Pleurotomie

“ Suivant les complications.
La pleurésie purulente évoluant spontanément peut s'ouvrir à la peau. Dans ce cas rien ne doit être changé à votre ligne de conduite. La pleurotomie sera faite le long du trajet fistuleux.
Ouverture dans le péricarde, les gros vaisseaux : rien à faire, mort immédiate.
Dans le péritoine ; le pus détermine une péritonite suraiguë mortelle. Il est rare que des adhérences enkystantes se soient formées et limitent la péritonite; Néanmoins, des cas d'abcès sous-phréniques consécutifs à une pleurésie purulente existent. L'incision suivie d'évacuation est indispensable. ”

“ De nos jours toutes les méthodes doivent céder le pas à la pleurotomie. Les ponctions, les lavages ne peuvent vider complètement une plèvre, ni donner issue à un pus épais, visqueux contenant des grumeaux ou des fausses membranes. La lumière du trocart serait bien vite obstruée. La pleurotomie n’est ni difficile ni dan-gereuse. Assurant l’évacuation complète du pus, elle fait cesser la compression du coeur et du poumon. Les résultats qu’on a obtenus avec elle sont tellement supé-rieurs à ceux de la ponction, que celle-ci doit êtreaban-donnée. ”

“ Le jour même, après une ponction exploratrice positive, Tenfant est endormi et Ton pratique la pleurotomie dans le huitième espace à droite. On ouvre une poche purulente bas située. Le poumon est très adhérent à la poche pariétale. En le décollant avec le doigt on ouvre une seconde poche d’où s’écoule une quantité de pus beaucoup plus considérable. ”

“ Cette méthode introduite dans la pratique par Trousseau, Legroux, recommandée de nos jours par Bouchut, M. Desplats, doit être absolument rejetée, en tant que méthode générale de traitement de toutes les pleurésies purulentes aiguës, car elle fait perdre un temps précieux, empêche de pratiquer la pleurotomie au moment le plus opportun, celui où le poumon n'est pas encore altéré, où le malade n'est pas affaibli par une suppuration prolongée. ”

“ Lorsqu'on a lieu de supposer une pleurésie purulente de ce type, la pleurotomie sera pratiquée en arrière et très bas, dans le 8e espace à droite, le 9e à gauche ; on sectionnera prudemment la plèvre, car le diaphragme est tout près, souvent accollé à la paroi et très facile à blesser; on fera longue de 10 centimètres au moins l'incision de l'espace intercostal et il sera toujours préférable de suivre le procédé que nous avons décrit plus haut et de réséquer un segment de côte. ”

“ La pleurotomie doit toujours être précédée d'une ponction. L'aiguille de la seringue de Roux laissée en place servira de guide. Incision de 6 à 7 centimètres, pratiquée dans le sixième ou septième espace intercostal et dont le milieu correspond à la ligne axillaire postérieure. Coupez sur la côte qui limite en bas l'espace intercostal choisi. La côte une fois découverte, relevez la lèvre supérieure de la plaie et sectionnez les tissus au ras du bord supérieur de cette côte jusqu'à ce que le pus apparaisse. ”

“ Après la pleurotomie, le poumon a tendance, dans la généralité des cas, à reprendre sa place primitive, et la guérison survient quand les feuillets viscéraux et pariétaux de la plèvre se sont accolés par symphyse. Sous l'influence d'un drainage judicieusement conduit, de pansements aseptiques et d'une bonne gymnastique respiratoire, une fistule depuis longtemps persistante pourra se combler et guérir.
Il est des cas cependant où la fistule résiste à tout traitement; lavages, injections dans le trajet n'en peuvent modifier la nature, et la fistule persiste d'une façon désespérante. ”

“ La pleurotomie demande à être faite de façon précoce, car, abandonnée à elle-même, cette forme devient mortelle. La ponction est insuffisante et augmente beaucoup la durée du traitement. En cas de nécessité extrême, une ponction peut rendre un service provisoire des plus appréciables. ”

“ Les signes sont très graves ; les pleurésies putrides et gangreneuses ont une marche mortelle. Faites une pleurotomie d'urgence. Mais, étant donnée la virulence exaltée des microbes, il est nécessaire, ici, de faire un lavage pleural. Vous vous servirez d'eau iodoiodurée faible, mieux que de sérum physiologique, d'aniqdol faible, de chlorure de zinc (Bouveret) à 2 p. 100. Malgré cela, les résultats sont mauvais, en général. Mais si l'on n'opère pas, ils sont fatals. Par conséquent; même dans l'évolution la plus grave, il faut opérer. ”

“ Dans ces conditions, la transformation en pyo-pneumothorax est rare; le liquide ne renferme que le bacille: de Koch. En cas de suppuration, la putridité est habituelle et la mort survient dans l'hecticité et le marasme. Cette complication succède généralement à la pleurotomie ou à une thoracentèse septique.
Pyo-pneumothorax chronique. — Cette forme peut avoir pour origine une pleurésie purulente non tuberculeuse, traitée par la pleurotomie, ou ouverte clans les bronches; dans ce dernier cas, la fistule peut se fermer et l'épanchement devenir exclusivement purulent, ou, plus rarement, séreux. ”

