Georges Bravet

“ Le foie est dur, imprégné de bile, augmenté de volume.
Rien à noter au niveau des autres organes.
Examen histologique. — L’épithélium de revêtement a dis-paru, mais on note une hyperplasie considérable des glandes de la muqueuse, qui sont à la fois très augmentées de nombre et de volume. Elles se présentent soit en coupe longitudinale, sous la forme de doigt de gant, soit, le plus babituellement, en coupe transversale, comme des caviîés régulièrement circulaires ou à lumière étoilée. Ges cavités sont de volume assez inégal; les unes sont très réduites, d’autres plus. ”

“ Toute la vésicule était de consistance dure ; cette dureté était due à un épaississement diffus de la paroi et aussi à la présence de masses papillaires, qui comblaient sa cavité. Le tissu papillaire se com-posait de nombreuses villosités ramifiées, fines, molles, mu-queuses, transparentes, quelquefois opaques ; entre elles, il n’y avait aucune trace de bile, mais du mucus. Au microscope, la villosité montre un stroma riche en capillaires sanguins ectasiés et une couche de cellules cylindriques, basses, régulières. ”

“ La douleur spontanée est parfois très intense. Dans l’obs. I, le malade tenta de se suicider pour y échapper. Elle était due à la présence d’un calcul dans le çholé-doque. L’ictère, déterminé par roblitération des voies biliaires par le calcul, appàraît brusquement, évoluant par poussées successives, dont le maximum d’intensitë correspond aux crises douloureuses, avec rémission dans l’intervalle des crises. Nous n'insisterons pas sur les symptômes qui accompagnent l’ictère par rétention en général et qui peuvent être ici plus ou moins nets ”

“ D’après l’allure de la tumeur (nous n’étions pas encore fixés sur l’existence de tumeurs autpchtones papillaires dans la vési-cule) , nous avons pensé qu’il s’agissait probablement d’un adéno-carcinome qui se serait développé tout près de là dans l’intestin et qui se serait propagé à la vésicule biliaire. L’état du maladé
s’était amélioré d’une façon notable. ”

“ « Sans aucun doute, dit rauteur, il s’agit là d’une dégénérescence maligne des éléments glandu-laires néoformés et notre cas représente bien une forme de passage entre le fibrome papillaire bénin et le car-cinome. La tumeur vésiculaire que je viens de décrire ici est analogue à certaines tumeurs de la vessie qui ont le nom de papillomes ou de Zottenkrebs et qui, d’après Ziegler, sont très fréquents. » ”

“ Elles sont très fréquentes au contraire dans le cancer, et si l’on excepte les cancers limités à la paroi vésicu-laire, très souvent, le chirurgien tombe au milieu d’un réseau très serré englobant la vésicule cancéreuse ; celle-ci estbosselée, à parois épaissies, sclérosées, blan-châtres ; dans la tumeur bénigne, la yésicule est lisse, molle, rénitente,. sans perception de noyaux durs à sà surface, et le plus souvent parfaitement libre. ”

“ Nombreux sont les exemples dans lesquels la cholécys-
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tostomie fut pratiquée sur des vésicules qu'on ne croyait pas atteintes de cancer ; dans presque tous les cas on s’est contenté d’extraire de teurs cavités des calculs et souvent des débris suspects de la muqueuse qui les tapissait. C’est l’examen histologique qui après l’opéra-tion révélait la nature néoplasique et maligne de ces lésions. II ne faut donc pas attendre pour intervenir. Mieux vaut enlever une vésicule atteinte d’une lésion bénigne que de méconnaître un cancer.. ”

“ L’in-tervention exige quelquefois l’exploration la plus minu-tieuse dé l’appareil biliaire et c’est au cours de celle-ci que seront découvertes ces intéressantes lésions.
D’autres fois la perception d’une tumeur vésiculaire kystique dans l’hypocondre droit, associée ou non à l’installation d’un ictère à allures progressives, fera penser à une obstruction néoplasique du canal cholédo-que, de l’hépatique etdu cystique. ”

