Voie biliaire

“ Il n'est pas rare de trouver de gros conduits biliaires, qui traversent le cancer, sans avoir subi d'altération (Atlas, pi. VII, fig. 1 et 4) ; quelquefois au contraire, et cela se voit surtout dans le canal hépatique et la vésicule biliaire, il se développe, sous la muqueuse, des nodus cancéreux, sous forme de disques plats, qui gênent la libre circulation de la bile. ”

“ Quand ce résultat qui n'est pas constant s'accomplit, les douves meurent parce qu'elles cessent de recevoir la bile qui constitue leur substance nutritive. Dans une période plus avancée, les canaux biliaires s'ossifient ou plutôt s'incrustent à la manière des artères. L'incrustation atteint particulièrement les couches interne et transforme le canal biliaire en un tube osseux, disposition déjà connue de Glisson.
On reconnaît ce degré d'altération en pressant le foie des animaux qui en ont été affectés. ”

“ On observe d'abord une dilatation irrégulière des canalicules biliaires, qui souvent se rompent par places ; ainsi se produisent des infarctus biliaires, bientôt suivis d'une dégénérescence des cellules et d'une caryocinèse compensatrice. Au bout de 5 ou 6 jours, la stase biliaire est complète ; la bile, d'abord verte, s'éclaircit; le pigment se dépose sous forme de grumeaux; parfois de petits calculs se développent, constitués par un mélange de bilirubinate et de carbonate de chaux et de cholestérine. Au bout d'un mois et demi - ou deux mois, la sécrétion biliaire est complètement suspendue. ”

“ Enfin, il est des cas où la rétention est absolue et définitive, et dans lesquels, à aucun moment, la bile n'arrive dans l'intestin ; l'ictère persistant avec décoloration des selles en est la conséquence (1) .
L'oblitération totale ou incomplète du canal cholédoque ou hépatique en même temps que la rétention ou la résorption biliaires entraînent la distension des conduits intra-hépatiques, l'inflammation catarrhale ou purulente de la muqueuse de, revêtement ; l'imbibition biliaire du parenchyme, etc. ”

“ Le plus souvent on observe un embarras gastrique, des nausées, des vomissements de matières bilieuses; la langue est sale et jaunâtre, le goût amer, les conjonctives un peu jaunes ; la peau a une teinte sale ; les selles sont plus ou moins fréquentes et biliformes ; le pouls est mou et fréquent. Les causes prédisposantes de cette fièvre bilieuse sont le tempérament bilieux caractérisé non pas seulement par la prédominance de l'appareil biliaire, mais bien par le mode d'être particulier au système entier. La constitution médicale bilieuse devient aussi une cause prédisposante ”

“ La diarrhée bilieuse, constatée quelquefois, paraît être la plus simple des maladies qui ont leur point de départ dans le foie. L'afflux sanguin qui s'opère du côté de cet organe a seulement pour effet d'augmenter la sécrétion du liquide biliaire qui, versé en plus grande quantité dans l'intestin, provoque des selles abondantes et caractéristiques. ”

“ Il est permis de croire, en un mot, que c'est tantôt une altération essentielle dans la composition de la bile, et tantôt une insuffisante activité des fonctions de l'appareil biliaire, qui joue le principal rôle dans la formation de ces concrétions. ”

“ Les principales causes sont les calculs biliaires, le cancer du pancréas, le cancer du cholédoque et de l'ampoule de Vater, les ictères infectieux bénins. — Son expression clinique est l'ictère par rétention dont la physionomie spéciale dérive de l'opposition entre l'excès de bile en circulation (ictère, cholémie, cholurie) et l'absence de bile dans les matières fécales. Étude des principaux types d'ictères par rétention. Les autres évolutions de l'obstruction cholédocique et vatérienne; la cirrhose biliaire, l'angiocholécystite suppurée.
L'obstruction biliaire n'est pas une maladie. ”

“ L'opération est rendue plus facile par ce fait que, quand il existe un obstacle au cours de la bile, dû à la présence d'une concrétion biliaire, la vésicule est toujours plus ou moins distendue par du liquide, ce qui présente un double avantage : d'abord celui de rendre la situation de l'organe plus facilement appréciable, puis celui de favoriser l'expulsion du calcul : car, plus la quantité de bile est grande, et plus l'on peut agir avec force contre l'obstacle. ”

“ Comment expliquer alors que l'homme à tempérament bilieux, qui est censé faire beaucoup de bile, digère si mal, ait besoin de tant de précautions pour son alimentation, lorsqu'on sait que la bile aide la digestion; que les animaux qui, comme le brochet, ont l'appareil biliaire très-près de l'estomac, digèrent rapidement; comment peut-il être incommodé sans cesse par la constipation ? On ne peut pas dire qu'il fait beaucoup de bile, mais qu'elle est résorbée dans l'organisme, car dans ce cas on n'aurait plus affaire à un état physiologique, mais à une maladie, à une jaunisse. ”

