Voies biliaires

“ Cette table montre que les concrétions biliaires ne causent jamais d'ictère, excepté lorsqu'elles occupent les canaux hépatique ou cholédoque, et encore à condition de mettre tout à fait obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin. C'est faute de savoir cela que bien des malades ont perdu la vie parce qu'on les soignait pour des troubles stomacaux ou intestinaux, puis, la période curable de la maladie une fois passée, il est alors impossible de les sauver. ”

“ Dans la vieillesse, la musculature des voies biliaires est atrophiée, le mouvement de la bile en est donc gêné. Chez les femmes, le serrage et la grossesse entraînent un tiraillement et une obstruction des grandes voies biliaires et de la vésicule, par suite aussi la stagnation. Dans la vieillesse avancée et chez les femmes multipares, les calculs biliaires existent en grandes quantités. La stagnation est la seule cause connue pour favoriser la production de calculs biliaires.
Nous savons, par de nombreuses expériences, que la bile est un excellent terrain de culture pour les
microbes ”

“ C'est toujours ce qui arrive lorsque l'arrêt de la bile est incomplet, soit parce qu'une partie seulement des voies biliaires est comprimée, soit parce que la constriction des gros troncs rend difficile le passage de la bile, sans l'empêcher complètement. ”

“ Les calculs peuvent simuler une affection de l'estomac. Quoique cela puisse paraître étrange au premier abord, on peut cependant s'en rendre compte en remarquant que les voies biliaires, placées à la partie inférieure du foie, sont embrassées par la concavité du bord supérieur de l'estomac ; qu'ainsi ce viscère se ressent promptement des affections propres aux conduits de la bile, en raison de sa contiguïté et même de sa continuité, au moyen de la membrane muqueuse -, et enfin par ses rapports fonctionnels. ”

“ Calculs biliaires dans l'intestin. — Les calculs biliaires arriventdans l'intestin, soit par le canal cholédoque, soit par un travail d'ulcération, qui a établi des adhérences entre les voies biliaires et le tube digestif. Lorsque leur passage se fait par les voies naturelles, en s'accompagnant des symptômes de la colique hépatique, ils sont ordinairement entraînés par les selles, sans occasionner de troubles; leur volume est alors le plus souvent trop faible pour qu'ils déter-. minent des lésions dans le tube intestinal. ”

“ Comme les calculs de la vésicule sont les plus fréquents, et que le canal cystique est un des points les plus étroits et les moins dilatables des voies biliaires, des douleurs et des spasmes violents sont le résultat ordinaire du passage des concrétions dans ce canal ; les phénomènes d'excessive douleur qu'elles suscitent et le réveil de certaines sympathies forment les signes les plus importants de leur pénétration dans le canal cystique, car l'ictère n'en est pas une suite inévitable, et la bile qui vient du foie continue à couler librement dans l'intestin. ”

“ La cholerragie totale est une complication plus grave. Toute la bile s'écoule alors par la poche kystique, et les conséquences de la suppression biliaire se manifestent très rapidement : décoloration des matières, ictère, troubles digestifs, amaigrissement rapide, etc. La mort en est souvent la terminaison.
Comment expliquer ces phénomènes? On peut admettre qu'il existe une compression des voies biliaires principales par une autre tumeur ou un autre lyste, une obturation du cholédoque par une vésicule hydatique provenant d'un kyste ouvert dans les voies biliaires. ”

“ Si la rétention de la bile n'a lieu que dans la vésicule, l'obstacle tient au canal cystique; si c'est dans le foie seulement que cette humeur est retenue, c'est dans le canal hépatique que réside cet obstacle; enfin, dans le cas où toutes les voies biliaires sont le siége de la rétention de la bile, c'est dans le cholédoque qu'il faut en chercher la raison. Un grand nombre de causes, et de natures très-diverses, peuvent agir à l'intérieur ou à l'extérieur des conduits. ”

“ Il est bien évident que des calculs ne peuvent se former dans le foie qu'autant qu'il y a eu un trouble très accentué dans la sécrétion biliaire, trouble ayant amené la dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques, en même temps qu'un ralentissement dans le cours de la bile, et par suite une modification dans la composition de ce liquide, qui a favorisé la précipitation de la cholestérine. ”

“ La première phase de la congestion capillaire hépatique détermine une hypersécrétion de bile, mais son action prolongée aboutit inévitablement à une seconde phase de diminution de sécrétion biliaire qui est amenée de la façon suivante. Les capillaires hépatiques regorgent d'abord de bile, puis, au bout d'un certain temps, les canaux biliaires sont eux-mêmes complètement remplis de bile sécrétée et non excrétée. Cette réplétion détermine une compression des cellules sécrétoires du foie, qui les empêche d'accomplir leur tâche. ”

