Augustin Gilbert

“ A l'ouverture de l'abdomen on constate qu'il n'y a pas d'ascile et il ne s'écoule qu'une quantité insignifiante de sérosité. On est aussitôt frappé par la présence d'une énorme tumeur qui occupe le tiers supérieur de l'abdomen jusqu'à 3 centimètres environ de l'ombilic et qui descend dans le flanc droit. Au-dessous d'elle se voient l'épiploon et le paquet intestinal. En soulevant l'épiploon, on voit que la tumeur descend un peu plus bas encore et repousse l'estomac, qui se trouve occuper la région ombilicale.
La tumeur est uniquement constituée par le foie. ”

“ Seul l'examen complet du malade permet de fixer le siège véritable de la néoplasie. C'est à des faits de cet ordre que doit être réservée la désignation de cancer nodulaire à forme marastique.
L'on sait d'ailleurs que, comme le cancer du foie, le cancer de l'estomac, de l'utérus ou d'un autre organe peut évoluer sans causer aucun désordre fonctionnel notable et ne trahir son développement que par l'apparition d'une cachexie progressive. ”

“ Lorsque les lésions cancéreuses initiales occupent le rectum, le sein, l'utérus, ou tel autre organe dont l'exploration est aisée et dont les modifications sont facilement appréciables, il est toujours possible d'éliminer le diagnostic de cancer primitif nodulaire. Mais quand la localisation néoplasique primitive siège dans un viscère profond, tel que l'estomac et qu'elle se dérobe aux recherches les plus minutieuses, la question de savoir si la carcinose nodulaire du foie est primitive ou secondaire peut rester pendante jusqu'à l'autopsie. ”

“ De plus, l'on fait remarquer que si les mélanomes germent communément dans l'oeil et dans la peau, ils sont par exception capables de se développer initialement dans la cornée, la conjonctive et le tissu graisseux de l'orbite, dans le périoste et le tissu osseux, dans les ganglions lymphatiques, le rectum, les poumons et le foie, c'est-à-dire dans des organes et des tissus qui, à l'état normal, ne fabriquent point de pigment mélanique. ”

“ C'est sur les limites de ces foyers qu'on peut le mieux observer l'envahissement du tissu hépatique. A leur périphérie, le stroma est peu net, on voit les cellules du cancer s'insinuer entre les travées des cellules hépatiques en suivant les capillaires intralobulaires ; puis, au fur et à mesure qu'on avance vers le centre du foyer, on voit les cellules hépatiques disparaître et les cellules cancéreuses perdre la disposition de traînées parallèles aux travées hépatiques pour former des amas indistinctement séparés par des cloisons conjonctives d'une disposition tout autre. ”

“ L'hypertrophie que subissent un certain nombre de cellules hépatiques a pour conséquence la disparition de la disposition trabéculaire des éléments et de plus, la compression, l'atrophie et la destruction des cellules hépatiques voisines non atteintes par le même processus irritatif. Parmi les cellules hépatiques comprimées, l'on en peut voir qui s'aplatissent et s'effilent entre les éléments hypertrophiés, en même temps que leur noyau s'allonge; elles deviennent alors véritablement conjonctiformes, si elles ne sont transformées en tissu conjonctif véritable. ”

“ La congestion hépatique liée aux maladies du coeur parvenues à la phase de cachexie simule quelquefois à s'y méprendre le carcinome nodulaire. Seuls l'examen approfondi des malades et l'étude des commémoratifs permettront d'éviter l'erreur.
Le diagnostic de l'abcès du foie et du cancer ne se pose point habituellement. Cependant, comme d'une part l'abcès peut évoluer sourdement, et comme d'autre part le cancer peut offrir une marche aiguë et s'accompagner de fièvre, l'on comprend que, dans des cas exceptionnels, la confusion puisse être faite. ”

“ Enfin, cliniquement, l'opposition persiste aussi formelle : sans doute, dans le cancer primitif comme dans le cancer secondaire il peut se faire que la symptomatologie se réduise, pour ne s'en tenir qu'aux lignes principales, à un gros foie marronne avec coexistence d'ictère, d'ascite, de cachexie rapide, etc., mais habituellement tout trait commun disparaît, et en ce qui concerne la symptomatologie du cancer massif, nous pensons avoir établi un type clinique véritablement spécial. ”

“ Il n'est pas irrationnel d'admettre qu'un foie cirrhotique puisse devenir le siège de nodosités cancéreuses secondaires, mais il faut reconnaître que la rareté ou même l'existence hypothétique de ce fait ne permettent point de le faire entrer en ligne de compte. En réalité la coïncidence de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses appartient en propre à la carcinose hépatique primitive.
Rarement le cancer avec cirrhose résulte de la juxtaposition de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses massives ou nodulaires telles qu'elles ont été précédemment décrites. ”