“ Les concrétions qui se forment dans la vésicule sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres.
On peut dire que ce réservoir est le véritable foyer de formation des calculs biliaires : c'est là que la bile trouve les conditions de concentration et de repos favorables à l'union des molécules qui s'y trouvent suspendues. La disposition même de la vésicule biliaire se prête à la stagnation de ce liquide, puisque chez l'homme son col est plus élevé que son fond, et que le canal cystique forme un angle avec la vésicule au moment où il l'abandonne. ”

“ La première phase de la congestion capillaire hépatique détermine une hypersécrétion de bile, mais son action prolongée aboutit inévitablement à une seconde phase de diminution de sécrétion biliaire qui est amenée de la façon suivante. Les capillaires hépatiques regorgent d'abord de bile, puis, au bout d'un certain temps, les canaux biliaires sont eux-mêmes complètement remplis de bile sécrétée et non excrétée. Cette réplétion détermine une compression des cellules sécrétoires du foie, qui les empêche d'accomplir leur tâche. ”

“ Deux indications sont à remplir pour empêcher l'intoxication cholémique : chercher à supprimer la cause qui détermine la stase biliaire, c'est le traitement de la maladie qui a provoqué l'ictère chronique, et nous n'avons pas à y insister ; puis régulariser ou rappeler le cours de la bile, régulariser les fonctions intestinales, provoquer l'élimination des matières nuisibles qui se sont accumulées dans le sang ; combattre les symptômes secondaires qu'a déterminés la stase biliaire. ”

“ La cholerragie totale est une complication plus grave. Toute la bile s'écoule alors par la poche kystique, et les conséquences de la suppression biliaire se manifestent très rapidement : décoloration des matières, ictère, troubles digestifs, amaigrissement rapide, etc. La mort en est souvent la terminaison.
Comment expliquer ces phénomènes? On peut admettre qu'il existe une compression des voies biliaires principales par une autre tumeur ou un autre lyste, une obturation du cholédoque par une vésicule hydatique provenant d'un kyste ouvert dans les voies biliaires. ”

“ Les maladies bilieuses qui succèdent à des impressions morales, ne s'expriment point constamment par une lésion apparente du foie ; et puisqu'il est reconnu aujourd'hui que la nature des aliments influe sur la composition de la bile, on peut concevoir qu'un état spécial du sang décide une modification morbide du liquide biliaire , indépendante de toute lésion hépatique. ”

“ L'exercice, comme on a souvent lieu de l'observer, tend à diminuer l'engorgement de la bile, en facilitant la circulation de cette dernière dans ses différents canaux; mais, loin de s'opposer à la régurgitation, il la provoque au contraire, chez les personnes qui y sont prédisposées, en sollicitant la migration du produit biliaire,
La fréquente coexistence de la dyspepsie et de l'état bilieux est très-remarquable, car ce dernier paraît être une cause commune de phénomènes dyspeptiques. ”

“ Quand l'oblitération du canal cholédoque par les calculs dure longtemps, on observe toutes les conséquences de la stase biliaire, telles que nous les avons déjà décrites ; le foie augmente de volume, les conduits et la vésicule se dilatent, l'ictère augmente graduellement. Cet état peut durer des mois (l) , et même des années, avant' que la stase biliaire se termine par la mort, ou que les calculs arrivent dans l'intestin. Dans ce dernier cas, il afflue tout à coup dans le duodénum une grande quantité de bile; des coliques surviennent avec une diarrhée et quelques vomissements bilieux. ”

“ La sécrétion biliaire n'est pas externe et, chez l'homme, nous ne pouvons pratiquer l'analyse chimique de la bile vésiculaire qu'à l'opération ou à l'autopsie, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques, ou chez les opérés à fistule biliaire. ”

“ Que l'ictère chronique soit dû à une cause mécanique arrêtant l'excrétion biliaire ou à un trouble de la sécrétion hépatique provoqué par une lésion du foie, il importe de combattre non-seulement la maladie qui lui a donné naissance, mais encore les engorgements du parenchyme hépatique qui sont la conséquence de la stase biliaire. Par conséquent le traitement de l'ictère devra comprendre le traitement de la rétention biliaire, et ce traitement pourra être envisagé indépendamment de l'obstacle mécanique (calcul, corps étranger, tumeur, etc.) qui entrave l'excrétion de la bile. ”

