Jules Rioufol

“ On pense soit à un embarras gastrique, soit, comme dans quelques-uns de nos cas, à une hépatite interstitielle aiguë, à une fièvre typhoïde, à une variole, à un kyste hydatique. D’une façon générale, le pronostic est peu sévère.
Brusquement, les choses changent complètement et ce qui, tout d’abord, attire l’attention, c’est le foie qui grossit sous la main. En quelques heures, en quelques jours, son volume double. En même temps apparaissent dos accidents produits par la gêne de la circulation et la palpation abdominale devient plus délicate. ”

“ Cette ascite, à laquelle sera parfois jointe une circulation veineuse collatérale sera presque caractéristique, coexistant avec un volume énorme de l’organe. Elle différenciera nettement le cancer de la cirrhose hypertrophique.
L’ictère est à la fois un signe utile et défavorable. Utile, lorsque la tumeur évoluant rapidement et à faible bruit, il attirera l’attention du côté de l’organe biliaire. Défavorable, puisque l’on admet presque dans tous les ouvrages de pathologie que le cancer du foie n’est pas accompagné de jaunisse, tout au moins le cancer massif. ”

“ Le lobe gauche est assez nettement séparé par un rebord ; il possède la coloration de la dégénérescence graisseuse au début, et quoique d’un volume bien supérieur au volume normal, il semble être beaucoup plus à l’aise dans son enveloppe que le droit. C’est de là que résulte la différence de niveau que nous avons signalée.
La face concave n’est pas libre comme la précédente ; vers la droite, elle adhère fortement à la capsule surrénale, très développée et remontant du côté de la vésicule biliaire. Celle-ci est d’une capacité ordinaire et renferme une certaine quantité d’une bile épaisse. ”

“ Examen histologique. — La masse néoplasique, dont le lobe droit du foie est le siège, est formée, dans toute son étendue, d’un stroma creusé d’alvéoles remplies d’éléments cancéreux.
La disposition du stroma est celle qui est habituelle au carcinome hépatique. De larges blocs fibreux donnent insertion à leur périphérie, à des tractus conjonctifs fins, irréguliers et sinueux, qui s’entre-croisent et limitent les alvéoles cancéreuses. Les blocs fibreux représentent évidemment la coupe des espaces portes élargis. ”

“ AUTOPSIE. — L’ouverture du cadavre donne issue à une grande quantité de liquide. Les organes de la cavité abdominale sont en place et le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt. Sa face convexe présente sur le lobe gauche des granulations blanches, déprimées au centre, du volume d'une pièce de 50 centimes.
Entre ces granulations, le tissu hépatique semble normal. Le lobe droit du foie est le siège d’une énorme masse cancéreuse, qui atteint la face inférieure et reste séparée de la face convexe par une mince bande de tissu sain, qui lui forme une sorte de coque. ”

“ Quand nous voyons cet homme à son entrée, bien qu’il ait le teint basané et terreux, nous ne trouvons à noter qu’une ascite considérable et un oedème, d’aiileurs peu accusé, des pieds et des jambes.
Par le fait du volume de son ventre, il respire assez difficilement. Il se tient de préférence couché, la tête basse, plutôt qu’à demi-assis sur son lit. Le pouls, qui est fréquent, bat d’une manière inégale et irrégulière. Le coeur a des mouvements rapides sourds et inégaux; il présente, à l’auscultation, un léger bruit de souffle à la pointe. ”

“ Mais ce qui frappait surtout, c’est la matité énorme que dénotait la percussion du foie. En avant, la matité s’étendait de 2 centimètres au-dessus du mamelon jusqu’à 21 centimètres au-dessous. En arrière, la matité remontait jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate.
La distension des parois abdominales permettait difficilement la palpation du foie. On pouvait tout au plus, en déprimant, arriver sur un corps qui paraissait dur. Mais on ne sentait aucune tumeur, aucune saillie anormale. ”

“ Par contre, les phénomènes d’affaiblissement et de cachexie font, le plus habituellement, défaut.
IV. En présence de ces cas, l’attention est rapidement attirée sur le foie. Mais l’absence de tout symptôme cachectique rend très difficile le diagnostic de la nature néoplasique de la lésion.
V. Le cancer aigu prend le plus souvent la forme nodulaire. La prolifération néoplasique a, pour point de départ, le parenchyme lui-même. L’examen microscopique montre que les cellules néoplasiques se rapprochent, morphologiquement, des cellules épithéliales des travées hépatiques. ”