“ Elle s’amincit graduel-lement vers la section où elle présente une lumière de 2 cm. La surface extérieure de la vésicule est partout formée d’un revê-tement péritonéal lisse ; une région de la largeur d’une pièce de 5 francs seule en est dépourvue : c’est la zone de contact du foie et de la vésicule biliaire. Nulle part on ne perçoit de tumeur ; à la partie inférieure, près du fond, quelques'bémorragies sous-sé-reuses qui se sont sans doute produites pendant l’opération, à l’extraction ou a l’ouverture de l’organe. La muqueuse vésicu-laire est en général assez lisse, de coloration jaunâtre. ”

“ Teint pâle. Pas d’ictère. Rien aux poumons. Au çoeur : insuffisance mitraie marquée. L’abdomen est très souple, non tendu. Du côté droit, faisànt saillie sous les fausses côtes, on sent une tuméfaction de la grosseur d’un oeuf d’autruche, ferme et élastique, lisse, mate-à la percussion. Elle s’amincit graduellement vers sa partie supé-rieure où elle se met en rapport avec le foie. Son extrémité infé-rieure est légèrement mobilisable en dedans.
D après ces constatations, on pose le diagnostic d’obstruction du canal cystique par un calcul avec dilatation kystique de la vésicule biliaire. ”

“ Sans doutë la tumeur peut se développer indépendamment de la lithiase ; mais, même dans les cas où l’on ne trouve aucun calcul dans les voies biliaires, on peut, en recherchant avec soin, trouver des antécédents de cho-lélithiase : par exemple, existence de coliques hépa-tiques ainsi que eela a été signalé dans quelques obser-vations, ou encore de lésions anatomiques de rarbre biliaire comme dans l’obs. ”

“ Dans le voisinage de la vésicule et desvoies biliaires, nombreuses et solides adhérences. L’état du malade paraissant contre-indiquer une plus grosse intervention, on fait une simple cholecystbstomie en deux temps. A l’ouverture de la vésicule biliaire, on ne trouve à son intérieur aucun calcul ; par contre, avec une curètre tranchante on en retire des masses qui sous le microscope se décomposaient en néoformations papillaires et glandulaires recouvertës ou plutôt tapissées d’un épithélium rëgulier, haut, cylindrique. ”

“ Albers a décrit un fîbrome de la sous-muqueuse de la vésicule biliaire :
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d’après Rolleston, il s’agit là d’un papillome dont le tissu conjonctif s’est hyperÿ’ophié au point de donner une apparencc fibreuse à la tumeur ; Schüppel signale la présence d’un myxome sur la muqueuse vésiculaire : Rolleston émet Fopinion que ce prétendu myxome n était qu’un simple papillome oedématié, ou ayant subi une dégénérescence muco'ide. Pour ce qui est des tumeurs graisseuses, rares et sans importance (cas de Wardell) , ce sont pour Rolleston des papillomes dont l’apparence adipeuse est due â la bile. ”

“ Quelques fibres musculaires lisses et quelques capil-laires complètent la structure des papilles et des cônes. On n’y voit guère de leucocyte’s.
L’épithélium consiste en une rangée unique et régulière de cellules cylindriques et caliciformes, situées toutes au même niveau ; la membrane basale est presque partout visible. Du mucus, coagulé en un fin réseau, recouvre la surface libre de. répitbélium.
Les papilles et les cônes sont souvent creusés de glandes et de cavités kystiques, contenant du mucus et tapissées d’un épithé- ■ lium en tout semblable à celui qui vient d’être decrit. ”

“ L examen de la région hépatique nous donne les symptômes. suivants : A l’inspection, on remarque une saillie de l’hypo-eondre plus prononcée à'droite qu’à gauche ; la palpation. permet de scntir dans la région de la vésicule une tuméfaction lisse, rénittente, de la grosseur d’une belle poire, et située sous le bord inférieur du foie. La tumeur suit les mouvements de la respiration par des oscillations d’environ 2 cm. ”

