Claude Bressot

“ Ponction exploratrice ramène du pus verdâtre. Pas de température. Ponction évacuatrice de 150 grammes environ de liquide purulent.
L’enfant, à bout de forces, est si faible, que les parents s’opposentà toute intervention. Graignant que l’opération ne lui soit fatale, vu son état désespéré, le médecin traitant n’y pousse pas la famille. ”

“ II faut :
1° Déboucher le tube pleural;
2° Laver le tube siphon.
1° Pour déboucher le tube pleural, il suffît d’exereer quelques pressions successives sur la bouche d’appel ; on arrive ainsi à aspirer les grumeaux ou les fausses membranes qui faisaient obstacle au bon fonctionnement de l’appareil. Pour aider à la sortiedu pus, en meme temps que Fon aspire, le pouce et l’index pincent d’un mouvement continu le tube sur toute sa longueur. ”

“ Pour une évacuation immédiate, une large incision est nécessaire. Et pourtant, chose excellente, indispen-sable même, l’incision de la paroi de l’empyème est à eile seule insuffisante. Représentons-nous un malade atteint de pleurésie purulente. Lapoitrine est pleine de pus. Le poumon affaissé est recouvert par les produits inflammatoires épanchés. Le poumon, a-t-on dit avec juste raison est dans un certain état « d’incapacité permanente ». Fixe et rétracté, il ne fonctionne plus que d’une façon plus ou moins incomplète. ”

“ On place un tube à drainage continu.
2 mars. — La température est restée élevée; l’enfant est toujours asphyxique. Cependant récoulement se fait bien; la percussion et l’auscultation montrent qu'il n’y a plus de liquide dans la plèvre malade. ”

“ La plupart du temps c’est au siphon que nous devrons avoir recours. C est à lui que nous nous adresserons pour vider une cavité pleurale et rendre au poumon son extensibilité première. Que peut-on désirer de plus et de mieux que le but qu’il se propose et qu’il atteint? Le traitement de l’empyème tel que nous le préconi-sons est à la portée de tous les praticiens, qui tous se chargeront de placer notre tube siphon. ”

“ Le tout est fixé à la poitrine par un pansement. A fautre extrémité libre du tube draineur est une pièce de verre contenant une soupape qui s’ouvre en debors et plonge dans une bouteille contenant une solution antiseptique. Une fois ou deux par jour la soupape est enlevée et la cavité pleurale lavée par simple élévation de la bouteille dont on a changé le contenu. II est essentiel de faire ces lavages souvent pour clarifier le pus qui est fréquem-menttrès épais, et passe alors diffîcilement à travers la soupape. ”

“ Nous mettrons dans ce cas un tube de plus gros calibre ; ou bien c’est le poumon qui vient s’accoler contre le pa\illon et erapêcher le drainage. On pourra alors avoir recours au procédé suivant : on pratiquera deux fenêtres longitudinales dans le tube qui est à Fin-térieur de la plèvre et immédiatement après le pavillon. Dans des cas fort rares où il existe un sphacèle interne, un pus très épais et où l’on est obligé d’enlever le tube pleural souvent, mieux vaut se contenter de placer un gros drain ordinaire. ”

“ « Le principe du traitement par mon tube-soupape consiste à soustraire à la pression atmosphérique la surface extérieure du poumon, tandis que demeure la plaie pratiquée à travers la paroi costale. Ainsi, le pou-mon peut accomplirses fonctions; il peut accomplir son jeu depuis le commencement jusqu’à la fin de l’affec-tion. »
Cette méthode de drainage se fait de la façon sui-vante : un tube de caoutchouc est introduit à travers un trocart de grosseur moyenne dans la cavité pleurale. ”

“ Le jour même, après une ponction exploratrice positive, Tenfant est endormi et Ton pratique la pleurotomie dans le huitième espace à droite. On ouvre une poche purulente bas située. Le poumon est très adhérent à la poche pariétale. En le décollant avec le doigt on ouvre une seconde poche d’où s’écoule une quantité de pus beaucoup plus considérable. ”

“ Après une nouvelle ponction exploratrice, la pleurotomie est pratiquée. Elle donne issue à près d’un litre de liquide séro-purulent, plus épais que celui obtenu dans la ponction du 10 mai. On place un tube-siphon. L’écoule-ment se fait normalement. Les 23, 28 mai, 6 juin et ainsi de suite une fois par semaine on renouvelle l'e pansement. La température reste stationnaire de 38° à 39°, mais l’état géné-ral de la petite malade est meilleur ; sa dyspnée a disparu ; elle s’alimente. ”