“ Depuis un mois environ est apparu l’oedème des jambes. Actuellement, le malade ne se plaint que de sa faiblesse. Il s’alimente suffisamment, ne vomit pas et ne souffre pas. Le teint est pâle, le corps amaigri. On constate aux deux membres inférieurs un oedème mou et blanc, remontant jusqu’à la racine des cuisses.
Le thorax est en carène, saillant en avant, très élargi à la base, pas de ganglions sus-claviculaires.
L’abdomen est ballonné, mais peu tendu. La sonorité est très marquée dans la région ombilicale; diminuée dans les flancs. La matité hépatique descend jusqu’à l’ombilic. ”

“ Il n’est pas déformé, mais seulement un peu tendu. A la percussion, on constate que la zone de matité du foie est étendue dans tous les sens, mais principalement en haut. La palpation donne la sensation d’une dureté ligneuse, ou plutôt presque pierreuse. Le bord antérieur de l’organe est arrondi, un peu émoussé. Pas de fluctuation.
La malade n’a jamais eu de troubles digestifs, ni d’hémorragie, ni d’ictère. Déplus, la rate a son volume normal; il ne s’agit donc point de cirrhose hypertrophique. Le bon état général de la malade fait écarter le diagnostic du cancer. ”

“ Au devant de la colonne vertébrale et au-dessous du foie, se trouvent deux ganglions gros comme des marrons, de couleur blanchâtre et de consistance molle, comme les nodosités néoplasiques du foie,
L’estomac et tout le tube digestif, les reins et les testicules, sont sains, ainsi que le pancréas. La rate est volumineuse. Dans la cavité thoracique, sauf le coeur- dont les cavités droites sont un peu dilatées, les viscères sont d’apparence normale. La veine cave est lisse et saine. Le corps thyroïde, la langue, le larynx, ne présentent aucune lésion. Il en est de même du cerveau. ”

“ C’est peut-être l’absence de ces nodosités au niveau du hile du foie qui explique l’absence de l’ictère pendant la vie, jusqu’à la période terminale.
Les autres organes sont sains.
Examen histologique. — A distance des nodosités cancéreuses, la disposition lobulaire et trabéculaire du foie n’est pas sensiblement modifiée. Les cellules hépatiques sont infiltrées de pigment biliaire et ne laissent voir de noyaux qu’après coloration au picro-carmin. Le tissu conjonctif des espaces, les veines centrales des lobules, les vaisseaux périlobulaires et les canaux biliaires paraissent inaltérés. ”

“ Certainement ces souffrances irradiées à l’épaule droite ou fixées dans l’hypocondre droit provoqueront un examen minutieux de la région. Mais il ne faudra pas compter en tirer de renseignements pour la distinction entre le calcul, l’abcès, le kyste et le cancer'du foie.
Ce rôle d’avertisseur du trouble de la sécrétion biliaire sera encore celui de la décoloration des selles et de la coloration en rouge des urines par les pigments. Ainsi sera très nettement indiquée la lésion des voies d’excrétion de la bile. Mais tout se bornera là en tant qu’indicé utile. ”

“ Le foie était, chez cette malade, si peu volumineux que ni elle-même, ni les médecins qui l’ont examinée n’ont eu l’attention attirée sur cet organe. C’est à l’autopsie seulement que les lésions hépatiques ont été découvertes. Ces signes négatifs avaient, du reste, contribué à égarer le diagnostic.
Observation XVI : Le foie, d’abord un peu hypertrophié et très dur, fait croire à un kyste hydatique. Ce n’est que tardivement que son brusque accroissement fait penser au cancer. L’autopsie montre une tumeur de 15 livres et demie. ”

“ Dans le lobe gauche, il n’y avait pas de trace de cancer, pas plus que dans les bords de tout l’organe. La tumeur
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est unique et n’a envoyé de prolongement dans aucune direction.
La vésicule biliaire renferme une bile extrêmement pâle et très épaisse ; elle ne contient pas de calcul ; son tissu est parfaitement sain, ainsi que celui du canal cystique et celui du canal cholédoque.
Le pancréas est normal. La rate, petite, est remplie d’une boue splénique, couleur lie de vin ; mais n’est atteinte d’aucune dégénérescence. ”