“ Pas d’amélioration, les crises s’accompagnent toujours d’ictère et se répètent tous les huit jours.
 son entrée à la clinique chirurgicale de la Charité, fin août 1902, cet homme est considérablement amaigri, présentant un ictère très prononcé avec coloration brune de la peau. Foie tr^s hypertrophié, rude à la palpation, vésicule biliaire non palpable, hypertrophie de la rate. Une nouvelle crise de coliques est obser-vée à la clinique et l’opération décidée. ”

“ Homme de 32 ans, mort de tuberculose pulmonaire, à Saint* Greorges. La vésicule biliaire contient un petit papillome, coloré par la bile. Pas de calcul;' pas de dilatation des voies biliaires. (ROLLESTON, 1. c.) . -. ^
OBSERVATION XXVI
II s’agit d’une vieille femme qui se présente avec les symptômes d’appendicite aiguë. A l’opération, on tombe sur une vesicule grosse comme le poing, pleine de calculs et de pus. Elle contenait en outre une grosse masse néoplasiqHae qui montre à l’examen bistologique une structure papillomateuse : on a affaire à une tumeur bénigne. ”

“ La palpation perme't de la localiser sur le bord externe du granddroit, sous le rebord inférieur du foie. La tumefaction se mobilise avec le foie dans les mou-vements respiratoires et aussi dans le sens latéral, car elle est le plus souvent libre d’adhérences.
Diagnostic. —• En somme, l’ànalogie est grande entre l’histôire clinique des néoplasies de la vésicule et •celle des Canaux biliaires, et dans run et l’autre l’ab-sence d’un signe caractéristique empêche d’affirmer d’une façon positive l’existence du néoplasme. ”

“ L’épithélium de surface paraît en gé-néral conservé ; il est formé d’une seule rangée de cellulës cylin-driques, moins élevées que celles des éléments glandulaires avec un noyau basal.
Les glandes de la surface sont pour la plupart disposées en doigtde gant. Leur lumière est étroite ; elles sont tapissées ré-gulièrement d’une seule coucbe de cellules cylindriques hautës, à protoplasma très clair ; le noyau est situé à la partie profonde. Ëntre ces formations glandulaires, le tissu conjonctif sous-épi-thélial végète et soulève l’épithélium qui forme de petites villo-sités papillaires. ”

“ On la ponctionne: il s’écouleundemi-litre de bile claire. Pas de calcul. On aperçoit maintenant le cho-lédoque dilaté, de la grosseur d’un intestin grêle. Ni la palpa-tion ni i’inci'Sion ne décèlent aucun calcul à son intérieur. Mais à sa partie inférieure, on sent une tumeur dure, de la grosseur d’une noisette. La tête du pancréas ne montre aucune altération. On ouvre le cholédoque au-dessous de la tumeur et on pousse une sonde très facilement jusque dans le duodénum. Le canal est fendu sur la sonde ”

“ Oubien la tumeur bénigne est trop petite pour don-ner une symptomatologie appréciable ; dans ce cas, le chirurgien qui he la diagnostique pas n a pas à inter-venir.
Ou bien la tumeur est étendue et a donné des symptô-mes de rétention biliaire : Ja meilleure conduite à tenir est alors la cholécystectomie, Nous avons vu, en effct, que même lorsqu’il n’y aaucun caractère de néoplasme malin, ces néoformations glandulaires, connues sous le nom de bénignes, n’en représentent pas moins, dans certains cas, une formede passage. ”

“ A la pression, vagues douleurs au niveau du foie et au-dessous. ‘Nons nous décidons à une incision exploratrice, craignant, à cause de l’ictère croissant, de la distension de la vésicule et de raugmentation du volume du foie, d’avoir affaire à une tumeur maligne.
6 juülel. Le malade, purgé la veille, est anesthésié. Incision de M. Robson après coussin épais placé sous la partie inférieure du thorax. On arrive sur le foie, lisse, verdâtre. Soulevé, on voit la vésicule distendue, sans adhérences ; la traction, en haut et à droite, montre le cholédoqu.e plus gros que le pouce. ”

