béante à l'aide d'un dilatateur, pendant qu'on procède au nettoyage des bords. ”

“ Les auteurs ont étudié ensuite ce que devient le bacille de la diphtérie dans la bouche après la disparition des fausses membranes. En règle générale, la virulence du bacille diminue à mesure qu'on s'éloigne du début de l'angine et qu'on s'approche de la guérison; la maladie étant bien guérie, le bacille disparaît ; par exception on peut trouver le bacille de la diphtérie virulent quatorze jours après la disparition des fausses membranes. ”

“ Très fréquemment, à la suite d'une quinte de toux, l'enfant expulse une fausse membrane et la dyspnée cesse; très fréquemment aussi, la balnéation tiède, les enveloppements froids, l'antipyrine, le calme le plus absolu font cesser le spasme sans qu'il soit nécessaire d'intervenir; mais il est alors de toute urgence de rester auprès de l'enfant pour parer à toutes les éventualités et pratiquer le tubage si la crise est trop intense ou se prolonge trop longtemps. ”

“ D'autre part, l'index de la main gauche pénètre dans le pharynx et, par une manoeuvre analogue à celle de la recherche des points de repère pour le tubage, va reconnaître la tête du tube. En même temps, il déprimera fortement la langue qui, trop convexe, éloignerait l'extracteur du larynx et rendrait assez laborieuse sa mise au contact de la tête du tube. Sur l'index servant de conducteur, on insinue, comme le tube l'avait été précédemment, le bec de l'extracteur; on assure le contact de l'extrémité de la pince avec la tête du tube. La sensation du choc métallique est aisément perçue. ”

“ Dans la rougeole avec ou sans diphtérie, dit-il, il y a tout intérêt à tenter autant que possible d'obtenir la guérison par les moyens médicaux et à pousser la temporisation jusqu'aux dernières limites avant de se décider à l'intervention. Les moyens couramment employés sont le bromure de potassium, la codéine, l'antipyrine, les enveloppements froids, l'éther. Au moment où l'intervention devient nécessaire, l'enfant est atteint à la fois de diphtérie et de rougeole en activité. ”

“ Inutile de s'occuper de l'isthme du corps thyroïde, on ne le voit ordinairement pas, et on peut du reste le sectionner sans crainte. Les grosses veines sont d'ordinaire évitées; elles sont plus bas, à la partie inférieure de la plaie dont l'opérateur n'a pas à s'occuper. La grandeur de l'incision cutanée n'a qu'un but, permettre une boutonnière assez grande pour voir clair ; l'incision du raphé médian est toujours moins grande que celle de la peau, 2 centimètres suffisent; c'est cette incision qui est le guide de la trachéotomie et qui permet de récliner les muscles qui recouvrent la trachée. ”

“ Les autres sont produites par l'intervention de micro-organismes surajoutés, et dont la virulence est exaltée sous l'influence de la diphtérie. Les hémorragies, les néphrites et les autres dégénérescences viscérales, les accidents de collapsus ou de paralysie sont l'aboutissant de l'action prolongée ou intense de la toxine diphtérique.
Les otites, les adénopathiés, les conjonctivites, les lésions broncho-pulmonaires se développent sous l'influence d'agents microbiens, diphtériques ou autres. ”

“ Comme avec tous les poisons chimiques, les accidents consécutifs à l'injection du poison varient selon les doses. Fait capital, si l'animal ne succombe pas, il a des paralysies semblables à celle que provoque l'inoculation du bacille. Le liquide inoculé sous la peau donne un oedème considérable au point d'inoculation. Avec la toxine on peut donc reproduire la maladie tout entière, symptômes et lésions, comme avec le bacille. ”

“ Lorsqu'on constate par la vue, dans la gorge d'un enfant, une semblable production, et que, si on veut la détacher pour en apprécier les qualités, on la trouve très adhérente, si son ablation fait saigner la muqueuse, il faut affirmer la diphtérie et instituer le traitement. De même, lorsqu'on se mouchant, ou qu'à la suite d'une crainte de toux un enfant rejette une membrane présentant les caractères indiqués plus haut, le diagnostic s'impose encore. Il est absolument inutile de se livrer à des recherches bactériologiques, qui feraient, perdre un temps précieux et pourraient induire en erreur. ”

“ Lorsqu'on peut éviter cet inconvénient et faire pénétrer une tige rigide dans la région sous-glottique sans provoquer une trop grande dyspnée, il est difficile de savoir si l'on a ou non doublé le rétrécissement; le plus souvent, le larynx est soulevé par l'instrument sans que celui-ci franchisse la sténose.
Le cathétérisme rétrograde avec des sondes molles et flexibles est, au contraire, assez bien supporté par l'enfant; la sonde peut être poussée sans inconvénient, jusque dans le pharynx où la vue de son extrémité est la preuve de son passage dans le larynx. ”