“ Quand on prononce le mot de cancer, on éveille immédiatement dans l’imagination l’idée d’une affection à marche bien caractérisée^ mais -surtout lente et progressive. On a cependant admis, d’une façon générale, que les néoplasmes viscéraux avaient une évolution plus rapide et, parmi ceux-ci, les tumeurs cancéreuses du foie sont certainement de celles dont le pronostic est le plus vite fatal. ”

“ Le foie, très volumineux, remonte jusqu’à la quatrième côte et occupe une hauteur de 8 pouces sur la paroi abdominale antérieure. Le lobe gauche est uni à la petite courbure de l’estomac, le droit au côlon transverse distendu par des gaz. Le bord de l’organe est tranchant et facile à saisir à gauche, un peu arrondi à droite. La face convexe présente, à gauche, quatre tumeurs molles, rapprochées, inégales, grosses comme un oeuf de poule. Leur surface est parcourue par do nomberuses ramifications vasculaires d’un large calibre. ”

“ Son teint est celui d’une cachectique. Les sclérotiques présentent une légère suffusion jaunâtre. Troubles digestifs, vomissements fréquents. Les douleurs sont de plus en plus intolérables.
L’abdomen a augmenté de volume. Il est dur à la pression dans toute son étendue. On a la sensation d’une énorme tumeur qui occupe toute la cavité. Mais pas d’inégalités, ni de bosselures à la palpation. Pas d’ascite.
M. Jaccoud, qui a repris le service, diagnostique un cancer du foie.
La cachexie fait des progrès extrêmement rapides. L’ictère devient très manifeste dans les derniers jours. ”

“ D’ailleurs, le poids total du foie est considérablement augmenté. Mais sa forme générale est moins bien conservée que dans le cancer massif.
Cette disposition nodulaire est de beaucoup la plus fréquemment signalée dans nos observations. Dans onze cas, on retrouve ce foie à surface irrégulière et à petites tumeurs dures. Parfois, le tissu glandulaire est presque entièrement détruit. Parfois aussi, on ne découvre que quelques nodosités bien limitées et qui, la plupart du temps, viennent faire saillie sous la capsule de Glisson. Outre la forme bosselée du foie, un autre point attire
l’attention ”

“ On voit des ecchymoses petites et très nombreuses sur les jambes; le visage s’altère, exprime la crainte, l’anxiété, jactitation causée par la dyspnée et le sentiment d’une fin prochaine qui s’accomplit au milieu de l’intégrité la plus parfaite de l’intelligence. :
15 mars. — A l’autopsie, on trouve de la sérosité récente dans la cavité du péritoine. Le foie énorme, remplissant tout le ventre, bosselé, défiguré, sa substance propre dégénérée, jaunâtre, réduite
à peu de chose en présence de la matière encéphaloïde. ”

“ La glande hépatique a pu atteindre des dimensions énormes, remplissant toute la cavité abdominale. L’observation I signale une hypertrophie considérable, mais assez tardive, puisque le malade ne s’en plaint pas au moment où, quelques jours avant sa mort, la percussion dénote un foie de 26 centimètres de hauteur sur la ligne mamelon-naire.
Dans l’observation II, ce qui frappe surtout, c’est l’augmentation très rapide de l’organe. ”

“ On peut encore facilement confondre le néoplasme hépatique avec un kyste hydatique. Le diagnostic différentiel, basé sur la différence de consistance, est bien illusoire pour peu que la paroi abdominale soit infiltrée. Les autres symptômes du kyste, le développement plus lent et moins uniforme, auraient certainement plus d’importance. ”

“ Les plus grosses ne dépassent pas quelques millimètres de diamètre.
Sur les coupes, même aspect qu’à la surface, sans sclérose, sans ramollissement. L’infiltration est absolument générale et uniforme. Il ne reste aucune portion de l’organe qui soit indemne et il n’y a nulle part de noyau qui s’individualise.
Au niveau du hile, il existe de gros ganglions blancs, un peu mous, qui n’adhèrent pas au foie, qui sont adjacents à la tête du pancréas qu’ils entament, tout en restant distincts. ”

