Jules Joseph Carrière

“ Au début le ventre est souple, et ce n'est que lorsqu'il survient de l'ascite ou de la péritonite, qu'il perd sa souplesse, ou à la période ultime qu'il devient dur et tendu. Les vomissements ne sont survenus que 3 fois, toujours à la dernière période de la maladie, une fois comme symptôme concomitant de péritonite, 2 fois sous forme de vomissements de sang, comme un des phénomènes ultimes de la maladie. Chez le malade de Griesinger, il n'y eut pas de vomissements, mais des envies de vomir, liées aussi à l'inflammation du sac. ”

“ Au premier examen du malade, surtout si l'on trouve la surface du foie bosselée, la première idée qui se présente est celle d'un carcinome du foie. En effet, nous pouvons avoir, dans les deux maladies, de l'ictère, une augmentation plus ou moins considérable du volume du foie, avec bosselures à la surface, souvent de l'ascite, des hémorrhagies diverses à la fin de la maladie. ”

“ Dans l'hyperémie du foie, nous trouvons de l'ictère, un sentiment de pesanteur et d'oppression dans l'hypochondre droit, une surface d'abord lisse et unie, puis inégale. Mais l'ictère est léger, la surface est granuleuse et non pas bosselée, il y a de plus un catarrhe gastrique et de la constipation qui existe presque constamment et continuellemment. De plus, on constate les symptômes d'une maladie du coeur ou du poumon qui a amené la lésion du foie. ”

“ Le foie dépasse l'arc costal de la largeur d'une main. On sent, dans la région du foie, que la résistance est augmentée, et, par places, des masses de la tumeur dures comme de la pierre. Le bord tranchant du foie est appréciable sur la ligne mammaire par une pression légère, et à l'épigastre seulement par une palpation profonde. Une pression légère à l'épigastre donne une sensation de résistance diminuée plutôt qu'augmentée. ”

“ Dans l'intérieur de l'organe, en dehors du tissu altéré, la coloration peut encore varier, le plus souvent elle est ictérique, jaune verdâtre plus ou moins intense, quelquefois avec une nuance de brun. La consistance n'est généralement augmentée que dans les parties voisines de la tumeur, dans le reste de l'organe elle est diminuée; souvent celui-ci est mou et flasque et son parenchyme est imprégné de bile et de sang. ”

“ A l'auscultation des poumons, nous trouvons la respiration soufflante aux deux sommets, et des râles sibilants dans les deux poumons mélangés de quelques râles sous-crépitants, surtout à la base du poumon droit. Le malade se plaint d'une toux légère depuis quelque temps. Expectoration muqueuse peu abondante. Rien de spécial à la percussion si ce n'est de la submatité aux deux sommets, plus prononcée à droite. La respiration est un peu accélérée, mais il n'y a pas de dyspnée. Il n'y a rien de spécial au coeur.
La cavité abdominale est distendue par un épanchement considérable. ”

“ Dans son sommet, il y avait une cavité, du volume d'une noix, remplie d'un liquide puriforme, traversée transversalement par une artère non oblitérée, de l'épaisseur d'un fil. Le lobe inférieur gauche est presque complétement vidé d'air, et rempli en partie par des callosités d'un gris d'ardoise, en partie par des infiltrations d'un gris rougeâtre et jaune caséeux, à son sommet il y a plusieurs cavernes sinueuses, entre autres une cavité dépassant le volume d'une noix, qui communique avec plusieurs branches et comme les autres renferme des restes de grandes vésicules d'échinocoques. ”

“ Les vésicules n'ont jamais renfermé de cellules, comme Müller en décrit dans son carcinome alvéolaire ou comme les cellules spécifiques du cancer de Lebert.
Mais l'existence d'une couvée d'échinocoques dans l'intérieur d'une série d'alvéoles, ou plutôt dans l'intérieur de leurs vésicules de colloïde, est très-importante. Il serait bien utile d'en parler plus en détail.
Il n'y a pas de ces alvéoles au milieu de la tumeur ; la plupart se trouvent plutôt vers la périphérie. C'en est toujours un groupe plus ou moins considérable qui renferme les échinocoques. ”

“ Tels sont les premiers phénomènes par lesquels se manifeste la présence des échinocoques à forme alvéolaire dans le foie. Après un temps plus ou moins long il survient dans l'organe des changements de volume et de forme dus aux progrès du parasite, et que l'on constate par l'exploration physique de la région ; les symptômes du début s'aggravent, de nouveaux troubles viennent s'ajouter à ceux-ci, et la maladie peut être considérée comme entrant dans une seconde période. ”

“ La tumeur devint apparente un an après. Chez notre malade ce fut aussi un des premiers symptômes remarqués.
L'ictère est un phénomène excessivement fréquent, mais non pas assez constant pour en faire un symptôme caractéristique, ainsi que le veut Friedreich, puisqu'il manque dans trois de nos observations (obs. 14, 15 et 18) et que dans une autre (obs. 9) il ne fut que léger et ne se maintint pas pendant toute la durée de la maladie. Il se montre toujours dès le début, lorsqu'il existe augmente graduellement et persiste malgré tous les moyens employés pour le combattre. ”