“ Il convient tout d'abord de bien déterminer ce qu'on doit appeler un calcul biliaire. Partout où la bile naît ou séjourne, les cholélithes peuvent se produire. Cependant, toutes les concrétions que l'on rencontre dans les voies biliaires ne sont pas nécessairement des calculs biliaires. Il faut réserver ce nom aux seules concrétions dont la constitution physicochimique indique qu'ils ont pris naissance aux dépens des divers éléments qui entrent normalement dans la composition de la bile. ”

“ Elles seraient mieux appelées, dit M. Bouisson, douves de la bile que douves du foie. Leurs vaisseaux nourriciers sont remplis de cette humeur ; on peut en retirer une matière liquide, brunâtre, qui est de la bile déjà altérée, et y reconnaître, au microscope, les corpuscules de matière colorante. Elles ne se rencontrent guère, d'ailleurs, que dans les voies biliaires, et très rarement dans l'intestin, mais alors près du duodénum, où elles trouvent encore leur pâture. La sécrétion biliaire une fois détruite, elles succombent ; nous avons vu que cela arrivait dans la dégénération osseuse. ”

“ Tous les jours l'on peut reconnaître que l'engorgement des parties de l'appareil dont nous parlons ne détermine pourtant pas un changement bien préjudiciable au reste des fonctions; et c'est en quelque sorte impunément que la capacité des voies biliaires est réduite au conduit hépatique et au canal cholédoque. ”

“ II. DIAGNOSTIC D'AVEC LES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES.
a. Affections dont l'existence ne se révèle que par des signes douteux.
Bien que susceptibles de passer inaperçues, diverses maladies de l'appareil excréteur de la bile, telles que l'hypertrophie de la vésicule, l'atrophie de ce réservoir, l'oblitération de sa cavité ou de son conduit, l'oedème et enfin l'ossification de ses parois, donnent lieu quelquefois à une sensation d'incommodité et à un léger trouble des fonctions digestives. ”

“ Les calculs, pressant sur les parois de la vésicule ou des canaux, peuvent faire naître un processus inflammatoire suffisant pourdonner lieu à un ulcère perforant et à une fistule entre les voies biliaires et l'estomac, l'intestin, la cavité péritonéale ou le bassinet par où passe le calcul. ”

“ Les fonctions de l'estomac deviennent paresseuses, l'appétit diminue, il survient de l'anémie et de la maigreur; l'intestin, privé de bile, se météorise par suite des fermentations qui s'y produisent, aussi les fèces deviennent-elles d'une fétidité repoussante. Elles sont pâteuses, grisâtres oublanches, riches en matières grasses et leur degré de coloration permet de se rendre compte jusqu'à un certain point du degré d'obstruction des voies biliaires; mais il n'en est pas toujours ainsi, car on a décrit sous le nom de polycholie un ictère qui existe avec des fèces colorées. ”

“ Les voies biliaires et le reste de la muqueuse vésiculaire ne sont pas épaissies. Le cholédoque est élargi; ouvert el étalé, il développe 27 millimètres. En suivant ce canal, on aboutit à la cavité qui a été ouverte à la face supérieure du foie, cavité anfractucuse, irrégulière, contenant une boue biliaire, noirâtre en masse, tachant la peau du cadavre, sur laquelle on l'écrase, en brun foncé. Du liquide jaune brun analogue à celui trouvé dans le duodénum occupe cette cavité. ”

“ A Guy's Hospital, on a trouvé que quand la mort survient chez des individus affectés de calculs biliaires, elle est le plus fréquemment produite par le développement de cancer dans la vésicule ou les voies biliaires (1) . L'observation CXIX a été encore intéressante par ce fait que, bien que l'obstruction du canal cholédoque n'eût pas été dissipée, la bile parut dans les selles avant la mort par suite de l'établissement d'un trajet fistuleux entre un canal biliaire dilaté et l'estomac. ”

“ L'opération est rendue plus facile par ce fait que, quand il existe un obstacle au cours de la bile, dû à la présence d'une concrétion biliaire, la vésicule est toujours plus ou moins distendue par du liquide, ce qui présente un double avantage : d'abord celui de rendre la situation de l'organe plus facilement appréciable, puis celui de favoriser l'expulsion du calcul : car, plus la quantité de bile est grande, et plus l'on peut agir avec force contre l'obstacle. ”

