Félix-Marie Lejars

“ Un homme (c'est un blessé de la Pitié) vient de tomber d'un troisième étage : il est dans le coma, la respiration stertoreuse, les quatre membres inertes, les pupilles dilatées. Une large plaie décollée occupe le vertex et la tempe droite : fragments multiples et chevauchés, grosse crépitation de toute la voûte; par une large fissure, au vertex, du sang rouge coule en nappe profuse, inonde le premier pansement, l'oreiller, les draps, traverse en quelques instants un gros tampon compresseur. ”

“ Cette gaine se retrouve aux orteils : à la plante du pied, c'est un lacis serré de grosses veines sinueuses et bosselées, qui émanent en avant des orteils et des espaces interdigitaux, s'irradient et s'inclinent vers les deux bords du pied pour se jeter dans les origines des saphènes. De parois fort minces, intimement accolées à la face profonde du derme, se pressant avec les lobules de graisse dans les aréoles fibreuses sous-cutanées, elles forment une véritable semelle veineuse, qu'on prendrait volontiers pour une lame érectile. ”

“ C'est la suture qu'il faut apprendre à bien faire, c'est la juture — la méthode primitive, naturelle, simple, vraiment chirurgicale — qui donnera toujours le plus de sécurité, sans prendre beaucoup plus de temps. Sans grossir le moins du monde les accidents consécutifs à l'emploi des boutons, l'obstruction secondaire, la péritonite tardive par perforation, etc., il est erroné de croire que leur application fosse toujours gagner du temps; et puis, il faut en convenir, l'abandon d'un pareil corps étranger dans l'intestin laisse toujours une arrière-pensée. ”

“ A côté des branches nerveuses on voit émerger de la région sous-musculaire et contourner le bord postérieur du sterno-mastoïdien un nombre égal de longs ramuscules artériels, qui adoptent et suivent fidèlement leur trajet. Sur un cou d'enfant injecté, il est curieux de suivre les minces filets rouges, qui soulignent chaque ramuscule nerveux. Aux membres, la répartition est la même: un nerf sous-cutané ne marche jamais sans une artériole satellite, et l'on peut tout aussi bien décrire l'artère du musculo-cutané ou du saphène interne que celle du médian ou du sciatique. ”

“ Avec la paralysie faciale, du côté blessé, qui ne manque guère dans les traumatismes graves de l'oreille, vous relevez parfois d'autres accidents de paralysie ou de contracture : il y a des vomissements, de l'inégalité pupillaire, un pouls ralenti. Le trajet, qui a donné d'abord beaucoup de sang, laisse sourdre un liquide clair, séreux, abondant, et le suintement persiste ; quelquefois, il est mêlé de matière cérébrale. ”

“ LES INDICATIONS D'URGENCE DANS LES HERNIES ÉTRANGLÉES
Quand une hernie devient irréductible, tendue, douloureuse, qu'elle se complique de vomissements, de suspension des selles, d'arrêt des gaz: dites qu'elle est étranglée, que le danger est imminent et qu'il est urgent de rétablir la perméabilité de l'intestin.
Ne cherchez pas plus ample informé, n'attendez pas que le « tableau clinique » soit, pourvu de tous ses traits ; la hernie ne rentre pas et le malade vomit: c'en est assez pour commander l'intervention immédiate. ”

“ Il faut, pour s'en rendre compte, pratiquer une exploration toujours délicate. Au fond d'un canal anfractueux, noirâtre, on ne comptera ni sur l'otoscope, ni sur le stylet : mal dirigés, le stylet ou la sonde cannelée peuvent créer de graves lésions profondes et, du reste, le heurt d'une esquille, tout aussi bien que le contact de la balle, donne lieu à la « sensation de corps dur » ; le stylet de Nélaton, à bout de porcelaine, est de manoeuvre malaisée dans un trajet étroit. L'explorateur électrique de Trouvé est, en pareil cas, l'instrument par excellence. ”

“ Supposons que l'hémorragie extérieure soit considérable. A la suite d'une plaie large, d'un coup de sabre, d'un coup de couteau, plus rarement d'un coup de feu, le sang coule en nappe épaisse, et jaillit par saccades au moment de l'expiration. Les vêtements du blessé sont inondés, toute occlusion est impossible et le pansement rapidement imprégné. S'il n'y a pas d'hémoptysie, on peut présumer que le sang est fourni par les vaisseaux de la paroi : ce ne sera jamais qu'une probabilité, et, quoi qu'il en soit, il faut agir et agir vite. ”

“ LA PLEUROTOMIE D'URGENCE.
Le pus est là, derrière un rideau formé de la peau, des muscles intercostaux et du feuillet, pariétal de la plèvre; souvent le rideau s'épaissit et se double d'oedème, mais la traversée n'en devient pas plus périlleuse : le poumon est refoulé au loin, plus loin que l'intestin dans les abcès iliaques; l'artère intercostale est logée dans la rainure inférieure de la côte supérieure. ”