“ Tous les canalicules biliaires se jettent les uns dans les autres et forment finalement deux canaux
qui s'unissent eux-mêmes pour former le canal hépatique ; la paroi de ce dernier est musculaire. La bile, sécrétée par les cellules, passe dans les capillaires biliaires qui les entourent, de la dans les canalicules périlobulaires et de proche en paroche dans le canal hépatique ; elle se rend ensuite dans la vésicule biliaire ou directement dans l'intestin. ”

“ L'existence de ces derniers , démontrée chez les oiseaux , admise aussi chez quelques mammifères par Carus (1) , est contestée, chez l'homme , par les anatomistes les plus exacts. 1 Pendant la digestion, la vésicule se contracte et pousse vers le duodénum la bile qu'elle renferme ; la bile hépatique continue aussi à couler vers l'intestin , et alors la rapidité du cours de ce liquide se trouve augmentée par la nécessité où se trouve une masse plus considérable de passer par l'ouverture du canal cholédoque ; il est rare que la vésicule biliaire se vide en totalité. ”

“ Or, il est impossible qu'en présence du sang et avec les conditions de vie qui favorisent la mutation des rapports de ces éléments, la bile se conserve dans le sang avec ses qualités initiales. A quelque époque du développement de la chimie qu'on ait fait l'analyse de ce liquide, on n'a pas retrouvé positivement soit la résine biliaire, soit le picromel, soit la matière biliaire, soit l'acide choléique ; enfin le corps qui, sous divers noms , a été considéré comme la partie constituante essentielle
de la bile. ”

“ Il est bien évident que des calculs ne peuvent se former dans le foie qu'autant qu'il y a eu un trouble très accentué dans la sécrétion biliaire, trouble ayant amené la dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques, en même temps qu'un ralentissement dans le cours de la bile, et par suite une modification dans la composition de ce liquide, qui a favorisé la précipitation de la cholestérine. ”

“ Si cette conception est quelque peu erronée, en ce sens que la sécrétion biliaire ne revient pas à son organe producteur telle qu’elle y a été élaborée, il n’en est pas moins exact que la bile, ou tout au moins certains produits, résultant de sa transformation, peuvent exercer leur influence en divers points du cycle entéro-hépatique. ”

“ Quand il y a une vésicule biliaire, et c'est le cas de l'homme, la bile s'amasse dans ce réservoir, en refluant par le canal cystique ; puis, à mesure qu'il est nécessaire, reprend son trajet vers l'intestin. ”

“ Je crus d'abord que cela venait des canaux biliaires ; j'ouvre alors le duodénum et je cherche si le canal cholédoque ne serait pas oblitéré à son embouchure ; je ne trouve rien d'anormal, une bile jaunâtre épaisse s'écoule même facilement du pelil tubercule sur lequel est la lumière de ce conduit biliaire. On incise le canal dans sa longueur ; il ne laisse échapper que de la bile, il n'est point malade. Une ligature est posée sur le bout supérieur pour empêcher que la bile, en continuant de fluer, ne gêne dans la dissection des autres vaisseaux du pédicule du foie. ”

“ Certaines positions dans lesquelles on se place peuvent n'être pas sans influence sur l'écoulement de la bile. C'est ainsi que nous voyons les animaux, libres de suivre leurs instincts, se coucher, pour digérer, sur le côté ou sur le ventre, de façon qu'il en résulte de la part des viscères une pression sur la vésicule. La déclivité du foie et du réservoir biliaire augmentant' avec l'âge, il peut en résulter un peu de lenteur dans le retour de la bile cystique. ”

“ Si, en avançant davantage dans l'échelle des êtres, l'appareil biliaire, à mesure qu'il devient plus parfait, s'éloigne, il est vrai, de plus en plus, de ce type primitif, si le produit de la sécrétion n'est plus, comme tout-à-l'heure, immédiatement amené au dehors et doit au contraire parcourir toute la longueur du tube intestinal avant d'être rejeté ”

“ En réalité, il est facile de démontrer que la sécrétion biliaire est continue, car si chez un animal possédant une vésicule, on établit une fistule et qu'on surveille attentivement la façon dont se fait la sécrétion de la bile, on voit qu'elle n'est jamais intermittente, mais qu'elle est simplement plus active à certains moments qu'à d'autres. Le minimum d'activité est pendant le sommeil, et le maximum pendant la période digestive. ”

“ C'est ce qu'on observe surtout au cours des ictères où la sécrétion biliaire est seule troublée. La dissociation peut aller plus loin : le foie continuant à excréter les sels biliaires, alors que les pigments sont retenus ou réciproquement ne s'opposant qu'au passage des sels biliaires. Il ne semble pas non plus que les ictères bénins modifient profondément les fonctions hépatiques : la sécrétion de la bile paraît de toutes les fonctions la plus indépendante, celle qui peut être troublée isolément. ”