“ Quelle que soit l'idée que l'on se fasse du cancer et à supposer que l'on admette sa nature parasitaire, l'on est obligé de reconnaître que les néoplasmes secondaires du foie se constituent exclusivement aux dépens de cellules cancéreuses venues du foyer primitif. Celles-ci envahissent le parenchyme hépatique de proche en proche ou sont importées par la voie artérielle, lymphatique ou veineuse. ”

“ La péri-hépatite, l'oblitération par des bouchons cancéreux des fines ramifications de la veine porte, la compression de la veine porte par les ganglions du hile dégénérés, la péritonite carcinomateuse, la dyscrasie sanguine et l'asthénie cardiaque inséparables de la cachexie cancéreuse, sont autant de facteurs qui, dissociés ou combinés, peuvent amener l'exhalation d'un liquide séreux, séro-fibrineux et parfois hémorrhagique dans la cavité péritonéale. ”

“ Un grand nombre de causes concourent à l'apparition d'une gêne respiratoire plus ou moins grande : outre l'aglobulie, l'asthénie cardiaque et diaphragmatique, dont le rôle est mal défini, peuvent entrer en jeu l'hypertrophie du foie, le météorisme abdominal, l'ascite, qui entravent le jeu du diaphragme, la congestion ou la névrite du phrénique droit, la carcinose secondaire des poumons et la pleurésie droite. ”

“ Dans le cancer avec cirrhose, les signes fournis par l'examen du foie sont variables avec le degré de la cirrhose d'une part, et d'autre part avec le nombre et le volume des nodosités cancéreuses. Tantôt le foie, hypertrophié, soulève le rebord costal qu'il dépasse d'un ou plusieurs travers de doigt, donne à la percussion une matité considérable et montre à la palpation une surface inégale et bosselée. Tantôt il est atrophié, si bien que, réfugié derrière les fausses côtes, il est inaccessible à la palpation et fournit à la percussion une matité moindre qu'à l'état normal. ”

“ Il n'y a pas de péritonite cancéreuse. La cavité péritonéale renferme seulement un peu de liquide.
Le pancréas, sain en grande partie, est cependant vers son bord inférieur et surtout au niveau de sa tête, envahi par le cancer qui en ce point pénètre jusqu'au duodenum. Dans ce dernier, on trouve au voisinage de l'ampoule de Vater, une ulcération peu étendue qui repose sur le tissu morbide.
L'estomac, l'intestin moins le duodenum sont sains.
La veine cave, au niveau de la tumeur, renferme un caillot volumineux, adhérent, qui à l'oeil nu paraît de nature cancéreuse. ”

“ Quand nous voyons cet homme à son entrée, bien qu'il ait le teint basané et terreux, nous ne trouvons à noter qu'une ascite considérable et un oedème, d'ailleurs peu accusé, des, pieds et des jambes.
Par le fait du volume de son ventre, il respire assez péniblement. Il se tient de préférence couché la tête basse, plutôt qu'à demi assis sur son lit. Le pouls, qui est fréquent, bat d'une manière inégale et irrégulière. Le coeur a des mouvements sourds, rapides et inégaux ; il présente a l'auscultation un léger bruit de souffle à la pointe. ”

“ Il peut se traduire dans ce cas comme le cancer secondaire, par l'hypertrophie noueuse du foie accompagnée ou non d'ascite, par des phénomènes douloureux, de l'ictère, des troubles digestifs et des modifications profondes de la santé générale. Son évolution est quelquefois, en raison de certaines conditions de structure, un peu moins rapide que celle du cancer, mais il conduit aussi inexorablement à la mort. ”

“ Ce qui est vrai pour l'estomac est vrai pour l'intestin, pour le rectum, pour le pancréas, pour le péritoine, pour les ganglions mésentériques et d'une façon générale pour tous les organes au sein desquels la veine porte prend son origine. C'est par l'intermédiaire du sang porte que le cancer de ces différents organes se généralise au foie. ”

“ Ainsi — nous le répétons à dessein — le cancer massif laisse au foie sa forme, sa surface lisse et souvent aussi sa teinte habituelle, pour ne se traduire extérieurement que par l'augmentation de son volume et de son poids.
Il faut sectionner l'organe malade selon son grand axe pour bien juger de la nature et de l'étendue des lésions qui l'occupent. ”