“ Du foie, qui est le centre de formation de la bile, les pigments biliaires s'éliminent, dès la vie foetale, par deux voies : l'intestin et le sang. MM. Gilbert et Herscher (2) affirment que la voie intestinale, bien qu'étant largement ouverte à l'élimination, celle-ci s'opère en grande partie par la voie sanguine ; tandis que chez l'adulte, c'est le fait inverse qui se passe : l'intestin devient le principal collecteur de l'élimination biliaire. ”

“ D'autre part, sachons et disons que la chirurgie peut guérir le malade, mais qu'elle ne guérit pas la maladie; elle supprime la cause anatomique des accidents, calculs, cholécyste, cholécystite aiguë ou chronique, mais le malade opéré n'en reste pas moins un sujet à nutrition troublée, qui a déjà concrète dans ses voies biliaires cholestérine ou pigments et qui, par la suite, peut recommencer même processus. ”

“ En troisième lieu, on note que la partie intestinale du cholédoque a conservé les dimensions et qu'elle n'est pas colorée par la bile tandis que, au-dessus de l'obstacle, les voies biliaires sont dilatées et les parois imprégnées de bile.
Tels sont les vestiges cadavériques de la lésion qui suffit à retenir le cours de la bile et à produire l'ictère dit catarrhal. Pendant la vie, le bouchon est souvent éliminé et l'obstacle franchi à l'aide de simples pressions exercées sûr la vésicule (Gehrardt.—Volknann's Vortraege) . ”

“ Tout dans l'affection que nous décrivons, les troubles digestifs constants comme prodromes de la jaunisse, la suffusion ictérique arrivant à époque fixe et atteignant parfois une extrême intensité, l'existence tout à fait contingente de la douleur et de l'augmentation du volume hépatique, la cessation rapide de tous les phénomènes soit spontanément, soit plutôt sous l'influence des purgatifs, la marche normale et indépendante des accidents spécifiques coexistants, tout, disons-nous, milite en faveur de cette idée d'un catarrhe intestinal propagé aux voies biliaires. ”

“ SYPHILIS HÉPATIQUE DU FOETUS ET DU NOUVEAU-NÉ. 549
d'une infection aiguë. L'ictère franc, par rétention, est très rare : il est dû soit à l'obstruction congénitale des voies biliaires, soit à leur envahissement par le tréponème, comme l'ont montré Schlimperl et Fouquet; d'ordinaire le teint est simplement bistré, terreux, les selles colorées, les urines sans pigments biliaires. L'ascite est exceptionnelle et peu accusée; le ventre, par contre, assez souvent volumineux et ballonné. Les troubles digestifs sont constants ”

“ Les conditions d'âge et de sexe doivent aussi entrer en ligne de compte, les calculs biliaires sont rares avant 30 ans, on ne les rencontre qu'exceptionnellement pendant l'enfance (Frerichs) ; les femmes présentent une prédisposition assez marquée ce qui tient probablement à leur vie sédentaire. Certains cas de lithiase biliaire avec augmentation notable du volume du foie ont une grande analogie avec la cirrhose hypertrophique. Nous reviendrons plus tard sur ce diagnostic différentiel qui peut présenter de très-grandes difficultés.
b) Cancer du foie, des voies biliaires et du pancréas. ”

“ Un autre caractère bien curieux, et qui ressemble beaucoup à ce que l'on voit dans la fièvre jaune, c'est que, bien que l'urine soit ictérique et couleur safran foncé, les garde-robes présentent parfois tout à fait l'aspect de selles bilieuses, bien qu'il n'y ait pas trace de bile, ce qui est dû à la présence du sang.
Traitement.
On comprendra de suite que, dans les cas à marche rapide, l'intervention thérapeutique soit très limitée. La seule conduite à tenir est de chercher à combattre les symptômes les plus menaçants. ”

“ Tous les symptômes de calculs biliaires peuvent avoir existé à un degré marqué, puis disparaître : la peau et les selles reprennent leur coloration normale, l'urine cesse d'avoir l'aspect bilieux, comme dans le cas de calculs, sans cependant qu'il y ait aucune espèce de concrétions biliaires. Cela provient de ce que le. canal cholédoque peut être obstrué par autre chose que par des cal ¬ culs. ”

“ A défaut de la péritonite qui se produit parfois, dit-il, et qui, à elle seule, révèle la présence de calculs dans les voies biliaires, le reflexe agissant sur le péritoine tout comme sur l’intestin, il se produit du péritonisme, une fausse obstruction intestinale. On a alors des symptômes tels que ceux-ci : douleur diffuse dans l’abdomen, parfois très in-tense, ventre tendu, météorisé, constipation opiniâtre ne cédant parfois pas aux purgatifs, hoquet, vomissements, intolérance de restomac pour les aliments, facies grippé, pouls petit, filiforme. ”