“ Il faut mettre le poumon dans la possibilité d'accomplir au plus tôt l'évolution qui le ramène à son volume primitif. Une suppuration trop longtemps prolongée l'exposerait à la pneumonie interstitielle par propagation au tissu pulmonaire de l'inflammation pleurale. La pleurotomie mettra presque toujours à l'abri de ces dangers. ”

“ Je regrette vivement ne n'avoir pas à ma disposition le compas de Contremoulins, dont s'est si heureusement servi notre collègue Tuffier dans la belle observation qu'il nous a communiquée cette année même.
La plaie ne donne de sang ni à la systole ni à la diastole. Je me décide, dès lors, à ne faire ni exploration ni suture et je me borne à faire un drainage du péricarde à la gaze.
Après l'opération, l'état de la malade est satisfaisant, mais la température reste toujours un peu élevée, et je pratique consécutivement une pleurotomie latérale avec résection costale. ”

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souvent une épaisseur plus grande qu'à l'état normal, par suite de l'oedème de la paroi thoracique, qui accompagne la pleurésie purulente, indication la plus fréquente de la pleurotomie. Aussi, comme le fait remarquer M. Tillaux, quand on n'a ouvert d'autre espace intercostal que celui d'un cadavre, on est surpris de la profondeur à laquelle il faut pénétrer sur le vivant pour rencontrer les côtes. Une incision de 3 centimètres de profondeur est fréquemment nécessaire pour les atteindre. ”

“ Pendant tout le temps qu’a persisté l’épanchement, des adhérences ont pu se former, la plèvre viscérale s’est épaissie, une coque de néomembranes, plus ou moins inextensibles, coiffe et bride le poumon. D’aucuns ont prétendu que ces néo-membranes fixaient le poumon dans cette position à la faveur du pneumothorax. L’étude des observations d’empyème montre plutôt que la guérison est d’autant plus sûre et plus précoce que la pleurotomie a été plus hâtive, autrement dit que 1 épanchement a permis moins longtemps aux adhérences de s’établir. ”

“ Si l'agent pathogène est le pneumocoque, débarrassez la plèvre de son contenu avec l'appareil Potain, si c'est un autre microbe pratiquez la pleurotomie.
Ponction aspiratrice. — Vérifiez avant de ponctionner, le bon fonctionnement de l'appareil, en aspirant un liquide aseptique. L'anesthésie générale ou locale est inutile. Le malade est assis sur son lit les bras portés en avant. Il vaut mieux employer un trocart qu'une aiguille ; en effet, lorsque la plèvre est à peu près vidée, le poumon peut se blesser sur la pointe de l'aiguille. ”

“ Dans la discussion sur l'empyème qui eut lieu à l'Académie de médecine en 1836, Larrey raconta que, dans l'île des Amis, lorsqu'un guerrier a reçu des flèches dans la poitrine, les naturels ne craignent pas d'ouvrir largement la cavité pleurale, et d'aller avec les doigts chercher les fragments de flèches pour en pratiquer l'extraction. Reste à savoir quel est le résultat habituel de cette pleurotomie préliminaire.
Le même chirurgien rapporte le cas d'une balle pesant dix gros, qui avait traversé le thorax entre la huitième et la neuvième côte. ”

“ Quand on â fait une pleürotomie, il est difficile de reconnaître si la cavité se comble. Or, on peut le savoir par les examens successifs de lacapacitépleu-rale. On obtient alors un.double renseignement : on voit d’abord si, sous rinfluence de la pleurotomie, les dimensions déla cavité diminuent, et si ce résultat est obtenu, on est en droit de conclure que la sclérose de la plèvre visçérale n’est pas suffisante pour empêcher au poumon de se dilater. ”

“ Après l'injection l'orifice de la fistule doit être fermée avec un tampon de gaze.
Déformations thoraciques. — Sous l'influence des phénomènes cicatriciels qui suivent toute pleurotomie, on voit parfois survenir des déformations thoraciques très considérables. Le poumon n'ayant aucune tendance à reprendre son expan.
expan. Traitement des fistules et des abcès consécutifs à des opérations d'empyème du thorax. American med. Assoc. Philadelphie, juin 1909 in Surgery, gynecology and Obsletrics, n° 6. Juillet 1909, p. 91.
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sion habituelle reste rétracté sur son pédicule. ”

“ Il faut aller chercher le point qui saigne, faire l'hémostase, sans quoi on risque la mort de son blessé, terminaison qui a été constatée un certain nombre de fois malgré les interventions pratiquées. Plus tardives encore sont souvent les complications infectieuses, pleurésies purulentes, septicémie pleurale exigeant une intervention large et exécutée de bonne heure. Celle-ci doit consister d'après M. Walther, en une pleurotomie exécutée dans la gouttière postérieure du thorax et en injections sous-cutanées de 250 à 355 grammes d'eau oxygénée par jour chez les blessés très infectés. ”