“ Le bord inférieur se comportait à droite comme auparavant, était bosselé et maintenant tout à fait dur ; il s'étendait en travers de l'abdomen jusqu'au nombril ; la partie la plus inférieure de la tumeur à droite était toujours recouverte par l'intestin; à gauche du nombril, le bord de la tumeur s'étend plus en bas, est beaucoup plus ramolli qu'à droite ; il est tout à fait mince, on peut le prendre avec les doigts; c'est indubitablement le bord du foie ; il y a un peu d'épanchement liquide en bas dans la cavité abdominale ”

“ Une coupe à travers la plus grande épaisseur du foie nous montrera mieux la nature de la tumeur principale. Nous voyons là une masse morbide dépassant le volume d'une tète d'enfant, limitée en partie par ce tissu caverneux traversé par des conduits biliaires dilatés, en partie seulement par le péritoine, surtout en haut. ”

“ Le coeur est très-flasque, à parois minces, rempli de sang de couleur sale et non coagulé.
A l'ouverture de la cavité abdominale, on voit jaillir d'abord une masse de liquide jaune transparent que j'ai déjà évacué auparavant par la paracentèse; ensuite se présente le côlon transverse très-distendu, qui présente en arrière de nombreuses adhérences avec la surface antérieure du foie ; après l'avoir détaché, on voit le lobe gauche du foie qui s'étend jusque vers l'ombilic. Le diamètre du foie, de droite à gauche, est de 20 centimètres ; d'avant en arrière, de 21 centimètres ”

“ La maladie produite par la tumeur hydatique alvéolaire est une affection chronique à marche lente. Elle peut rester longtemps latente, puis se manifester plus ou moins brusquement à un moment donné et marcher d'une façon continue et quelquefois rapide vers une terminaison funeste. C'est ce qui eut lieu chez le malade de Buhl. Chez lui nous voyons les symptômes de la maladie se montrer brusquement après une violente colère. Chez le malade de Virchow, les phénomènes survinrent moins brusquement, mais la maladie marcha très-rapidement vers sa terminaison funeste en neuf semaines. ”

“ Tandis que, dans la maladie hydatique, les troubles de la digestion n'arrivent qu'à une période avancée, les selles sont normales, ou il y a d'abord de la constipation, puis une diarrhée chronique persistante. Plus tard, l'ascite se renouvelle plus rapidement après la ponction que dans la cirrhose, enfin, il existe presque constamment, en même temps que l'ascite, de l'oedème des extrémités inférieures et quelquefois des téguments du ventre. L'hypertrophie de la rate peut ne pas exister. ”

“ Le plus souvent c'est le premier phénomène qui attire l'attention du malade ou du moins le premier dont il s'inquiète et qui le pousse à venir demander les secours du médecin. Il se montre accompagné de son cortége habituel de troubles digestifs : anorexie et constipation plus ou moins marquées, avec selles décolorées, urine foncée contenant la matière colorante de la bile, quelquefois des démangeaisons. Notons pourtant que, dans trois de nos cas (obs. 2, 4 et 12) , il y eut de la diarrhée avant ou en même temps que les symptômes ictériques du début. ”

“ Dans l'intérieur du foie on trouve presque partout, au voisinage de la cavité, des masses solides et rigides. Elles ressemblent à un tissu conjonctif calleux ; elles ont une coloration ictérique et très-souvent elles renferment aussi, par places, une bouillie assez épaisse. Le tissu ictérique du foie s'étend en couches plus plus ou moins épaisses jusqu'au voisinage de la cavité au moyen d'un tissu rigide, calleux et d'une coloration plus claire. Ce dernier tissu présente à la coupe beaucoup de trous fins qui lui donnent l'aspect d'une éponge ou d'un crible ”

“ Le poumon droit est anémique, oedémateux, à écume fine, et surtout vers le hile du poumon, il est parsemé de nombreuses infiltrations gris jaunâtre. Dans sa partie la plus inférieure, immédiatement au-dessous de la plèvre, se trouve une place de la dimension d'une noix, occupée par un réseau de tissu conjonctif à trabécules minces, dans les mailles duquel il y a des vésicules d'échinocoques, à parois délicates, du volume d'une lentille à celui d'un pois, jaune-grisâtre, bien remplies. ”

“ Les parois de la veine porte sont, seulement dans quelques points, perforées de l'extérieur, et la matière gélatineuse fait saillie dans l'intérieur du vaisseau. La muqueuse du gros intestin est couverte d'une multitude de saillies noires, entre lesquelles on voit des ulcérations avec des bords tranchants, dont le fond est formé par la substance musculaire. Outre cela, on voit sur la muqueuse des saillies de la grandeur d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois, qui sont remplies de pus, et qui, lorsqu'elles sont perforées, laissent voir une perte de substance en forme de cratère . ”

