Trachéotomie

“ Grâce aux précautions prises après cette opération, grâce aux soins dont le malade est entouré par ceux qui sont au courant de ce qu'ils doivent faire, la trachéotomie ne peut plus être considérée comme une opération dangereuse. Si, trop souvent encore, malheureusement, les malades succombent après l'avoir subie, c'est moins l'opération elle-même que les progrès du mal terrible qu'elle ne saurait à elle seule enrayer, qu'il faut incriminer. ”

“ Si les moyens habituels ne réussissent pas, après vingt minutes, une demi-heure d'efforts, on peut et on doit pratiquer la trachéotomie suivie de nouvelles tentatives de respiration artificielle et même d'insufflation directe d'air dans la trachée. Les succès dus à la trachéotomie s'expliquent quelquefois par l'existence d'un obstacle mécanique à l'entrée de l'air, mucosités ou sang: mais alors les signes de dépression sus-claviculaire pendant l'inspiration indiquent le siège de l'obstacle. ”

“ Je vous ai dit, messieurs, que chez les adultes la trachéotomie, dans les cas de croup, réussissait moins bien que chez les enfants ; je vous ai donné cette raison, peut-être mauvaise, que chez les adultes la disposition anatomique, des parties laissait libre pendant plus longtemps le passage de l'air dans le poumon, de telle sorte que la diphthérie avait le temps de gagner les, bronches et leurs dernières ramifications, avant que l'on fût obligé de recourir à la trachéotomie; mais chez les enfants, ce succès est d'autant plus assuré que le malade est plus avancé en âge. ”

“ Pour Muller, ces considérations ne doivent pas empêcher de recourir à la trachéotomie dans les conditions susdites. Car, il y a une grande différence entre la trachéotomie faite après l'administration du curare, pour obtenir une évacuation plus facile des sécrétions bronchiques, et la trachéotomie faite pour se débarasser d'un obstacle à la respiration siégeant au-dessus de le plaie trachéale. ”

“ Un fait remarquable, c'est qu'une fois la trachéotomie pratiquée, on n'a plus à se préoccuper des manifestations diphthériques pharyngiennes ou laryngées qui auparavant demandaient à être si vigoureusement combattues; elles guérissent d'elles-mêmes. Il semble que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action ; et si, en donnant par la trachéotomie passage à l'air dans l'appareil respiratoire, on empêche le malade de mourir, la guérison s'opérera naturellement. ”

“ La trachéotomie est pratiquée sur-le-champ. Il ne s'écoule pas une seule goutte de sang, l'opération est faite en quelques secondes; mais, au moment où la trachée est incisée, il ne se produit pas le sifflement habituel. L'insufflation directe par la canule provoque, après quelques instants, un effort respiratoire; la première respiration est courte, brusque; incomplète. Après dix minutes d'insufflation, le petit cadavre paraît se ranimer. Les inspirations sont plus rapprochées, les téguments se colorent et la vie semble revenir. ”

“ L'influence inhibitoire évidente de la trachéotomie tient-elle à l'irritation produite par la présence de la canule, au contact de l'air non réchauffé par son passage dans les fosses nasales, ou se relie-t-elle à la suroxygénation du sang par la respiration accélérée ? L'état d'excitation générale de l'animal influe-t-il sur l'excitabilité cérébrale? ”

“ Pourquoi réserver la paracentèse thoracique aux épanchements de pus, comme on le faisait naguère ? Et n'étais-je pas justifié lorsque dans la pleurésie aiguë, et quand la suffocation était imminente, je plongeais mon trocart dans la plèvre? Il se pouvait faire que la trachéotomie, que la ponction thoracique fussent inutiles; mais à coup sûr, si une expérimentation était permise, c'était celle-là.
Tant que l'homme de l'art ne fera que des expériments de ce genre, il sera absous d'abord devant sa conscience, et c'est le principal, et ensuite devant ses pairs qui le jugent ”

“ La trachéotomie, qui consiste dans l'ouverture de la traché-artère, pratiquée dans le but de faire respirer un malade qui s'asphyxie par la présence de fausses membranes dans le larynx, doit toujours être considérée comme une opération indispensable, puisqu'elle ramène à la vie un malade qui étouffe et qui va expirer. ”

“ Les causes ordinaires sont les traumatismes, la trachéotomie, le passage des liquides médicamenteux, des boissons, des aliments dans la trachée. Se manifeste par toux forte et par une grande sensibilité de la région.
Traitement de la laryngite et de la bronchite.
Trachéocèle.
Tumeur existant en un point quelconque de la trachée.
Produite par l'induration, l'ossification de ce conduit avec rétrécissement de son calibre. Causes :la présence prolongée du tube à trachéotomie ou le chevauchement des cerceaux de la trachée. Le cornage est toujours la conséquence du trachéocèle. ”

