Lucien Lacombe

“ La statistique nous en fournit la preuve. Si, en effet, nous relevons les observations publiées par les auteurs, nous pouvons en faire deux classes : dans la première, éclairé par les antécédents ou par d'autres manifestations concomitantes, on a pu diagnostiquer la syphilis; la seconde renferme elle-même deux ordres de faits : ou bien l'on n'avait durant la vie soupçonné aucune lésion du foie, ou bien celle qu'on avait soupçonnée (cancer, kyste, cirrhose) n'existait pas, et l'on avait fait une erreur de diagnostic. ”

“ D'un autre côté, on ne saurait tirer de ce fait clinique que des manifestations hépatiques apparaissent le plus souvent chez les syphilitiques de vieille date, cette conséquence, que la lésion anatomique est toujours tardive : en effet, comme nous le verrons plus loin, la syphilis du foie est bien souvent latente et ne se révèle parfois qu'à l'autopsie; d'où l'on peut conclure que, lorsqu'on l'observe pendant la vie, elle peut durer assez longtemps avant de trahir son existence : de là, la difficulté. ”

“ Tout dans l'affection que nous décrivons, les troubles digestifs constants comme prodromes de la jaunisse, la suffusion ictérique arrivant à époque fixe et atteignant parfois une extrême intensité, l'existence tout à fait contingente de la douleur et de l'augmentation du volume hépatique, la cessation rapide de tous les phénomènes soit spontanément, soit plutôt sous l'influence des purgatifs, la marche normale et indépendante des accidents spécifiques coexistants, tout, disons-nous, milite en faveur de cette idée d'un catarrhe intestinal propagé aux voies biliaires. ”

“ Si l'on percute le foie, on trouve souvent une légère augmentation de volume, et la pression sur l'hypochondre droit ou sur l'épigastre est parfois douloureuse.
Mais ces phénomènes ne sont jamais de longue durée: soit spontanément, soit par l'influence d'un purgatif ou des alcalins, les signes du catarrhe gastro-intestinal s'amendent rapidement; l'appétit revient, la langue se nettoie, la constipation ou la diarrhée s'arrêtent ; puis l'ictère pâlit, et en même temps l'éruption spécifique, d'abord comme masquée, devient plus évidente ”

“ La malade se plaint beaucoup de son bras droit qu'elle dit douloureux et comme engourdi. Elle meut ce membre avec beaucoup moins de facilité que l'autre. Elle serre les objets moins fort de la main droite que de la gauche. Le côté droit du thorax et de la région hépatique est douloureux. La douleur semble suivre un trajet linéaire commençant au niveau du bord inférieur du foie, remonter vers l'origine du plexus brachial, se diriger le long de ce plexus en passant sous la clavicule, et de là se répandre dans le bras, où elle siège principalement du côté du bord externe. ”

“ D'autres fois au contraire, et nous avons pu en observer un bel exemple, la surface de la glande hépatique est d'une façon générale lisse et uniforme; elle peut même se recouvrir de plaques blanches, nacrées, qui sont un épaississement de la capsule de Glisson; mais de distance en distance, cette uniformité est rompue par des dépressions plus ou moins profondes; ces dépressions ressemblent tout à fait à d'anciennes cicatrices; elle sont inégales, froncées, et envoient des plis radiés qui s'effacent en mourant sur les parties voisines. Elles se voient surtout sur la face convexe ”

“ Lorsque l'ictère existe, il peut reconnaître différentes causes; nous citerons les suivantes, vérifiées toutes trois par l'autopsie : la compression des voies biliaires, par une gomme, une bride fibreuse rétractile, ou des ganglions hypertrophiés dans le hile du foie.
L'ascite se trouve notée dans beaucoup d'observations; on peut dire que la plupart des malades qui meurent de syphilis hépatique meurent avec de l'ascite; mais il n'en faudrait pas conclure que tous ceux qui ont de l'ascite sont condamnés à la mort ”

“ Avec le temps la tumeur se développe, ses parties centrales dégénèrent, les lésions s'accusent davantage dans le reste de l'organe, et le foie offre alors cet aspect décrit par tous les auteurs. Nous ne reviendrons pas sur les déformations dont nous avons parlé dans le chapitre précédent; elles sont ici les mêmes. Quant aux tumeurs gommeuses, lorsqu'elles sont superficielles, ce qui est le cas le plus rare, elles forment à la surface du foie des saillies de volume inégal, de forme globuleuse, reliées au diaphragme par une péritonite adhésive. ”

“ Cette hypothèse nous séduit parce qu'elle rend compte en même temps des autres formes coexistantes de syphilis hépatique. Il suffit d'admettre que l'intensité de l'action virulente n'est pas égale chez tous les sujets, ou sur tous les points du même organe, et ainsi s'expliquera pourquoi à côté de la tumeur gommeuse ou sans tumeur gommeuse, on voit des néo-formations arriver à l'état fibreux sans passer par la période de dégénération. ”