“ C’est ce but queLon se propose en associant à la pleurotomie le siphonne-ment. On ne se contente pas au moyen de ce procédé
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de soulager le malade, d’évacuer son abcès, on lui rend sa capacité. respiratoire. Le siphon, en produisant une succion continuelle, débarrassela cavité pleurale de son contenu; mais à cela ne se borne pas son rôle; le vide qu’il crée tendà distendre le poumon qu’il appelle pour ainsi dire. -Ici, contrairement au cas de la résection costale, c’est le poumon qui va au-devant du thorax et comble la cavité qu’occupait le pus. ”

“ Ces injections doivent être faites sans violence et avec une faible pression.
Les lavages faits immédiatement après lopération échappent évidemment à la règle que nous venons d’établir. Avec Comby et Chantemesse, nous croyons que non seulement ils ne sont pas nuisibles, maismôme qu’il est parfois bon de diluer un pus épais, chargé de grumeaux et de membranes. II est encore trop tôt pour que des adhérences aient pu se former. En facilitant cette sortie du pus, on ne porte donc pas préjudice au développement du poumon ou à raccollement des deux feuillets de la plèvre. ”

“ Le malade respire 100 litres d’oygène par jour. A chaque pansement, par la large brèche de la résection costale, on peut voir le foyer de gangrène s’étendre avec une rapidité inouïe.
Le poumon, réduit peu à peu à l’état d’un véritable moi-gnon saignant, se rétracte de plus en plus. La plèvre parié-tale continue à se sphacéler. ”

“ Cette fermeture momen-tanée de l’incision pleurale estun moyen excellenl pour dissiper certains troubles respiratoires; enfîn, elle évite de perdre l’espace intercostal que l’on vient d’inciser, ennui qui arrive plus souvent qu’on ne le croit.
Le doigt introduit ensuite dans la cavité pleurale s’assure de la situation exacte du poumon. Cette posi-tion est importante à déterminer. Si l’on a reconnu que le poumon est très près, on évitera, une fois le tube placé, de faire une aspiration trop forte pour chasser Lair de la plaie. ”

“ Perthes pratique une résection costale, applique sur la paroi thoracique autour de la plaie un tube de caout-chouc insuftlé d’air, puis une plaque d’aluminium dou-blée d’une rondefle de caoutchouc ; le tout est maintenu par des tours de bande. Une sonde oesophagienne traverse la plaque d’aluminium etplonge dans lacavilé pleurale. Une trompe à eau reliée au thorax par un tube produit laspiration. Le long de ce tube un manomètre à mercure mesure le vide et sert en même temps de soupape de sûreté. ”

“ Au-dessous de la ligne axillaire antérieure à la région postérieure du thorax s’étend une poche fluctuante, allongée horizontalement, dépourvue de hattements et ne se réduisant pas dans la plèvre. La matité remonte jusqu’à l’extrême sommet et est aussi marquée en avant qu’en arrière. Uhe ponction exploratrice dans le sixième espace donne du pus. On pratique une thoracen-thèse avec le trocart moyen de Potain, mais on a beau aspi-rer, renforcer à plusieurs reprises le trocart dans la canule, °n ramène à peine quelques gouttes de pus. ”

“ Mais, de ces deux ouvertures, une seule permet à l’air de passer à l’intérieur : c’est la trachée. Chaque fois que le diaphragme remonte, le contenu du pou-mon et celui de la cavite pleurale sont exprimés; cha-que fois que le diaphragme descend, l’air pénètre, mais dans le poumon seulement. Ainsi, chaque quantité de pus qui est chassée à travers le tube, dans Fexpiration, est remplacée, à la prochaine expiration. par le pou-mon qui se décontracte. Ainsi se sèche la cavité pleu-rale et ainsi le poumon récupère ses anciennes fonc-tions. ”

“ Enfin, par 1 aspiration continue exercée dans Pinté-rieur de la plèvre et à la surface du poumon on favorise en même temps que levacuation continuelle du pus qui cesse d’etre stagnant la dilatation du poumon. Celui-ci ne reste plus contracté et comme ramassé sur lui-mème au sommet de la cage thoracique. II tend à se ddater. Appelé par le siphon, il va au-devant de lui; c’estune sorte d’attraction. Le malade se rend lui-même parfaitement compte de ce résultat. ”

“ Gette poche con-tient
con-tient pus analogue.au pus pleural; on y met un drain et l’on place dans la plèvre un tube à drainage continu.
Le lendemain 27 avril au soir, la voussure au niveau du sein gauche persiste et s’est même accentuée main-tenant que la voussure totale de l’hémithorax gauche s’est afiaissée. Le coeur est fortement refouié à droite, très rapide, incomptable. La dyspnée est toujours intense, la cyanose a plutôt augmenté. ”

“ De plus, une fois la collection purulente évacuée en partie, le diaphragme tendrait àreprendre une position normale, c’est-à-dire à remonter et viendrait obstruer Touverture que l’on aurait faite. Enfm, inciser le plus bas possible, sous prétexte qu’on assurera au pus un écoulement meilleur, est partir d’un principe faux. Le
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siphon se passe de la déclivité et le drainage ne sera pas d’autant plus abondant que le tube sera situé plus bas. On ne doit jamais dépasser le huitième espace intercostal ”

