Albert Debon

“ Admettons même que la tension abdominale arrive à vaincre la résistance des valvules, récoulement de la sérosité se îera bien, mais en peu de temps la pression de l’ascite baissera et l’écoulement sera arrêté : jamais le liquide ne pourra se drainer complètement et la possibilité du drainage sapbénien nous semble bien difficile à admet-tre. ”

“ Les fils sont enlevés.
19 mai : la circonférence abdonrnale augmente. Depuis l’opération, le malade a été ponctionné deux fois, le 13 et le 19. Le liquide ascitique est très clair, légèrement jaune verdâtre, de densité 1005 à 1007. Après la ponction, la plus grande circonférence abdominale se réduit à soixante-dix-huit centimètres cinq et la circonférence ombilicale à soixante-seize centimètres cinq. Le bord inférieur du foie et la rate ne sont pas perceptibles.
21 mai 1908 : anesthésie au chloroforme. Anastomose entre la veine saphène gauche et la cavité péritonéale. ”

“ La respiration est un peu gênée mécaniquement mais il n’y a rien au coeur ni aux poumons.
La quantité d’urine varie de mille à mille deux cents grammes, sans albumine, avec une certaine dose d’uro-biline.
Dès son entrée, il est mis au régime lacté ahsolu et le lendemain, 24 mai, une ponction donne neuf litres de séro-sité ascitique typique, de couleur citrine et se coagulant à l’air libre ; on peut reconnaître à la palpation le foie à deux ti'avers de doigt au-dessous des fausses côtes.
Le lor juin, nouvelle ponction de sept litres, et on laisse une petite quantité d’ascite. ”

“ Ces sutures sont faites avec des aiguilles et du fil de suture vasculaire. La petite quantité d ascite qui continue à s’écouler en faisant saillir les lèvres de l’incision péritonéale facilite la manoeuvre. Surjet de capitonnage du tissu cellulaire. ”

“ Gette hyper-tension porte par obstacle hépatique est la seule sur laquelle on puisse espérer rationnellement voir agir l’anastomose veineuse des systèmes porte et cave. Aussi fut-il décidé que nous essayerions sur cette malade une autre opération, celle de RUOTTE.
Le 13 septembre 1910, opération de RUOTTE (M. TA-VERNIER) . La veine saphène fut sectionnée très oblique-ment à six ou huit centimètres au-dessous de son embou-chure dans la fémorale ; après ligature de ses collatérales, le bout supérieur ne saigne pas, ce qui prouve que la valvule de son embouchure est suffisante. ”

“ Le 6 octobre, rhématémèse de la veille décide M. TAVER-NIER à intervenir. Laparotomie sus-ombilicale. A l’ouverture de la paroi, on trouve une voîumineuse ascite évacuée par l’aspirateur. Foie cirrhotique. Nombreuses adhérences solides dans la région vésiculaire et pylorique : on les respecte. Jéjunostomie d’après le procédé de WITZEL. Six jours d'alimentation uniquement jéjunale puis on permet pendant deux jours quelques petites cuillerées
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d’eau pour huniecter la bouche. ”

“ Par ces lésions, on se rend compte de la présence d’une poussée d’endo-cardite aiguë récente, sous forme d’une surface rougeâtre grenue limitée aux bords libres des valvules. Le myo-carde paraît sain à la coupe. L’aorte est souple, sans lésions athéromateuses'.
Le foie (cent-cinquante grammes) semble globuleux, ramassé sur lui-même. Au-dessous de lésions de péritonite récente, on voit sa capsule blanche, lisse glacée. ”

“ A rexamen, le ventre est volumineux, silionné d’un réseaude veines nombreuses et dilatées ; la matité dépasse l’ombilic et latéralement atteint les fausses côtes, ne permettant pas de délimiter le foie.
Les tpguments présentent une teinte jaunâtre, mais les riiatières fécales ne sont pas décolorées. Les organes thoraciques n’offrent rien de spécial.
Le malade se plaint d’une mauvaise bouche et d’une inappétence absolue.
Les urines sont rares, deux cents centimètres cubes le jour de son entrée à l’hôpital, assez colorées et déposent abondamment. ”

“ Une incision trans-versale de la paroi abdominale au niveau de l’ombilic permet de jeter un premier coup d’oeil dans rabdomen ; le péritoine est normal et le petit bassin contient un résidu de liquide ascitique clair etlimpide. En renversant la paroi abdominale en bas, on aperçoit très vite les ori-fices d’abouchement des veines au péritoine, surtout celui du côté droit. ”

“ Un stylet y pénètre de suite et va jusqu’à la veine fémorale, démontrant ainsi la perméabilité parfaite du vaisseau qui est disséqué sur lui ; du côté gauche, l’orifice semble un peu rétréci, mais la perméabilité existe aussi.
Le foie, dontle poids atteint à peine six cents grammes, est dur, crie sous le scalpel et présente à un haut degré l’aspect de la cirrhose en fin d’évolution.
Les reins sont à peu près normaux, peut-ôtre un peu
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plus petits que normalement. ”