“ Sans aller plus loin, vous diagnostiquez une affection syphilitique, et tout de suite vous instituez une médication sous l'influence de laquelle la maladie va marcher vers la guérison. Si les accès de suffocation étaient tels que la vie du malade fût en imminent péril, vous pratiquez la trachéotomie, mais vous savez alors que votre opération, en retardant la mort, pourra vous permettre d'espérer un retour complet à la santé. ”

“ Mais, si l'on met en regard les accidents brusquement mortels, quelquefois tardifs eux aussi, on en tire fatalement la conclusion que voici : quand la dyspnée reste intense, que les accès de suffocation se répètent, la trachéotomie est d'urgence immédiate ; même s'il n'existe pas d'accident sérieux, si l'inspiration est. ”

“ A cette époque encore, l'opération avait donc à peine droit de domicile dans la pratique chirurgicale; mais, depuis lors, Wend (3) , Desault, Pelletan, Boyer, Dupuytren et tous les chirurgiens modernes doivent être comptés au nombre de ceux qui regardent comme un devoir de pratiquer la trachéotomie dans les cas de corps étrangers. C'est presque de nos jours qu'a été bien établie l'indication si importante de la trachéotomie dans le croup, c'est grâce aux efforts de nos contemporains que son heureuse influence sur cette terrible maladie a été démontrée. ”

“ De plus, lorsque la trachée est profonde, que le cou de l'enfant est gras et court, même les dilettantes du procédé s'exposent à un insuccès ; du reste, en pareille matière, l'habileté n'est souvent qu'apparente et le succès dû en partie au hasard. Pour nous, qui envisageons surtout l'intérêt de l'opéré, nous préférons la trachéotomie en deux temps qui est bien plus sûre.
Le procédé en un temps décrit par M. de Saint-Germain est une crico-trachéotomie ; il diffère donc de la trachéotomie, par ce fait qu'il y a en plus incision du cricoïde ce qui est une très mauvaise chose ”

“ Je ne dirai que quelques mots de quelques autres opérations, telles que la trachéotomie et la cautérisation de l'urèthre. Il est maintenant parfaitement établi que la théorie de l'épilepsie donnée par Marshall Hall était erronée. Et si la trachéotomie, à laquelle conduit cette
théorie, peut être utile dans quelques cas de coma épileptique ou de spasme de la glotte, dans le tétanos, l'hydrophobie, ou bien encore dans la coqueluche, etc., ce n'est pas en agissant contre une cause de l'affection nerveuse, mais bien contre un des effets de cette affection. ”

“ Les contre-indications de la trachéotomie se réduisent à trois : le jeune âge de l'enfant, la coexistence d'une angine à forme toxique ou hypertoxique et celle d'une bronchite pseudo-membraneuse ; encore le jeune âge n'est-il pas une contre-indication absolue; on peut opérer entre un et deux ans, mais il est certain que la guérison est infiniment plus rare au-dessous de deux ans qu'après cet âge. ”

“ C'est la trachéotomie haute ou la crico-trachéotomie qu'il faut pratiquer.
Une fois la trachée ouverte, il arrive assez souvent que le corps étranger soit expulsé dans un effort de toux ou qu'il se présente entre les lèvres de la plaie : on le saisira rapidement et c'est affaire de prestesse de ne pas le laisser retomber. D'autres fois, en examinant la cavité trachéale, on l'apercevra au-dessous de la glotte, et, par une succussion brusque de haut en bas, on pourra le faire descendre, ou, avec une pince, un crochet, le déloger et l'extraire. ”

“ Il faut se décider d'autant plus promptement pour la trachéotomie, qu'il n'y a pas à craindre l'insuccès comme dans les cas de croup, où l'on réussit rarement ; en effet, dans les trachéotomies pour corps étrangers, la mort est l'exception, et la guérison, l'ordinaire. ”

“ Plus d'une fois la méprise a été commise même par des médecins expérimentés, et l'on cite des malades chez lesquels l'opération de la trachéotomie a été pratiquée pour remédier aux accidents graves de suffocation que l'on croyait dus à un gonflement des replis aryténo-épiglottiques. ”

“ Mais, Messieurs; ce ne serait-rien encore que les risques momentanés encourus par l'enfant pour le sauver de l'asphyxie menaçante, si du fait' seul de la trachéotomie vous n'hypothéquez l'avenir, si vous n'aviez du même coup créé une modification organique et fonctionnelle de la trachée, dont je vous montrerai plus tard les graves inconvéments, quand je vous parlerai de l'avenir des trachéotomisés. ”