“ De plus, lorsque la trachée est profonde, que le cou de l'enfant est gras et court, même les dilettantes du procédé s'exposent à un insuccès ; du reste, en pareille matière, l'habileté n'est souvent qu'apparente et le succès dû en partie au hasard. Pour nous, qui envisageons surtout l'intérêt de l'opéré, nous préférons la trachéotomie en deux temps qui est bien plus sûre.
Le procédé en un temps décrit par M. de Saint-Germain est une crico-trachéotomie ; il diffère donc de la trachéotomie, par ce fait qu'il y a en plus incision du cricoïde ce qui est une très mauvaise chose ”

“ On devra rechercher après le décanulage si le larynx est libre : on y arrive en rapprochant l'une de l'autre les lèvres de la plaie à l'aide des doigts ; il est préférable de mettre sur l'orifice de la plaie un petit morceau de taffetas gommé qui vient l'obturer ; il est ainsi facile de voir si le larynx est libre et jusqu'à quel point. Cette épreuve est indispensable, pour décider du moment où devra être faite l'ablation définitive de la canule, car nous n'avons aucun autre moyen de constater si l'enfant pourra s'en passer. ”

“ Comme il arrive d'ailleurs que les malades présentant à la fois une angine confluente, avec grosses amygdales, et du croup, soient peu soulagés de leur dyspnée par la présence du tube laryngé, le tubage cédera assez volontiers le pas à la trachéotomie.
Chez les enfants âgés de plus de 7 ans, l'entrée du larynx est parfois située si bas que le doigt a peine à l'atteindre, et on a pu conseiller de faire tirer au dehors la langue tenue à l'aide d'un linge, manoeuvre qui fait saillir l'épiglotte et la rend plus accessible. ”

“ Le manche étant un peu trop bas, la pointe du mandrin, amenée exactement au-dessus de l'orifice du larynx vise en bas et en arrière ou un peu latéralement; si le larynx n'est pas largement ouvert, à plus forte raison s'il y a un peu de spasme, au lieu de s'insinuer entre les replis aryténo-épiglottiques, le tube glissera sur le versant arylénoïdien, le long des gouttières du pharynx,- vers l'oesophage. Si l'opérateur n'a pas reconnu l'erreur d'orieutation et a produit le déclenchement, et retiré le mandrin, il sera facile de se rendre compte que le tube n'est point dans le larynx. ”

“ Si l'opérateur se défie un peu de son habileté, ou si, après plusieurs tentatives de tubage non suivies de succès, il craint de voir se produire une syncope, il se trouvera bien d'étendre l'enfant sur une table et. de pratiquer le tubage dans cette attitude. Le tubage sur l'enfant couché n'est pas plus difficile à faire après un court apprentissage, et il donne une sécurité bien plus grande au point de vue de la syncope possible. En outre, la respiration artificielle et la trachéotomie même, si elles deviennent nécessaires, n'exigeront pas un déplacement du malade, des aides et de l'opérateur. ”

“ Il est encore un autre phénomène dont le tubage doit être rendu responsable : c'est l' aphonie. Tantôt, et le plus rarement, cette aphonie sera tout-à-fait éphémère, et deux jours de tubage ne déterminent par exemple, qu'une aphonie de même durée. Le plus souvent, l'aphonie persiste assez longtemps, et ce n'est qu'au bout de quinze jours à trois semaines que l'enfant retrouve sa voix. Il est vrai, d'autre part, que certains enfants peuvent se faire comprendre et parler à mi-voix, même lorsque le tube est encore en place dans le larynx. ”

“ Dans les cas rebellés, il y a parfois intérêt à prolonger le séjour du tube pendant plusieurs jours consécutifs. Dans tous les cas, il ne faut cesser le traitement qu'une fois la certitude acquise que la sténose n'a plus aucune tendance à la reproduction.
Si les tentatives de tubage échouent, l'enfant peut être pris soit immédiatement, soit quelques instants après, de phénomènes asphyxiques exigeant une trachéotomie. On fera celle-ci le plus bas possible, afin que la canule ne mette pas ultérieurement obstacle à l'introduction et au séjour de tubes courts dans le larynx. ”

“ Nous préférons la recherche du cricoïde de bas en haut, de beaucoup la plus sûre. Voici comment on procède : à la simple vue, on reconnaît toujours la pomme d'Adam, c'est-à-dire le cartilage thyroïde. On la saisit solidement entre le pouce et le médius de la main gauche, la paume de la main se trouvant alors au-dessus du menton de l'enfant. L'index gauche, libre et étant le seul doigt qu'on peut facilement et agilement mobiliser indépendamment des autres, est porté de suite sur la fourchette sternale; et on le fait cheminer par sa pulpe à frottement doux sur la ligne médiane en remontant. ”

“ La dyspnée survient par crises, commençant d'habitude vers le soir et s'accentuant pendant la nuit. Agitation, insomnie, accès de suffocation, telle est la triade symptomatique de cette phase. C'est la période la plus terrifiante de la maladie, car le début des accidents est souvent brusque, et cependant, c'est la période où le sang-froid médical est le plus nécessaire, car il faut savoir intervenir à temps et surtout ne pas intervenir. ”