“ D’autre part, il n’est pas douteux que, dans les diverses plaies pénétrantes de poitrine avec syndrome hémo-pleuro-pneumonique, on voit toute intervention chirurgicale pleurale (pleurotomie pour simple hémo-thorax, extraction de projectile de la paroi thoracique amenant l’ouverture de la plèvre) déterminer avec la
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plus grande facilité la transformation d’un hémothorax le plus souvent inoffensif en une sévère pleurésie puru-lente. ”

“ On sait que, chez l'adulte, le streptocoque est le plus fréquent facteur de pleurésie purulente, soit primitive, soit plus souvent secondaire à la scarlatine, à la grippe, à la fièvre typhoïde ou à l'érysipèle. Outre ses signes physiques habituels, la pleurésie dénonce sa nature par une fièvre à grandes oscillations, avec frissons et sueurs, parfois anorexie et diarrhée ; jaunâtre, inodore, le liquide reparaît vite après ponction (voy. Pleurésies purulentes) ; la pleurotomie s'impose, sinon les accidents se prolongent et la mort survient (dans un quart des cas) . ”

“ De ce que nous avons énuméré plus haut, nous pou-vons tirer la conclusion suivante : toute pleurésie purulente vraie est justiciable du traitement chirur-gical; la résorption spontanée est une exception; l’évacuation du pus au dehors par vomique ou par empyème de nécessité expose trop à des complications dangereuses.
De tous les traitements proposés, les statistiques montrent que le meilleur pourcentage de guérison est donné par la pleurotomie. C’est cette dernière qui est d’ailleurs généralement adoptée de nos jours. On tend à abaisser de plus en plus le siège dê l’incision. ”

“ On pratique sur le siège de la voussure une ponction qui ramène 200 grammes de pus assez épais. On a enfoncé le trocart lentement, en ouvrant le robinet de communication avec le flaeon vide d’air dès la perforation de la peau et en avançant ainsi « le vide à la main », on constate qu’il faut traverser toute l’épaisseur de la paroi thoracique pour obtenir le pus.
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II ne s’agit donc pas d’une poche purulente sous-cutanée comme celle qu’on a ouverte hier, en arrière, en faisant la pleurotomie. L’écoulement du liquide ne paraît pas intluencé par les battements cardiaques. ”

“ Ces précautions prises, on pratique la pleurotomie. L’incision cutanée doit être petite et ne pas dépasser
3 à 4 centimètres. On sectionneles tissus plan par plan : la peau, l’aponévrose, les muscles. II faut avoir soin d’inciser les parties molles un peu au-dessus du bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le rameau artériel, parfois assez volumineux, que ce bord loge toujours. Puis on ponctionnele feuillet pariétal avec la
pointe du bistouri et l’on agrandit ensuite rincision ”

“ La présence de l’exsudat peut être une cause de réexpansion en favo-risant les processus adhérentiels.
Enfin, nous devons signaler que la pleurotomie en permettant l’évacuation tôtale de Tépanchement, peut théoriquement favoriser l’oblitération de la fîstule en facilitant Laccolement des feuillets pleuraux par le retour du poumon à la paroi. Pratiquement, l’importance de la cavité pleurale, la transformation fibreuse de la plèvre suppurante, le travail de sclérose pulmonaire sont autant d’obstacles à la réalisation de ce but. ”

“ Il faut opérer ces malades et les opérer au plutôt. Cependant la pleurotomie, si elle est suffisante dans bon nombre de cas, doit, dans quelques autres, utiliser les avantages d’un drainage parfaità l’aide de la gaze stérilisée. Par ce moyen, on vide bien mieux la poche et on provoque la formation d’adhérences salutaires.
1° Où faut-il opérer?
Sur le trajet de la scissure interlobaire. Nous savons qu’elle prend son origine, en arrière, à droite vers la cinquième côte, à gauche, vers la quatrième,
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qu'elle s’élève en dôme jusqu'à cinq centimètres du sommet du poumon. ”

“ Pneùmotho-rax partiel. 3 mois après création épanchement abondant. Perforation secondaire. Mort rapidement.
OBSERVATION IX
Ulcéreuse extensive du lobe supérieur droit. Symphyse de l’extrême sommet. Pleurésie fébrile 3 mois après. Perforation 7 mois après la création du pneumothorax. Mort un mois après perforation.
OBSERVATION X
Fibro-easéeuse du lobe supérieur gauche. Hemoptysies gra-ves. Pneumothorax total. Perforation un an après avec vomi-que. Pleurotomie 3 mois après la perforatioh. Mort 4 mois après la pleurotomie, par suppuration pleurale, hecticité. ”