“ DE LA TRACHÉOTOMIE DANS LE CROUP Par M. BOUVIER, Médecin de l'Hôpital des Enfants.
MESSIEURS,
Il y a, dans le dernier discours de mon honorable collègue M. Malgaigne, des parties auxquelles pour toute réponse j'appliquerai ces paroles de l'orateur romain : « Est hominibus facetis et dicacibus difficillimum habere hominum rationen et temporum, et ea quae occurrant, quum salsissimè dici possint, tenere. » « Il est bien difficile aux esprits naturellement plaisants et railleurs d'avoir égard aux personnes et aux circonstances et de retenir un trait facétieux, lorsqu'il se présente à eux. » ”

“ Bien que la trachéotomie ait procuré plusieurs succès, de nos jours, contre le croup, elle est bien plus souvent encore suivie de résultats funestes. Arrêter la marche de cette cruelle maladie, prévenir la formation ou la reproduction des pseudo-membranes et des accès, est une conduite bien propre à sauver un grand nombre de sujets, et à restreindre l'utilité de la bronchotomie. ”

“ Ce dernier a été révélé, lorsqu'on voulut pratiquer la trachéotomie pour éviter une quatrième intubation. Dans ces cas dont nous avons plusieurs observations, l'abcès fuse sous l'aponévrose, vient à la partie antérieure du larynx, sans que rien permette de constater sa présence, car l'infiltration de pus ne s'accompagne ni de tension locale, ni de tuméfaction oedémateuse, ni d'aucun signe local de suppuration, et l'on est tout surpris, lorsqu'on veut tenter la trachéotomie, de voir le pussortir par l'incision cutanée. ”

“ Si l'on ne parvient pas par ce moyen à provoquer l'expulsion au dehors du corps étranger, l'individu succombe asphyxié. Un médecin seul pourrait essayer de le sauver par l'opération de la trachéotomie — l'ouverture de la trachée-artère ; le canal par lequel l'air pénètre dans nos poumons; — bien des malheureux, dans l'ivresse grave, périssent de cette manière, qui reviendraient à la vie s'ils étaient à temps secourus. Il est donc absolument indispensable d'être sans cesse en observation sur un homme dans ce dangereux état ”

“ Tous les médecins ont pu être frappés de l'extrême gravité du croup chez l'adulte, si bien qu'il existe peu de cas authentiques de guérison lorsque la fausse membrane existait évidemment dans le larynx, et. chose remarquable, bien que la trachéotomie ait été assez souvent faite dans le cas de croup d'adulte (et moi-même j'ai fait plusieurs fois l'opération) , je ne crois pas qu'il existe dans la science un seul fait de guérison après la trachéotomie. ”

“ Mais, au point devue pratique, il importe de ne pas oublier que la laryngite striduleuse elle-même peut quelquefois entraîner la mort par asphyxie et que, dès lors, alors même qu'il ne s'agit que d'un accès de faux croup, la trachéotomie peut devenir nécessaire. C'est, en effet, cette opération (V. TRACHÉOTOMIE) qui seule, dans l'immense majorité des cas, parvient à arrêter les accidents que détermine le croup. Les procédés destinés à débarrasser le larynx ou à empêcher l'extension des fausses membranes sont souvent inefficaces. La trachéotomie est indiquée quand le croup est confirmé ”

“ La dyspnée croissant d'heure en heure, l'asphyxie menaçante, constituaient l'indication de la trachéotomie. Il y avait bien là, suivant l'expression de Galien, « la nécessité évidente d'une action déterminée»; aussi M. Tessier que j'avais chargé de surveiller le malade n'hésita pas à agir.
Le cyanure de mercure prescrit après l'opération nous a semblé avoir une action éminemment favorable sur la marche de la maladie, et avoir contribué à la guérison. Quant à la trachéotomie elle n'a fait disparaître qu'un accident et nous pouvons répéter ce que ”

“ L'impossibilité de décanuler définitivement l'enfant n'est pas directement imputable à la trachéotomie, mais surtout à l'existence d'une laryngite sous-glottique, qui rend les enfants canulards, suivant l'expression consacrée. Il y a diverses variétés de canulards : les uns ne peuvent pas se passer de leur canule, ils asphyxient dès qu'on l'a retirée. D'autres peuvent rester un certain temps sans asphyxier; il en est même qui peuvent cicatriser leur plaie; mais brusquement on se voit forcé, un certain temps après, soit de remettre la canule, soit de refaire une trachéotomie. ”

“ Bref, le danger devient tel que le malade doit être gardé à vue, de jour et de nuit, par trois de nos internes, ayant sous la main en permanence un appareil de trachéotomie, pour le cas où la respiration artificielle resterait insuffisante. ”