Emile Virtely

“ On constate de plus que le lobe droit du foie est gros, et sur la face convexe, à deux travers de doigt à droite de la vésicule, on sent une tuméfaction résistante et qui donne au doigt une vague sensation de fluctuation profonde dans une poche très distendue.
La marche à suivre est donc maintenant bien indiquée : 1° faire la cholécystotomie; 2° ponctionner, puis ouvrir largement l’abcès du foie, car la tumeur liquide occupe bien évidemment le lobe droit du foie tout entier. ”

“ Il est évident que le diagnostic d’abcès du foie, fait au début de l’affection, est une des grandes chances de ce succès, alors que le malade n’est pas épuisé par une suppuration prolongée, et qu’il ne sera pas tombé dans la période de cachexie mortelle.
Nous verrons, par quelques-unes de nos observations, que ce diagnostic n’est pas toujours facile, et que dans ces cas une incision exploratrice et une ponction pourront
rendre de grands services. ”

“ M. Jaboulay tit une incision à cet endroit; les feuillets de la plèvre étaient fusionnés, le foie adhérent à la paroi. Il s’écoula un pus brun rougeâtre dont la cavité était limitée par une paroi très friable. Le diagnostic, comme dans le cas précédent, était incertain; on avait pensé à une pleurésie purulente: l’examen histologique confirma le diagnostic d’abcès du foie.
Voilà donc bien des observations qui prouvent que l’incision transpleurale est à elle seule suffisante; il ne faudrait pas croire par là que nous jugeons la résection de côté inutile ”

“ Chez un autre, âgé de trente ans, qui venait d’être soigné pour une fièvre typhoïde, un vaste abcès s’était développé à la partie supérieure du foie, faisant à droite une voussure considérable du thorax, comme s’il se fût agi d’une pleurésie purulente. ”

“ Aussi quelques médecins préféraient-ils s’abstenir plutôt que d’exposer leurs malades à une intervention qu’ils considéraient comme très dangereuse ; se fiant à une ouverture spontanée de l’abcès dans les bronches, la plèvre, l’intestin ; la guérison est en effet possible si le pus trouve une issue dans les bronches, mais cette ouverture reste insuffisante et tous les auteurs conseillent d’intervenir bien avant au bistouri. ”

“ Tune variété de manifestations aux localisations plus ou moins étendues, établissant les deux conditions suivantes : ou bien le foie paraît légèrement développé et sa masse plus arrondie, d’un volume régulier ; ou bien la lésion semble affecter les points en dehors de la glande, au contact plus immédiat de la paroi thoracique en ampliation et présentant ainsi une voussure marquée et même un simple élargissement des espaces intercostaux. Parfois, également, ce peut être une tuméfaction plus ou moins limitée de la portion du foie accessible à l’exploration par l’abdomen. ”

“ I. Lorsqu'on a reconnu un abcès du foie, il est de toute nécessité d’intervenir le plus rapidement possible ; si le diagnostic n’est pas certain, une ponction ou une laparotomie exploratrices permettront de reconnaître la présence du pus et d’en préciser le siège : on devra l’évacuer par la voie la plus courte et la plus directe. ”

“ Mais l’incision brusque de Stromeyer-Little est dangereuse. Presque tous maintenant sont d’avis de réséquer une ou plusieurs côtes pour se donner plus de jour, et, pour empêcher la rétraction du foie, lorsque la collection hépatique est considérable , et l’effusion du pus dans le péritoine, M. le professeur Poucet a conseillé « de fixer à l’angle inférieur de la paroi abdominale, le bord antérieur du foie, au moyen d’un seul gros fil de soie plat, prenant toute l’épaisseur du foie et pénétrant à 1 ou 2 centimètres dans l’épaisseur du tissu hépatique ». ”

“ Cette tumeur est absolument limitée, isolée, indépendante de la volumineuse tumeur profonde. Celle-ci est difficile à sentir nettement par la palpation abdominale seule. Mais l’exploration bimanuelle, une main placée en arrière dans le creux costo-iliaque et l’autre en avant, sous le bord du foie, permet de limiter la tumeur, ou du moins de sentir une masse régulière, arrondie, tendue, et qui donne une sensation de fluctuation très obscure, très difficile à percevoir, mais suffisante cependant pour permettre d’affirmer la présence d’une collection liquide profonde. ”