“ Si l'on assiste à l'accident, il faut tout de suite pratiquer la compression digitale du tronc artériel, au-dessus de la rupture : si l'on agit assez tôt, que la compression soit bien faite, qu'elle soit prolongée plusieurs heures, jusqu'à douze et vingt-quatre heures, on pourra, si la déchirure est assez étroite, suspendre et même arrêter définitivement l'invasion du sang extravasé. Il n'y faut guère compter, et, dans les ruptures larges, quand l'épanchement « gagne » de plus en plus, malgré la compression, il devient d'urgence immédiate de découvrir l'artère, au-dessus, et de la lier. ”

“ Regardez bien en arrière et en-dessous, où l'épanchement se prolonge assez souvent. Au besoin, vous feriez un lavage à l'eau bouillie chaude, avec peu de pression ; mais, si la dure-mère est béante, mieux vaudra souvent s'en passer.
La cavité semble évacuée, la dure-mère et le cerveau reprennent en partie leur place, sous vos yeux, rien ne saigne : tout est fini. Laissez pourtant une lamelle de gaze aseptique, mollement chiffonnée, à l'entrée de la cavité sous-durale et faites-la sortir au niveau d'un des angles inférieurs de l'incision, dont vous avez relevé et suturé le lambeau. ”

“ A ce moment l'asphyxie est souvent imminente ou déjà paraît complète, le blessé est inerte, violacé, sans respiration, sans vie : mettez la tête en bas, faites la respiration artificielle, et, par une sonde passée dans la canule, aspirez le sang qui encombre les voies respiratoires. Devant ces asphyxies mécaniques, la partie ne doit jamais être considérée comme perdue : ouvrir la trachée, vider les bronches, voilà ce qu'il faut faire et avec de l'énergie, si l'on remplit coûte que coûte ces deux indications, et vite et largement, on obtiendra parfois des résurrections véritables. ”

“ Nous savons qu'il y a des contusions de l'abdomen sans lésions graves des viscères : ce sont celles-là qui guérissent seules, et voilà tout.
Guérit-on spontanément d'une rupture du foie ou de la rate, d'une perforation de l'intestin ou de l'estomac? Non; en pratique, il faut répondre non, car les faits exceptionnels qu'on peut laborieusement colliger ne font que confirmer la règle. Et la question se résume dans cette formule très simple : il existe une série de lésions profondes de l'abdomen, par contusion, dont la mort, plus ou moins prochaine, est la conséquence fatale, si l'on n'intervient ”

“ Dans les indications d'urgence, en particulier, un curettage mal fait, tout en manquant son but, peut devenir par lui-même une source de dangers graves et mortels parfois : dangers de perforation utérine, qui sont loin d'être illusoires ou exceptionnels, dangers d'infection, qui, en dehors même des accidents majeurs de la septicémie, se traduisent, sous des formes relativement atténuées, par les phlegmons péri-utérins, la salpingite, les phlébites, etc. Un curettage doit être prudent et aseptique : telles sont les deux conditions expresses de sa bénignité et de son efficacité. ”

“ Il est exceptionnel d'observer dans la pratique civile des traumatismes du crâne par le fusil de guerre ou le revolver d'ordonnance. Ce qui distingue d'ailleurs les plaies de guerre, c'est leur extrême gravité : animé d'une force de pénétration considérable, préservé de toute déformation par son enveloppe, le projectile traverse d'ordinaire la boîte crânienne de part en part, en la faisant éclater : ce n'est que dans des conditions très rares que des balles perdues, à la fin de leur course, peuvent déterminer des lésions comparables à celles que nous observons avec les balles « civiles ». ”

“ Rien n'est plus périlleux, en effet, et plus irrationnel que ces tentatives de débridement intra-abdominal, au doigt, d'un collet profond, que l'on sent mal.
Vous chercherez d'abord, en abaissant le collet du sac extérieur, en écartant bien votre incision inguinale, à mettre à découvert l'orifice profond, et, s'il est voisin de l'anneau inguinal interne, vous y réussirez.
Il est arrivé parfois que la pression du doigt ait suffi à l'érailler et à libérer l'intestin ; plus souvent, il faut le débrider au bistouri boutonné ou aux ciseaux courbes. ”

“ On a beaucoup trop de tendance, en général, à ramener l'histoire clinique de l'occlusion à une question mécanique ; on dit : l'intestin est étranglé, la paroi est en imminence de sphacèle, elle va se perforer et la péritonite généralisée va suivre. — Oui, sans doute, c'est bien là l'évolution naturelle du processus et l'occlusion mène tout droit à la péritonite par perforation qui, de temps en temps — et nous en donnerons des exemples, — termine la scène. Mais le plus souvent les malades ne meurent pas de péritonite : ils meurent d'infection stercorémique. ”

“ Efforcez-vous toujours, non seulement d'isoler la tumeur, mais de l'attirer hors du ventre, en la soulevant, sans pression, entre les deux mains : certaines tumeurs tordues ne se laissent pas mobiliser et restent solidement appliquées dans la profondeur ; la détorsion du pédicule permet seule, lorsqu'elle est praticable, de les extraire du ventre. Pour peu que la tumeur soit fixe et volumineuse, ponctionnez-la après avoir pris les précautions nécessaires pour la protection de l'intestin, et vous retirerez toujours du sang, et assez souvent du pus. ”