“ D'après ce que nous venons de dire, on comprend facilement que la forme générale de l'organe est trèsvariable; elle est le plus souvent assez modifiée pour que M. Lancereaux ait cru pouvoir faire de ces modifications une lésion caractéristique de la syphilis hépatique. Nous croyons cependant qu'il ne faut pas trop généraliser ce caractère ; car il arrive parfois, même chez l'adulte, ainsi que nous l'avons nous-même observé; qu'il y a hypertrophie générale et régulière de l'organe, et que le foie, tout en étant volumineux, conserve sa forme normale. ”

“ A l'autopsie, on trouve un kyste hydatique d'un volume moyen dans le lobe droit, et au-dessous, dans l'épaisseur du mésocôlon, un chapelet de petits kystes gros comme des abricots.
Malgré ces quelques critiques, l'exploration physique n'en reste pas moins un moyen très-précieux, mais dont les résultats ont toujours besoin d'être confirmés par l'ensemble des manifestations morbides.
On constate fréquemment une hypertrophie de la rate : c'est là, les recherches de M. Parrot l'ont amplement démontré, un phénomène constant dans la syphilis infantile. ”

“ A cette période, la gomme n'est pas encore entourée d'une couche fibreuse qui l'isole entièrement du tissu hépatique ambiant; mais elle se continue insensiblement à la périphérie avec la trame conjonctive intraglandulaire, en voie de prolifération.
L'évolution continuant sans entrave, peu à peu la
structure se modifie : en même temps que la tumeur grossit, les processus régressifs envahissent la presque totalité de ses éléments; les îlots deviennent moins distincts; à leur périphérie on trouve avec des granulations graisseuses, des cristaux de cholestérine et d'acide stéarique ”

“ L'abdomen est globuleux; la pression au niveau du foie, de la rate, est douloureuse. Le foie est augmenté de volume; la matité descend jusqu'à environ trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic et remonte jusqu'à la cinquième côte (douleurs à la percussion) . La rate est aussi très-augmentée de volume, moins douloureuse que le foie à la pression. Tout à fait à la partie inférieure de l'abdomen, on trouve une quantité de liquide assez considérable pour donner de la fluctuation, ce liquide se déplace dans les différents mouvements qu'exécute la malade ”

“ On comprend du reste qu'il est bien d'autres déformations possibles ; mais il est à remarquer qu'en général, comme l'avait déjà observé M. Leudet, en même temps qu'une partie du foie s'atrophie, il se fait dans les autres parties une sorte d'hypertrophie compensatrice, -et cela explique dans une certaine mesure les formes latentes de la maladie, le tissu glandulaire restant en quantité suffisante pour l'accomplissement des fonctions hépatiques. ”

“ La syphilis hépatique est tout à la fois une vieille et une nouvelle question. Les médecins qui suivirent la Renaissance, et qui eurent sous les yeux les grandes épidémies de vérole des xve et xvie siècles, appliquèrent toutes les forces de leur imagination à rechercher les causes de ce terrible fléau. ”

“ Mais la cachexie n'estelle pas plutôt une conséquence qu'une cause de l'albuminurie? Quoi qu'il en soit, la lésion rénale est constituée par une prolifération embryonnaire du tissu conjonctif interstitiel , avec atrophie progressive des éléments glandulaires : c'est une véritable maladie de Bright , mais qui n'a pas toujours le temps d'atteindre ses dernières périodes; aussi les reins sont-ils souvent d'un volume normal ou même exagéré, d'autant plus qu'ils sont* alors frappés de dégénérescence amyloïde. ”

“ L'œdème des membres inférieurs et surtout l'anasarque sont en général des symptômes terminaux; mais pas plus que l'ascite, ils ne doivent éloigner tout espoir de guérison.
Nous en dirons autant de l'albuminurie, qui cependant est toujours un accident très-sérieux ; mais si nous faisons des réserves sur son pronostic, c'est que, depuis Rayer, qui avait eu le bonheur d'améliorer un de ses malades quoiqu'il fût albuminurique, Frerichs, M. Hérard, M. Leudet ont publié des faits d'hépatite syphilitique avec albuminurie intense, suivis de guérison persistante. ”

“ Toutes ces dépressions n'ont pas la même forme : la plus accusée occupe la partie postérieure du lobe droit ; elle offre comme un centre plus profond d'où divergent irrégulièrement plusieurs branches qui se rapprochent de la superficie à mesure qu'elles s'éloignent du point central ; elle est entourée d'adhérences au diaphragme. En faisant une coupe à ce niveau, on constate une grande épaisseur de la capsule, dont le tissu fibreux se prolonge en travées de plus en plus minces dans la substance hépatique sous-jacente. ”