“ C’est à ce moment alors qu’on fait la résection de la côte la mieux disposée et la plus favorable à l’évacuation du foyer; puis on attaque la paroi en traversant le périoste de la côte réséquée. En général, on tombe sur les adhérences d’une couche dure et fibreuse,constituée par la fusion intime des feuillets de la plèvre et du diaphragme et dont la section conduit dans la cavité purulente. ”

“ Il faut donc, suivant les conseils de tous les chirurgiens, diviser tous les tissus couche par couche, jusqu’à ce que le pus s’échappe largement : on ne recherche le pus que lorsqu’on a le foie sous les jeux, après ouverture de la paroi, j compris le péritoine ; on fait une incision en se servant du trocart, comme guide, si on le veut. ”

“ Ponction du foie avec l’aspirateur Dieulafoy, à deux travers de doigt à droite de la vésicule biliaire, au point le plus saillant et le plus tendu. Dès que l’aiguille a pénétré dans le tissu hépatique, le robinet du tube est ouvert de façon à ce que le pus soit aspiré dès que la pointe de l’aiguille aura atteint le foyer. L’aiguille est enfoncée lentement, progressivement, directement d’avant en arrière ; à 5 centimètres de profondeur, quelques gouttes de pus arrivent dans l’aspirateur; mais ce pus est épais, glutineux, et l’aiguille trop fine pour évacuer rapidement la poche ”

“ Incision verticale de 8 centimètres sur la tumeur latérale ; une grande quantité de pus s’écoule alors du foyer par ces deux larges orifices ; on fait un lavage à l’eau bouillie pour nettoyer complètement le foyer. Le doigt introduit par l’orifice médian pénètre profondément dans l’intérieur du foie, et on constate que les deux poches communiquent entre elles par un large orifice ; de plus, l’exploration pratiquée par l’incision latérale révèle l’existence d’un diverticule de 7 à 8 centimètres de profondeur creusé à droite dans la substance hépatique. ”

“ Le foie mis à nu, les ponctions multiples ou non ne s’exercent plus en lieu inconnu et nous permettent l’atteinte du foyer, prévenantainsi l’hémorragie ou l’infection de la plèvre ou du péritoine.
Si, d’autre part, le foie est très volumineux avec la régularité d’une masse hypertrophiée en quelque sorte, sans bosselure ou tuméfaction isolée appréciable, c’est encore à l’incision exploratrice qu’il faudra recourir ”

“ La pression au niveau de la partie douloureuse et surtout entre la crête iliaque et le rebord costal provoque une sorte de crépitation que l’on ne retrouve nulle part ailleurs et une douleur assez vive. La percussion sur la région hépatique dénote que la matité ne dépasse pas les fausses côtes, mais la percussion sur toute cette région est douloureuse. ”

“ Tel n’est pas l’avis de M. le Dr Jaboulay qui, chez tous ses opérés d’abcès du foie, ne s’est jamais servi que de l’incision, sans résection de côte. Avec lui, nous ne contestons pas que, dans certains cas, cette résection ne soit nécessaire, mais nous pensons aussi qu’une incision transpleurale aurait pu suffire chez beaucoup d’opérés, à condition d’introduire le doigt dans la cavité purulente afin de pouvoir évacuer
facilement le pus à 1 aide d’un bon drainage j d’ailleurs. ”

“ La peau est chaude et sèche. La température oscille entre 38 et 39°5 et 40 degrés. L’amaigrissement augmente progressivement par difficulté d’alimentatiop, par anorexie et inappétence du malade, dès le début des douleurs hépatiques.
Quant aux signes physiques, ils sont peut-être plus importants pour le diagnostic différentiel du siège de la collection et cela, en particulier, pour la convexité du foie. ”