“ Le régime lacté est continué, et dès le lendemain de l’opération l’oedème a disparu pour ne pas reparaître durant le séjour à l’hôpital.
Nous faisons lever notre opéré le vingtième jour après l’intervention, soit le 26 juin, et constatons que l’ascite
na pas reparu et quaprès la marche les jambes restent absolument sèches. ”

“ Si l’appareil est trop long, il fait saillie dans la cavité péritonéale et nne anse intestinale peut ôtre pincée entre le rebord et la paroi ; s’il est trop oourt, par suite des contractions musculaires, il arrivera à se frayer un passage à travers les tissus. Si l’ouverture a été faite trop grande, il faut l’amoindrir par des poinls de sùture afin que le drain ne puisse pas s’échapper. L’appareil placé, on suture la face anté-rieure de la gaine des droits avec les tissus sous-cutanés. Gette suture doit ètre parallèle à la pre-mière incision et à peu près à un pouce d’elle. ”

“ A l’examen, c’est un vieillard déjà usé, à faciès émacié ; le ventre est énorme, tendu, sillonné de veines très déve-
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loppées, et mat à la percussion ; on y reconnait de suite la présence de liquide en grande quantité, ce qui empêche tout examen ; les jambes sont oedématiées, l’urine est à peu près normale en quantité, sans sucre ni albumine.
II n’a jamais eu d’ictère.
Le 23 janvier, la ponction donne treize litres de sérosité citrine et permet de reconnaître que le foie est profondé-ment caché sous les fausses cotes 5 la rate ne se reconnait pas à la palpation. ”

“ Abdomen météorisé, souple. Pas d’ascite. On observe pas d’ondes péristaltiques. La palpation ne révèle pas de point cystique ni appendiculaire, elle est surtout douloureuse à gauche. Matité dans ies flancs paraissant se déplacer avec les changements de position de la malade. L’estomac, qui neparait pas dilaté, ne clapote pas. Epigastre tendu. Foie non perçu. ”

“ Partantde cette considération, LAMBOTTE eut l’idée, pour traiter une ascite par cirrhose chez un homme de 45 ans, de créer une fistulisation borgne-interne de rabdomen, fistulisation dont le trajet était suivi par un gros fil de soie qui par capil-larité était chargé d’amener le liquide ascitique dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse où il serait îacilement résorbé par les lymphatiques. ”

“ Les drains ne peuvent éviter la grande loi qui veut que tout corps étranger introduit dans l’organisme y soit rapidement entouré de tissu cicatriciel et enkysté. Tôt ou tard, soit du côté péri-tonéal, soit du côté sous-cutané, il doit se îormer d.es adhérences qui viennent obturer la lumière du tube. Le liquide qui passe en sdmme au début très librement par la canule ou le bouton, doit, comme cela se produit dans le système de LAMBOTTE, irriter les tissus qu’il baigne et peu à peu le tissu infdtré devient plus dense et ne laisse plus rien passer. ”

“ Le pouls est petit, fré-quent, parfois irrégulier. Les urines sont diminuées. La dyspnée est intense. La cyanose des lèvres augvnentée. A sept heures du soir, le malade fut atteint d’une attaque épileptiforme fatale. La respiration artificielle et le mas-sage du coeur furent employés, mais en vain.
12 juin : autopsie. On constate de solides adhérences entre les deux feuillets du péricarde et une péri-hépa-tique fibreuse chronique. La lumière de la veine saphène est, aussi bien à gauche qu’à droite, complètement obtu-rée et la canule d’argent est bouchée par des tissus cica-triciels. ”

“ L’extrémité de la veine taillée en biseau est accolée à la fente péritonéale et y est fîxée par trois points de suture au catgut numéro 0, de façon qu’aucune goutte de liquide d’ascite ne puisse s’échapper. Drainage à la gaze. Suture cutanée. Pansement au collodion. Les mèches de gaze sont enlevées le jour suivant.
Le 18 déce.mbre 1907, cicatrisation par première inten-tion. Les fds sont enlevés. Quoique la quantité d’urine ait
augmenté un peu depuis l’opération, la circonférence om-bilicale s’est accrue. ”

“ En résumé, en laissant de côté le cas de M. MAJRE, sur lequel nous n’avons pas de renseignement, sur treize essais de drainage permanent de lascite par abouchement de la saphène au péritoine, il j eut deux succès certains et durables et cinq résultats sur les-quels nous ne pouvons guère nous prononcer ; les six autreé cas îurent des échecs.
RUOTTE dit bien que son opération ne peut avoir de suite heureuse que si les lésions hépatiques ou rénales laissent encore une perméabilité suffisante de ces or-ganes : on ne doit pas opérer un sujet dont les lésions sont irrémédiables. ”