“ Dans une partie plus ou moins centrale de la masse morbide, se trouvent une ou plusieurs cavités d'un certain volume, qui se présentent sous la forme de véritables cavernes, à paroi déchiquetée et renfermant un liquide épais, contenant des détritus divers. Le plus souvent il n'y a qu'une grande cavité, dans laquelle s'abouchent d'autres plus petites sous forme de diverticules ; presque toujours il y a aussi de petites cavités isolées, disséminées clans la masse morbide ; mais elles n'atteignent jamais un grand volume, dépassant rarement celui d'une noisette. ”

“ Elle peut avoir lieu en diverses directions, tantôt à travers l'estomac et la paroi intestinale, dans la cavité abdominale, tantôt par l'ampoule de Vater dans le foie, tantôt en perforant la paroi d'une racine de la veine porte, tantôt par les vaisseaux lymphatiques. Le foie est un des organes vers lequel ils se dirigent le plus souvent.
Telle est l'origine des échinocoques dans la forme ordinaire, et il est probable que, dans notre tumeur hydatique alvéolaire, les choses se passent de même à peu de chose près ”

“ Dans le foie, la lésion se présente sous la forme d'une masse morbide plus ou moins volumineuse, solide à sa périphérie, diffluente dans ses parties centrales, de façon à présenter, là une caverne remplie de détritus en plus ou moins grande quantité. La masse morbide forme le plus souvent une tumeur unique ; quelquefois pourtant l'on trouve des masses isolées mais elles atteignent rarement un grand volume, et surtout celui de la tumeur principale. Son siége le plus fréquent est dans le lobe droit (14 fois sur 17) ”

“ Le lobe gauche du foie est gris verdâtre foncé, un peu atrophié et déprimé, alternant avec des tumeurs de tissu conjonctif et de petites parties du foie séparées par une substance cicatricielle du parenchyme de la substance mère. On trouve à la coupe une résistance considérable, une grande dureté, par suite de l'hypertrophie du tissu conjonctif; en un mot, on voit l'apparence d'une cirrhose avancée. ”

“ Quelquefois pourtant elle est située immédiatement à la surface de l'organe, et dans ce cas la percussion devrait donner au niveau de la tumeur un son plus mat et plus résistant en rapport avec la dureté et la densité de la tumeur plus grande que celle du parenchyme du foie environnant, de même que, lorsque la grande cavité de l'intérieur se rapproche de la surface, ou même se trouve immédiatement au-dessous du péritoine épaissi, il semblerait qu'il devrait y avoir un bruit plus creux et plus clair que celui produit en percutant les parties voisines. ”

“ Nous avons encore pu saisir le processus inflammatoire par lequel elle se développe, processus qui existe aussi dans le foie en toute probabilité.
Une seconde question est le mode d'immigration. Celle-ci se fait-elle par toute la colonie en masse, ou sont-ce seulement quelques échinocoques qui émigrent, et par leur développement ultérieur produisent la quantité considérable de vésicules que nous trouvons dans la masse morbide? C'est une question difficile à résoudre, et que la plupart des observateurs posent sans chercher à le faire; néanmoins la plupart inclinent vers la dernière hypothèse ”

“ Sous le microscope, la substance fondamentale de la tumeur du foie est constituée par des fibres de tissu conjonctif contenant un grand nombre de cellules plasmatiques fréquemment anastomosées, nombreuses surtout dans les parties centrales de la tumeur. ”

“ Pour les calculs biliaires, la cirrhose, l'adénoïde et autres choses pareilles, le point d'appui manquait de même. L'absence de tumeur clans la vésicule biliaire, d'ascite, d'oblitération de la veine porte, de douleurs donnait une nouvelle indication négative. Surtout on pouvait exclure le cancer de la tète du pancréas, qui n'est pas rare (à cause de l'absence de tuméfaction de la vésicule biliaire) et les tumeurs de la concavité (absence de signes d'arrêt de la circulation de la veine porte) . ”

“ Ce sont ordinairement : une perte graduelle de forces qui se manifeste par une grande lassitude, et un abattement marqué, de l'amaigrissement, des douleurs plus ou moins intenses dans l'abdomen, souvent de l'ictère, quelquefois des phénomènes d'hydropisie.
La perte de forces se montre dans presque tous les cas ; le plus souvent c'est un des premiers phénomènes qui attirent l'attention du malade, quelquefois c'est le premier. ”

“ Le choc du coeur se fait immédiatement au-dessous du mamelon gauche dans le quatrième espace intercostal; mais, pendant l'inspiration, il apparaît dans le cinquième espace ; il est faible, la matité du coeur ne peut être trouvée nulle part. Les bruits du coeur sont purs. La rate se montre hypertrophiée et peut être séparée de la tumeur (lobe gauche du foie) lorsque le malade se couche sur le côté droit. L'urine est pâle-claire, sans matière colorante de la bile ”