“ Il e?t donc de toute nécesssité de prendre toutes lesprécautions pour éviter l’infection secondaire du péritoine ; il ne faut pas craindre les larges incisions de la paroi permettant une action facile et rapide, et si même l’abcès affleure le rebord des côtes constituant une gêne ou un obstacle à la prompte évacuation du pus, rien n’est plus facile que la résection d’un ou de deux cartilages costaux selon la méthode préconisée par Lannelongue pour l’évacuation des collections sous-phréniques. ”

“ Il n’y a absolument rien du côté de la plèvre. La matité hépatique a augmenté d’I cm. 50 à 2 centimètres.
Diagnostic: abcès du foie.
Le 14 mai, ce malade est opéré par M. Jaboulay qui lui fait une incision transpleurale à travers le 9e espace intercostal. Après l’ouverture de la plèvre il se produit un pneumothorax; puis il incise le diaphragme et attire les lèvres de la plaie diaphragmatique ”

“ Le pansement est refait tous les jours au début, car tous les jours il est souillé de pus. A partir du 6e jour, l’écoulement ayant notablement diminué, le drain en anse est enlevé et on place un drain court dans chaque orifice, et le pansement est fait tous les deux jours. ”

“ M. Hanot porte le diagnostic de kyste hydatique suppuré ou d’abcès du foie, pratique une ponction exploratrice qui donne du pus et fait passer la malade en chirurgie, le 17 octobre.
Etat actuel. — La douleur n’est pas très violente en ce moment. La température est toujours élevée.
La malade tousse, l’expectoration est assez abondante, un peu striée de sang; pas de vomique. On constate, au sommet gauche, des signes de tuberculose au premier degré.
Une voussure très accentuée déforme la région postéro-externe du thorax à droite. ”

“ La température oscille toujours entre 38 degrés le matin et 39 à 40 degrés le soir.
Etat actuel. — Amaigrissement prononcé, faciès fatigué, mais pas cachectique ; septicémie grave.
La malade accuse surtout une douleur intense dans tout l’hypocondre, le flanc droit et la région lombaire. Le maximum de la douleur spontanée est à la région lombaire ; c’est de là que partent les élancements qui s’irradient en avant, en haut et en bas.
La région lombaire droite est déformée par une vous-
sure très nette, surtout appréciable lorsque la malade est assise. ”

“ Les deux tumeurs sont situées l’une contre la ligne médiane, Pautre au-dessous du rebord costal dans le flanc droit.
La tumeur médiane est recouverte par une peau rouge, luisante, tendue. Elle a environ 9 centimètres de hauteur et 8 de largeur; elle commence à 2 cm. 50 au-dessous de l’appendice xiphoïde et se termine un peu au-dessus de l’ombilic. La tumeur latérale a 6 centimètres de diamètre
vertical et 8 de diamètre horizontal. ”

“ Les téguments sont pâles, d’une coloration jaunâtre et terreuse, dépression complète ; la parole difficile, haletante, !a voix presque éteinte et souvent le moindre effort articulé provoque des quintes de toux avec expectoration de crachats purulents, aux caractères habituels des suppurations hépatiques, gris rougeâtre, épaisses, visqueuses, d’une odeur fétide. ”

“ Réunion complète, sauf en un point où un peu de sang a désuni la ligne de suture. Pansement occlusif au stérésol ; réunion rapide du point de suture désuni.
La cavité hépatique n’a plus que 5 centimètres de profondeur. La plaie superficielle bourgeonne bien autour de l’orifice hépatique. Les sutures de la vésicule à la paroi sont complètement recouvertes par les bourgeons. Ablation des fils de fixation du foie à la paroi. ”

“ L’une de nos observations à ce sujet est typique, l’examen même rapide et qu’on ne pouvait prolonger à cause de l’état de faiblesse du malade et des douleurs intolérables représentant la présence d’un foie volumineux, arrondi, susceptible toutefois d’une saillie accusée air bord inférieur postéro-externe du thorax et dont la forme et l’inclinaison appelaient immédia-
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iement le diagnostic d’un foyer de la convexité. Aussi bien ne faut-il pas présumer du siège de l’abcès avec les signes précédemment décrits; disons seulement qu’ils sont plus spéciaux à ceux de la face inférieure. ”