“ Au moment de la visite, le pouls à 84 ; décubitus forcé sur le côté droit ; tout autre amène une forte douleur, tuméfaction de l’épigastre et de l’hypocondre droit, où l’on sent une tumeur et où se manifeste une douleur vive que la pression augmente ; peau chaude, inondée de sueur, sans la moindre coloration jaune ; céphalalgie nulle ; le visage exprime la soufirance ; l’intelligence est développée ; langue blanche, chargée d’un enduit épais, soif vive, perte absolue de l’appétit, selles naturelles. ”

“ L’affection actuelle débuta au mois de mars de cette année ; cette femme éprouva d’abord un sentiment de pression a 1 épigastre, des nausées, parfois des vomissements, mais sans trace de sang. L’appétit et les forces diminuèrent, de sorte que la malade dut se mettre au lit il y a quatre semaines.
Il y a quatorze jours, il s’est développé un ictère qui persiste au moment de l’entrée; les évacuations ont une couleur brune, l’urine contient beaucoup de matière colorante biliaire. Le foie dépasse de deux travers de doigt le rebord costal droit. ”

“ Inappétence presque absolue, surtout depuis les deux jours que dure la fièvre ; c’est aujourd’hui que la malade a vomi quelques matières glaireuses avec un peu de bile.
Le ventre n’est pas ballonné, ni douloureux ; cependant, en pressant fortement dans le flanc gauche, on éveille une douleur assez vive. Pas de gargouillements. Constipation depuis deux ou trois jours. La malade tousse fort peu, sans cracher. L’examen physique de la poitrine ne fait rien découvrir d’anormal. Rien non plus au coeur. ”

“ La perte d’appétit, la perte des forces, l’amaigrissement, la cachexie forment un groupe qui aurait beaucoup d’importance si un ou plusieurs de ces symptômes ne faisaient pas toujours défaut et si les autres se présentaient plus régulièrement. Malheureusement la lésion du foie, bien reconnaissable dans son étendue sinon dans sa nature, explique suffisamment cette déchéance de l’orga-
nisme et le diagnostic de cachexie cancéreuse ne frappe nullement l’esprit. ”

“ Les jours suivants, jusqu’au 12 mars, on observe pendant le jour un mouvement fébrile faible, augmentant pendant la nuit (104 à 120) , suivi tantôt de moiteur, tantôt d’une forte sueur; respiration accélérée (28 à 32) , bouche mauvaise, appétit nul, soif vive; les douleurs hépatiques s’accroissent et gagnent tout le ventre, l’épaule droite. Les vomissements sont fréquents.
Ce qui frappe surtout dans l’évolution de la maladie, c’est la rapidité avec laquelle le volume du foie s’accroît chaque jour. On le trouve dans l’hypocondre et vers l’épine iliaque droite ”

“ Réaction très forte des pigments biliaires.
AUTOPSIE LE 10 MABS. — L’abdomen contient une petite quantité de liquide de teinte hématique. Pas d’exsudat fibrineux.
Le foie (5 kg. 800) est énorme et remplit tout l’abdomen. Il est mobile. Il ne présente que quelques rares adhérences en arrière.
Un paquet ganglionnaire volumineux unit le hile au pancréas. Pas de ganglions mésentériques. L’augmentation de volume du foie est uniforme. L’organe est seulement un peu plus globuleux que normalement, sans autre changement de forme. La surface est absolument lisse; pas de nodosités ni de granulations. ”

“ On peut ajouter que, d’une façon générale, la durée du cancer est proportionnelle à l’âge du malade’; au-dessous de quarante ans, le cancer nodulaire a une marche suraiguë et tue en moins de deux mois. ”

“ Ce foie énorme n’offre pas, au toucher, une sensibilité bien prononcée.
La rate n’est que peu tuméfiée et est refoulée tout à fait en arrière’
Les fèces sont un peu décolorées, tantôt à demi liquides, tantôt moulées. Le malade n’accuse que de la faiblesse, une sensation vive de pression et d’ardeur à l’épigastre et une soif exagérée,
Il n’a jamais éprouvé de nausées, de vomissements, ni de gêne dans la déglutition. ”