“ Vésicule tendue, élastique, donnant la sensation d’une tumeur, grosse comme deux poings, qui descend sur la ligne mamelonnaire droite jusqu’à l’éplne iliaque antéro-supérieure. Urines : riches en pigments biliaires ; ni sucre, ni albumine. Matières fécales décolorées, presque blan-ches et fétides.
Diagnostic clinique.— Obstruction par une tumeur du canal cholédoque, tel fut le diagnostie auquel on s’arrêta. La lithiase, en effet, s’accompagne d’un ietère rémittent ; dans la tumeur, au contraire, 1 ictère est progressif et il n’y a pas de phénomènes ”

“ Si dans les rapports de la lithiase et du cancer de la vésicule nousadmettons l’influence de l’irritation méca-nique dans rapparition des néoplasmes, le rôle du calcul dans l’étiologie de la tumeur bénigne nous paraît par celà même facile à comprendre. ”

“ S il est dans le cancer de la vésicule une circonstance étiologique bien établie, c’est qu’il est infiniment ptus fréquent chez la femme que chez rhomme. On sait, d autre part, quels sont les rapports étroits qui unissent la cholélithiase et le cancer des voies biliaires. ”

“ On retrouve ici le rôle de la toxémie bacillaire dont M. le professeur Poncet a démontré avec M. Leriche l’impor-tance dans lagenèse des tumeurs bénignes en général.
Zellhuber étudie certaines néoformations adénoma-teuses de la vésicule du veau sous le nom de « chole-cystis chronica polyposa » et il arrive à conclure que celles-ci ne sont qu’une manifestation anatomo-patho-logique de la cholécystite chronique.. Ce n’est d’ailleurs pas là le seul exemple de tumeur bénigne conditionnée par un état inflammatoire antérieur. ”

“ Tantôt uniques, tantôt multiples, elles sont molles, friables,- se détacha'nt facilement à la çurètre, se brisantmême sous le doigt de l’opérateur. Parfois, elles sont tellement nombreuses, qu’elles tapissent uniformé-ment la surface muqueuse de la Yésicule en lui donnant un aspect velvétique. Nous avons ainsi le papillome diffas observé chez les malades de Ringel, Dominici, Sand et Mayer.
11 peut se faire encore que la tumeur née en un point des canaux biliaires pousse dans ces mêmes voies biliaires des prolongements papillomateux les remplis-sant sans adhérer àleur paroi. ”

“ II n’eut jamais plus de crises douloureuses ; quelques fatigues passagères seulement, quand le drain d’écoulement de la bile était obstrué. Selles consistantes, colorées par la bile qui continuait à s’écouler dans l’intestin.
A la fin de 1903, le patient est de nouveau amené à la clinique en observation. Tout autour de la fistule biliaire se trouvaient des néoformations violacées analogues à celles que Ton avait retirées autrefois fie la vésicule. Ges proliférations, prélevées avec un ciseau plat, pouvaient maintenant être soumises à un examen microscopique suffisant. ”

“ En général on trouve cette meni-brane intacte en tous points ; on n’observe aucune cellule épithéliale libre dans le tissu conjonctif, aucun bourgeon prenant directement contact avec les vais-seaux lymphatiques ou 'sanguins. La muscularis-muco-sae dans les parties profondes du néoplasme n’est jamais dépassée.
Dans les parties avoisinantes de la tumeur on peut apercevoir l’aspect normal de répithéUum de la vési-cule. Celui-ci estconstitué par de nombreuses glandes qui pénètrent dans la muqueuse. ”

“ A réelairage latéral la villosité est jaune. Elle se colore en rouge par H G L, et se rétracte fortement en abandonnànt une partie de ses granulations. A cause de la minceur de leur pédi-
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cule, ces villosités peuvent, sous une influence quelconque, se détacher facilement et donner lieu à des concrétions biliaires dans la vésicule.
Chaque villosité se compose de tissu conjonctif. On n’est pas autorisé à les considérer comme de formation de nature hétéro-plastique. ”