Louis Phélip

“ L’incision est faite le plus bas possible (Hippocrate insiste là-dessus) et plutôt en arrière qu’en avant, de manière à obtenir un meilleur drainage ; d’ordinaire il choisit le YIIP ou IXe espace..
L’incision de la peau doit avoir une largeur suffi-sante, pour éviter les trajets étroits qui drainent mal et tendent à une fistulisation dont la cure est inter-minable. La plèvre est ouverte au bistouri' ou au cautère; le plus souvent il se sert d’un bistouri dont la lame est entourée de manière à ne laisser dépasser que la pointe. ”

“ On écrit d’ordinaire que la plèvre, après avoir tapissé la face interne de la cage thoracique, se ré-fléchit au niveàu du diaphragme et le recouvre (tout au moins dans ses régions latérales) .
Au niveau des insertions du diaphragme, la plèvre ne descend pas jusqu’au fond du sinus limité par ces insertions ; elle s’arrête en effet à 2 centimètres envi— ron au-dessus du fond, dont elle est separee par du tissu cellullaire lâche. ”

“ Enfin, pendant les dix premiers jours, l’incision de la plèvre ne sera pas trop grande, pour éviter le danger de la pénétration de l’air dans la cavité pleurale.
Le pus n’est pas évacué en une fois (afin de parer aux accidents de décompression brusque) mais par évacuatioiis répétées pendant une dizaine de jours.
Pour éviter également cëtte décompression, Hippo-crate conseille d’introduire dans la plèvre du vin ou de l’huile tiède qui, outre l’avantage qu’ils ontderem-
placer le pus évacué servent aussi à désinfecter là plèvre et à rendre le pus plus fluide. ”

“ Enfin, en opérant sans prudence, on risquerait la perforation du diaphragme et la pénétration dans la cavité péritonéale ; on voitd’iciles complications qu’en-traînerait hissue du pus dans la séreüse. Gette périto-nite est la plus grande crainte des chirurgiens.
Onnepeut donc situev a jirwri le point déclive au niveau des Xe ou XIe espaces, niy placer l’incision de drainage. Trop souvent la plèvre n’atteint pas ces espaces. ”

“ Au début du xixe siècle, Récamier, Laennec, admet-tent la ponction, car pour eux il importe moins d’éva-cuer le pus et de drainer la plèvre que de faire cesser les phénomènes de compression. Et puis à cette époque, la pleurotomie ne donne pas de résultats excellents entre les mains des chirurgiens.
Boinet et Arau proposent les injections modifica-trices, car, disent-ils, il faut, non seulement évacuer le pus contenu dans la plèvre, mais modifier la sécré-tion purulente et la tarir. Ils emploient l’iode. ”

“ Gette pince, introduite dans la cavité pleurale est dirigée en bas et en avant. II convient d’aller très pru-demment au cours de cette exploration, aûn d éviter toute possibilité d’effraction de la plèvre. On atteint alors le point où le cul-de-sac costo-diaphragmatique se relève ; c’est à ce niveau que se trouve le point déclive, lieu de rincision de drainage. ”

“ Galien, à côté de la pleurotomie qu’il emploie, est aussi le promoteur d’un nouveau procéde auquel on peut donner le nom de mëthode des ponctions aspi-ratrices. Après avoir pratiqué une ponction de la plèvre, il aspire lepus qu’elle contient aumoyen d’une seringue de son invention appelée pyulque. Par cette même pyulque, il recommande de faire des injections avee du miel, pour modifier l’aspect du pus.
Rhazès et les médecins de récole arabe restent de fidèles partisans de la pleurotomie.
Au moyen âge, les auteurs sont partagés. ”

“ On a noté aussiun certain nombre de phénomènes que Fon a réunis sous le nom d’éclampsie pleurale; enfin, on a vu aussi des hémi-plegies transitoires.
Le pus évacué, on procède alors à l’exploration de la cavité pleurale.
On commence par introduire un doigt dans Torifice pleural; la face palmaire regardant les côtes, on cher-che à atteindre le fond du cul-de-sac. En général, le doigt n’est pas suffisamment long pour y arriver, et on est obligé de se servir d’une pince.
Malade opéré d’empyème gauclie. ”

“ Gette pleurotomie se fera sur la ligne axillaire postérieure dans les VIIT ou IXe espaces. A ce niveau, en efïet, on peut intervenir en toute tranquillité, le cul-de-sac costo-diaphragmatique ne remontant jamais jusqu’à cette hauteur.
L’incision de la peau sera faite au bistouri, seul instrument qui oonvienne (le thermocautère devant être absolument rejeté) . ”