“ D’après ESSEX WIXTER, le drainage per-manent empêcherait la dénutrition, il permettrait un fonctionnement régulier du rein et une hydratation suffisante des tissus, le malade pourrait se lever et la circulation soit portale soit lymphatique ne s’en îerait que mieux. Enfin, le liquide ascitique s’écoulant len-tement et graduellement, il n’y aurait pas comme après la ponction plus brusque, cette production de vide partiel dans la séreuse qui amène un accroissement de
la transsuclation clu sérum sanguin et le renouvellement cle plus en plus rapide cle l’ascite. ”

“ Le 31 août 1906, anesthésie au chloroforme. Incision de quinze centimètres sur la ligne blanche au-dessus de l’ombilic. A rouverture de la cavité péritonéale, le liquide d’ascite jaillit avec force. Le foie est un peu diminué. Sa face externe est fmement bosselée, sa consistance un peu dure. La rate est doublée de volume et est aussi grosse que le poing. L’estomac et Lintestin sont normaux. Le grand épiploon est tiré au dehors et fixé sous lapeau. ”

“ Le foie était perçu au-dessous des côtes et cependant après la première ponc-tion on l’avait jugé atrophié. Teint naturel, pas d’ictère, langue propre et humide, quoique la malade n’ait pas abandonné falcool. Plus de douleurs abdominales, la malade vit sa vie ordinaire quoique, quelque temps avant, elle semblait au seuil de la tombe.
II est intéressant de remarquer que sept mois et demi après fopération, il n’y avait pas trace de fonctionnement effectif des fils de soie laissés dans la cuisse et que l’ap-
parition des gommes et de Foedème de la jambe se tit au même moment. ”

“ L’enfoncement du côté droit ne peut pas être sondé. Du côté gauche une petite sonde peut pénétrer à une profondeur de douze centimètres.
OBSERVATION IX (résumé) (Slawinsky)
Femme de 27 ans, avec cirrhose du foie et ascite. Opé-ration de RUOTTE faite d’abord à droite puis trois semaines plus tard à gauche. Au bout de quatre semaines, le liquide recommença à s’accumuler et l’oedème des jambes apparut. L’état général permit de supposer qu’il s’agissait non d’une cirrhose mais d’une tumeur maligne. Mort au bout de quelques semaines. Pas d’autopsie. ”

“ Si le vaisseau échappe à ce processus.le liquide asciticpe va-t-il s’écouler librement par la veine ïémorale ? Non, car devant lui se dresse une barrière, les valvules de la saphène, obstacle à peu près insur-montable. Et ce cas de RUOTTE, OÙ à l’autopsie, 'on
troiiva ranastomose vasculo-péritonéale absolument perméable et où Fascite cependant ne s’était pas drai-née, en est bien une preuve. ”

“ L’ascite se forme très rapidement.
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L’oedème des extrémités et des bourses est intense. Circonférence ombilicale : cent-cinq centimètres. Distance ombilicoxyphoïdienne : vingt-cinq centimètres. Distance de l’ombilic au pubis : vingt-cinq centimètres. De l’om-bilic à l’épique iliaque antéro-supérieure droite : vingt-neuf centimètres. A gauche : trente centimètres. La quan-tité d’urine varie par jour de cent-cinquante à sept cent cin-quante centimètres cubes (moyenne trois cent cinquante-sept centimètres cubes) . Une ponction est nécessaii-e chaque semaine. ”

“ II entraîne à sa suite quatre gros fils de soie qui plongent de cinq à dix cen-timètres dans la cavité péritonéale et s’arrêtent sous la peau à quelques centimètres de la fourclïette sternale. Suture complète des ineisions. A la suite de cette inter-vention, il y eut d’abord un peu de réaction inüammatoire douloureuse le long du trajet sous-cutané des fils, avec température autour de trente-lmit et trente-neuf degrés, mais sans gros oedème ni abcès A partir du 8 décembre
tolérance parfaite. ”

“ En 1902 TANSINI, dans la Gazette de Lombardie, conseillait . cette opération chez l’homme dans le cas d’ascite cir-rhotique. En 1903, VIDAL, alors à Périgueux, présenta au Congrès français de Chirurgie le premier cas de fistule d’EcK îaite sur le vivant. II voulait pratiquer une omentopexie chez un cirrhotique ayant des hématé-mèses très abondantes ; mais, à Fouvertnre de Fab-domen, VIDAL se trouva devant un épiploon réduit à une masse dure, compacte, impossible àtirer au dehors. II songe alors à la fistule d’EcK et fait un abouchement terminal de la veine porte dans la veine cave. ”

“ On en relève des traces surtout aux membres inférieurs sous forme de cica-trices violacées ; elle perdit ses cheveux, ressentit de violentes douleurs dans les tibias, surtout la nuit, et em-pêchant la marche. La malade nie tout autre maladie grave ; elle n’ajamais joui pourtànt d’une santé robuste. ”