“ Les fonctions digestives sont presque toujours gravement compromises dans le cancer hépatique à ses diverses périodes. Parfois, les vomissements se répètent avec une telle fréquence, que, si l'on ignorait l'existence de la forme dyspeptique du cancer nodulaire primitif, l'on serait porté à croire à une lésion organique primitive de l'estomac et à considérer l'hypertrophie mamelonnée du foie comme due à une atteinte secondaire de cet organe. ”

“ Nous verrons ultérieurement que le cancer secondaire du foie engendre parfois aussi une élévation thermique qui a pu revêtir le type franchement intermittent et éveiller l'idée d'une infection purulente. Le cancer nodulaire à forme fébrile évolue à la façon d'une véritable maladie aiguë et conduit à la mort avec une extrême rapidité. La malade de Monneret fut emportée en dix-huit jours et celle de M. Grancher fut enlevée en douze jours après trois mois de prodromes mal accusés et ne ressortissant peut-être pas au carcinome hépatique. ”

“ Sur une coupe, on aperçoit, dans la gaine conjonctive des vaisseaux sanguins d'un certain calibre, de nombreux canaux fins et des réseaux canaliculés remplis de gélatine cancéreuse, canaux et réseaux qui sont évidemment des lymphatiques s'étendant en faisceaux dans le parenchyme hépatique. A un stade plus avancé, les vaisseaux sanguins sont engainés par une zone de cancer colloïde qui atteint presque en épaisseur le diamètre de ces vaisseaux. C'est, en rayonnant de ces points, que le cancer, comme à la surface, s'accroît aux dépens du tissu du foie. ”

“ Quelques-uns dont la forme est parfaitement circulaire, contiennent à la fois des éléments néoplasiques et des globules sanguins. Il est, par conséquent, certain que les vaisseaux du ligament suspenseur du foie sont envahis par le cancer.
Dans la plupart des alvéoles, les cellules néoplasiques sont nécrobiosées. Dans quelques-uns seulement, elles sont vivaces ; leur forme est irrégulière, leur taille petite, leur protoplasma plus clair que celui des cellules hépatiques, leur noyau arrondi et coloré en rose par le picro-carmin. ”

“ Si nous pensons que l'angiome du foie peut donner naissance à du pigment mélanique, nous nous refusons à admettre, contrairement à certains auteurs, qu'il puisse se transformer en cancer. Il y a dans cette idée de la métamorphose possible d'une production vasculaire en une néoplasie épithéliale quelque chose de contraire au bon sens qui la rend inacceptable. ”

“ HISTOGENÈSE DU CANCER SECONDAIRE. — Dès qu'une nodosité cancéreuse a acquis un volume suffisant pour être visible à l'oeil nu, elle détermine au sein du foie des lésions telles que sa genèse devient difficilement saisissable. Pour observer les lésions initiales du cancer secondaire, il faut pratiquer des coupes sur les régions qui sont intermédiaires aux nodosités cancéreuses ou qui sont saines en apparence. ”

“ Parfois les adhérences qui relient le foie au diaphragme, au côlon transverse ou à la paroi abdominale servent à la propagation du cancer hépatique aux parties voisines (1) .
Le cancer secondaire du foie ne s'étend pas d'ailleurs aux autres organes par continuité de tissu seulement. Comme le cancer primitif, il peut déterminer la formation dans les poumons de nodosités cancéreuses qui résultent d'un transport d'éléments spécifiques par la voie veineuse (2) et peut-être aussi par la voie lymphatique (3) . ”

“ Chacun s'accorde à reconnaître que le cancer secondaire du foie est d'une excessive fréquence et qu'il tient le premier rang parmi les cancers secondaires, laissant derrière lui le cancer secondaire des séreuses, du poumon, de la rate, des reins et du cerveau. ”

“ Quel que soit le siège initial de leur développement, les néoplasies sarcomateuses peuvent être suivies de formations secondaires dans le foie. Lorsqu'elles occupent les ganglions mésentériques ou les parois stomacales, par exemple, le transport au foie des germes néoplasiques s'explique aisément par la disposition anatomique de la veine porte. Lorsqu'elles occupent les os, la peau, le sein ou l'oeil, ce qui est le cas habituel, le chemin suivi par la semence sarcomateuse est long et détourné. Elle parvient d'abord au poumon où elle se fixe et donne naissance à des nodosités néoplasiques. ”

“ Le diagnostic du cancer massif arrivé à la période d'état reposera sur la réunion des symptômes suivants : anémie rapide et profonde, hypertrophie lisse du foie, absence d'ictère et le plus souvent d'ascile, perturbation des fonctions digestives, sensibilité ou endolorissement de la région hépatique.
Le cancer primitif nodulaire, outre qu'il s'accompagne le plus souvent d'ascite et d'ictère, détermine presque toujours l'hypertrophie noueuse et marronnée du foie. ”