“ La mort est due ici à la péricardite complètement insoupçonnée pendant la vie (l’enfant avait été ausculté très soigneusement dans le service de médecine, où il avait d’abord séjourné deux jours) . La situation du liquide tout à fait en arrière, la présence d’une lame pulmonaire le recouvrant presque entièrement explique
1 absence de la matité a ce niveau. ”

“ Pour drainer la cavité pleurale, Mikulicz (1) recouvre la plaie avec une boîte de verre tixée à la peau d'une façon imperméable à l’air. L’appareil se compose d’un cylindre creux en verre dont une des extrémités est fermée par. un couvercle en caoutchouc traversé par un drain que l on obture avec une pince à pression ; sur Fautre bout du cylindre est fixée circulairement une manchette en caoutchouc de 200 cent. carrés environ qui s’applique surla peau du thorax enduite de vaseline. La ventouse n’est ainsi qu’un diverlicule de la cavité pleurale. ”

“ Un emploi maladroit pourrait âvoir de facheuses consé-quences. Mais par une aspiration lente et progressive, on arrive fort bien à évacuer l’air de la plèvre. Revillod a lui aussi signalé plusieurs observations de ces cas qui ont parfaitement guéri.
Dans les cas de pleurésie putride où l’on a recours aux lavages, ils peuvent se faire très simplement pai l’adjonction d’une sonde de Nélaton et on réalise ainsi le siphon laveur de Potain dans de bien meilleures con-ditions. ”

“ De nos jours on peut, grâce à la radioscopie, suivre rexpansion progressive du poumon. M. Destot a mon-tré que si l’on explore sous Fécran un malade récem-ment pleurotomisé, on aperçoit une grande cavité très claire scbématiquement triangulaire à base inférieure sur laquelle viennent se projeter inclinées les lignes opaques des côtes. Cela correspond à la cavité purulente transformée en pneumothorax. L’emploi du siphon fait peu à peu disparaître ce vide, qu’il comble en majeure partie. ”

“ II faut avoir soin de faire tousser de temps en temps le malade. Si le tube n’est pas bouché, des bulles d’air viennent éclater à la surface du liquide. II arrive souvent que le tube fonctionne fort bien pen-dant toute la durée de la maladie. ”

“ Technique de la méthode. - Lavage de la plèvre.
Soins consécutifs.
La position à donner au malade n’est pas indiffé-rente. Quand on s’apprôte à ouvrir Pune des cavités pleurales il faut éviter toute compression de l’autre moitié du thorax, donc ne pas coucher le malade sur le côté sain. On devra le placer sur le dos, le plus pos-sible, on choisit ensuite l’endroit que Fon veut inciser. II est variable suivant les cas. R y a des empyèmes partiels qui commandent leur incision; dans la pleu-résie totale il faut évidemment choisir le point le plus déclive, là où la matité est la plus forte. ”

“ Ces précautions prises, on pratique la pleurotomie. L’incision cutanée doit être petite et ne pas dépasser
3 à 4 centimètres. On sectionneles tissus plan par plan : la peau, l’aponévrose, les muscles. II faut avoir soin d’inciser les parties molles un peu au-dessus du bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le rameau artériel, parfois assez volumineux, que ce bord loge toujours. Puis on ponctionnele feuillet pariétal avec la
pointe du bistouri et l’on agrandit ensuite rincision ”

“ La plupart du temps ils en sortent et frottent contre elle; doù gêne pour le malade et mauvais drai-nage. Achaque pansement il faut les remettre en place. Outre les difficultés que Pon peu renconter on augmente de beaucoup les chances d’infection. Souvent les drains püés par les bandes de coton ou de gaze procurent au malade des douleurs vives. Enfin, chose plus grave, on les a Parfois retrouvés à l’intérieur même de la cavité pleurale, où ils entretenaient une suppuration intense, et cela malgré les épingles anglaises placées à Pune de leurs extrémités. ”

“ Malade de la clientèle privée, opéréé le 16 mai.
Parents bien portants. A eu la coqueluche au mois de jan-vier, prend la rougeole fin avril. Le lor mai, l’enfant est à la fin de son éruption rubéolique, mais la température est très élevée, 40°8 ; la petite malade présente de la toux quin-teuse ; matité et obscurité respiratoire à gauche. Soufïle pleurétique. Le 9 mai, la température, qui s’était améliorée
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depuis quatre ou cinq jours, redevient élevée avec grandes oscillations. ”

“ Dans le péricarde, plus d’un demi-litre de pus situé com-plètement en arrière du coeur et recouvert par la lame pul-monaire. Le feuillet viscéral est complètement recouvert de dépôts purulents jaunâtre qui lui donnent un aspect hérissé des plus caractéristiques. ”