“ En dehors des pratiques d'urgence dont nous allons parler, une règle universelle doit être posée, dans toute plaie de poitrine, quel qu'en soit l'agent : ne jamais faire d'exploration, désinfecter la plaie pariétale et en pratiquer l'occlusion immédiate, mettre et maintenir le blessé dans les conditions d'immobilité, d'attitude, de calme, indispensables à prévenir les accidents, et attendre, en le soumettant à une étroite surveillance. ”

“ J'ai déjà dit ailleurs que la blessure d'une grosse veine, la jugulaire interne, la sous-clavière, la fémorale, etc., créait souvent plus de difficultés au chirurgien que celle de la grosse artère correspondante : de fait, la paroi veineuse s'affaisse et se dissimule, l'hémorragie se fait en nappe diffuse, et la recherche des deux bouts à pincer est toujours pénible. En pareille occurrence, on ne manquera pas de comprimer toujours, au-dessus et au-dessous de la plaie, et circulairement, et l'on se guidera sur l'artère elle-même pour arriver jusqu'aux bouts veineux. ”

“ L'anus contre-nature ne sera qu'une ressource bien précaire, car on devra laisser dans le ventre le foyer de l'occlusion, en imminence de gangrène et de perforation; il reste alors une chance à courir, il est vrai, une seule chance, celle-ci : que le boudin se sphacèle seul, se détache et soit éliminé. Je sais bien que c'est là un processus de guérison spontanée de l'invagination et qu'il se réalise quelquefois : la responsabilité n'en est pas moins fort lourde et il faudrait que l'état du malade fût bien compromis pour qu'on dût se résoudre à l'assumer. ”

“ Comme tout à l'heure, une compresse aseptique protégera la grande cavité péritonéale; le capuchon épiploïque, s'il existe, sera doucement décollé et l'appendice, attiré à l'extérieur, lié et réséqué. On l'enlève comme on fait d'une trompe suppurée, et avec les précautions nécessaires pour ne pas le déchirer. Ce sera surtout dans ces cas simples, en réalité, que, si l'appendice est de siège anormal, on pourra se guider sur la bandelette longitudinale du caecum ou encore amener au dehors l'ampoule caecale pour explorer sa surface et rechercher l'implantation appendiculaire. ”

“ Un second fait montrera bien quelle responsabilité l'on encourt, à ne pas faire séance tenante ce qu'il faut et tout ce qu'il faut, alors même que la plaie pénétrante est aussi simple que possible.
Un homme reçoit, au flanc droit, un coup de couteau qui ne semble produire que des dégâts insignifiants et exclusivement pariétaux : il souffre à peine, n'éprouve aucun malaise, l'hémorragie s'arrête vite, et, après l'application d'un pansement quelconque, il ne s'alite pas, et trois jours après seulement il se décide à entrer à l'hôpital. ”

“ Rien n'empêche de recourir d'abord à des moyens tout simples, sans trop compter sur leur résultat : à la manoeuvre d'Amussat père, par exemple. Le bout d'un cathéter métallique s'était brisé dans un rétrécissement : il fit uriner son malade, en tenant le méat pincé entre les doigts ; quand les efforts lui parurent suffisants et l'urèthre bien distendu, il lâcha brusquement le méat, et le flot d'urine entraîna au dehors le corps étranger. On aurait, tort de s'illusionner sur l'efficacité de cette propulsion par l'urine, mais, à coup sur, la manoeuvre est inoffensive. ”

“ Mais le blessé présente tous les signes d'une réplétion rapide et d'une distension continue de la cavité pleurale : il est pâle, dans un état d'angoisse profonde, les extrémités froides, le pouls à peine perceptible, la respiration anhélante. Le côté correspondant du thorax devient vite le siège d'une voussure appréciable à l'oeil ; la matité remonte jusqu'en haut, le bruit respiratoire est totalement aboli ; à gauche, le coeur est refoulé et les menaces de syncope ne se réalisent que trop souvent. ”

“ Remarquez bien que je n'ai nulle intention de contester la valeur diagnostique considérable d'un pareil signe : souvent, trop souvent, quand nous sommes appelés, il existe déjà, et, par sa présence même, supprime toute hésitation. Mais il n'est jamais indispensable au diagnostic. Le malade atteint d'occlusion aiguë ne rend ni selle, ni gaz par l'anus et vomit tout ce qu'il prend : voilà, à notre sens, la formule pratique, qui se confirme et se complète par les accidents d'infection spéciale et par l'état du ventre. ”

“ A l'autopsie, on ne découvre aucune lésion des organes abdominaux, aucune espèce d'épanchement; le couteau a ouvert le péritoine sans atteindre aucun des organes sous-jacents; et la mort a succédé à l'inocidation traumatique directe. Si, dès le premier jour, cette plaie, insignifiante en apparence, eût été débridée, lavée, désinfectée, drainée, n'est-il pas tout probable que ce dénouement eût été évité? ”