“ L'appétit depuis ce temps est beaucoup diminué, la malade a souffert de la tète ; elle a ressenti quelques démangeaisons. Il existe à l'épigastre et au cou de petites papules peu saillantes, roses, au niveau desquelles les démangeaisons ne sont pas plus intenses qu'ailleurs.
Le foie semble plutôt diminué qu'augmenté de volume ; on ne peut sentir au niveau du rebord costal aucune tuméfaction, aucune nodosité; la percussion et la palpation ne déterminent aucune douleur. Il n'y a pas d'ascite.
La malade ne peut reconnaître à son ictère aucune cause évidente ”

“ Cette éruption est apparue il y a quelques jours seulement : l'ictère existait déjà depuis une dizaine de jours.
Au niveau du foie, volume modéré de l'organe; pas de douleurs à la vésicule ni à l'épigastre; aucune hypertrophie hépatique; pas de vomissements ni d'envies de vomir. Les fonctions digestives ne sont même pas troublées.
Comme syphilis, l'affection paraît d'ailleurs bénigme : il n'y a que quelques plaques muqueuses au début, de la roséole; pas d'angine; des ganglions inguinaux très-volumineux et formant
pléiade, mais point d'adénite cervicale ni épitrochéenne, ni axillaire. ”

“ Le centre de chacun de ces nodules est occupé par un lymphatique considérablement dilaté, et dans ses couches périphériques se trouvent quelques vaisseaux sanguins et des canalicules biliaires.Le tissu interstitiel malade ne se poursuit pas dans l'intérieur de tous les acini; beaucoup sont sains, sauf quelques cellules devenues graisseuses et quelques capillaires dilatés.
Dans cette observation les lésions hépatiques sont bien évidemment le fait de la syphilis ”

“ Virchow cite, comme ayant pu donner le change, un cas de tumeur vermineuse (œufs d'entozoaires) située à la surface du foie.
La durée de l'évolution naturelle des gommes est difficile à déterminer, car elles ne se révèlent pas toujours pendant la vie à l'observateur; et d'un autre côté, lorsqu'il existe des symptômes, ceux-ci peuvent persister par le fait de lésions concomitantes ou consécutives (brides, cicatrices) , bien que la gomme ait terminé son évolution, et soit complètement résorbée. ”

“ Un des symptômes qui gênent le plus la malade est une douleur profonde dans l'abdomen, s'exaspérant quand elle marche.
Cette douleur est liée à un état congestif du foie qui est extrêmement volumineux, et a près de 20 centimètres de matité en hauteur. La rate, quoique moins grosse proportionnellement, est également très-hypertrophiée. Fonctions digestives d'ailleurs régulières, mais anorexie, inappétence et parfois crampes d'estomac. ”

“ Nous avons déjà dit que l'hépatite syphilitique n'offrait point de signes spéciaux; il est cependant quelques symptômes qui, sans être pathognomoniques, paraissent assez constants dans la syphilis du foie ; tels sont ceux que nous allons énumérer
La douleur s'observe très-fréquemment; elle siège le plus souvent dans l'hypochondre droit, parfois à l'épigastre. Elle est quelquefois spontanée, et alors elle est, en général, aggravée par la station debout et surtout par la marche. ”

“ Cela nous amène à dire que les phénomènes généraux, dans l'affection qui nous occupe, sont d'une intensité variable: entre l'ictère se formant pour ainsi dire à froid, apyrétique, n'entraînant qu'un peu de malaise et d'inappétence, et l'ictère accompagné de fièvre, de douleur dans l'hypochondre, de céphalalgie et de vomissements, tous les degrés sont possibles ”

“ Cependant, M. Lancereaux a décrit et figuré des cicatrices fibreuses radiées, dont le centre paraissait occuper l'épaisseur du foie. Entre les cloisons fibreuses, la substance hépatique a pris ordinairement un aspect anormal; sa coloration est plus foncée, quelquefois jaunâtre ; elle a l'éclat d'un verni et la consistance du lard, elle est parfois semée de noyaux plus denses, grisâtres, irréguliers, plus ou moins gros, criant sous le scalpel; en étudiant sa texture, nous verrons à quoi on peut attribuer ces modifications. ”

“ La congestion du foie ne débute pas tout à coup par de la céphalalgie, du malaise général, un état saburral de la langue; l'ictère quand il existe est toujours léger : or dans une des observations de M. Gubler, l'ictère était si intense que la salive était elle-même colorée par la bile. Enfin, en réunissant les cas dans lesquels on a noté le volume du
foie, nous trouvons que 4 fois sur 11 celui-ci était normal ”