“ Ges auteurs emploient éga-lement, d’ailleurs, les injections de liquides désinfec-tants dans la plèvre : le vin, les plantes aromatiques, l’aloès, le quinquina, le miel, levinaigre, sontsucces-
— i 4
sivement recommandés comme thérapeutique adju-vente à la pleurotomie.
Au xvne siècle, c’est la théorie des miasmes de l’air qui gouverne toute la thérapeutique et naturellement on l’applique au traitement de la pleurésie purulente.
L’air est infecté par les miasmes qui provoquent toutes les maladies. Laisser pénétrer de l’air dans une plèvre c’est 'donc en augmenter rinfection. ”

“ A ce niveau, la plèvre pro-nonce une gouttière assez nette à laquelle on a donné le nom de sinus costo-diaphragYïiatique.
Ce sinus, quand le poumon est en expiration, est vide; pendant i’inspiration, au contraire, une lame pulmonaire plus ou moins epaisse vient le combler, mais en partie seulement, car le point le plus déclive du sinus reste continuellement vide. A ce niveau, on peut aborder la cavité pleurale sans aucun risque dc piquer le poumon, mais, par contre, une manoeuvre sans prudence peut faire penetrer dans la cavite ”

“ Gertains mêmes, comme Wagner, n’hésitent pas à inciser très haut dans les IVe et Ye espaces; et comme à cette hauteur révacuation du pus ne se fait pas spontanément, Wagner conseille de coucher le ma-lade horizontalement dans son lit et de lui soulever le siège au moyen d’un coussin, de manière à ce que l’issue du pus puisse se faire par l’incision. On peut trouver pour le moins étrange cette idée de mettre un homme en quelque sorte la tête en bas pour vider sa
1 Bouveret, loc. ”

“ A côté des empyèmes vrais, on a pu distingüer des épanchements puriformes, collections pleurales dont le liquide quoique louche ou franchement trouble et plus ou moins épais, n’est pas du pus.
On admet actuellement qu?une pleurésie est puru-lente quand elle présente un certain nomhre de carac-tères cytologiques et bactériologiques que nous allons énumérer très rapidement.
Le liquide purulent présentera une leucocytose mafquée, avec tendarice à l’augmentation, tant que l’épanchement continuera à se produire. Ge sont sur-tout les polynucléaires qui dominent. ”

“ Ghoisir un lieu dlncision qui coïnciderait avec le point déclive et cela en se basant uniquement sur des repères extérieurs, serait très imprudent; on ris-querait dhnciser trop bas : l’incision ne menant plus alors dans le cul-de-sac pleural lui-même, mais hien dans ce tissu cellulaire lâche, épais de 2 centimètres environ, qui sépare le fond du cul-de-sac pleural du sinus diaphragmatique. Ge serait, en quelque sorte, l’équivalent d’une ponction blanche, On pourrait aussi,
[texte manquant]
consécutivement à une blessure du diaphragme, avoir une'hémorragie dans ce même tissu sous-pleural. ”

“ « Tout muscle sous-jacent à une séreuse inflammée se para-lyse. »
Aussi la jposition que nous voyons adoptèe par le malade est-elle la position assise ou mi-assise.
Ce point est capital dans la discussion que nous allons poursuivre.
Pour faire cesser ces phénomènes d’intoxication et de compression, il faut donc intervenir. Considé-rant la pleurésie purulente comme un simple ahcès de la plèvre, nous lui appliquerons le vieil adage : Ubi pus, ibi evacua, et nous chercherons la meil-leure technique pour atteindre ce résultat. ”

“ Une fois l’incision faite, il faut vider l’empyème; pour cela certains recommandent une exploration avec le doigt introduit par rincision de manière à pouvoir explorer le cul-de-sac costo-diaphragmatique, extraire lesfausses membranes ”

“ Après nous avoir montré toujours la plus grande bienveillance au cours de nos . études, il nous fait aujourd’hui le grand honneur d’accepter la présidence de notre thèse. Nous lui en sommes infi-niment reconnaissant. ”

“ Dans le thorax allongé, lé cul-de-sac inférieur atteint la Xe et la XI 0 côte au niveau de leurs extré-mités antérieures; dans le thorax élargi en tonneau,
— 35 —
le cul-de-sac assez souvent n’atteindra que la Xe côte et dans une position latérale.
Deplus, les recherches faites par M. Dunet, lui ont montré que les yariations individuelles étaient extrê-mement fréquentes, et qu’il était impossihle de fixer d’une manière précise le point déclive de la plèvre. ”