M. G. M. Lafon

“ Les fonctions digestives sont troublées, parfois s’y joignent des débâcles avec vomis-sements et diarrhée bilieuse, l’on ne constate ni ictère, ni urine ictérique. Dans cette forme, la fièvre est rare, ou .ce traduit par des frissons auxquels le malade ne prête aucune attention, d’autant moins d’ailleurs que, vieil hépatique, il est coutumier du fait. ”

“ Le cancer de l’ampoule de Wa-ter, le cancer de la tête du pancréas et le cancer des voies biliaires sont les trois affections qui le plus fréquemment réalisent cette obstrnction. Leur diagnostic sera toujours incertain, il sera même à peu près impossible dans le cas de cancer de J'ampoule de Water. L’ictère, les crises doulou-reuses, font partie, en effet, de son cortège symptomatique et simulent en tous points, Lictère par obstruction calcu-leuse. Les bémorragies et la cachexie, l’anorexie elective feront cependant opter en faveur d’un cancer contre la litbiase. ”

“ Quelquefois irracliée au creux épigastrique, elle est moins violente que la douleur déchi-rante de la perforation et moins intermittente que celle de la colique hépatique réelle.
L’ictère est très léger, il est d’ailleurs physiologique qu’il le soit, puisque les affections vésiculaires pures n’ont aucunè raison anatomique de présenter de l’ictère, sauf lorsqu’il reconnaît pour cause, et c’est ici le cas, une angiocholite ascendante de même nature, microbienne, que celle qui a donné naissance à la cholécystite. ”

“ La'température, qui
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s’était élevée au débiit, redevient normale, et l’on a le tableau clinique d’une asystolie sans oedème des membres inférieurs. Le foie est gros, dur et sensible; les urines, diminuées, ne contiennent pas de pigments biliaires, et le coeur donne à rexamen tous les signes d’une dilatation aiguë. ”

“ De même que la vésicule irritée sous rinfluerice occasionnelle provocatrice de la crise, transmét un réflexe au coeur et au poumon pour donner les formes cardio-pulmonaires, de même la vésicule biliane transmettant à l’estomac et au péritoine des réflexes ana-logues, donnera lieu aux formes abdominales de cette coli-que bépatique. ”

“ Les conditions mêcaniques de stase biliaire ne sont-elles pas aussi chez lui à leur maximum de réalisation. Une des causes de la fréquence de ces concrétions dans la vieillesse, nous dit Durand-Fardel, paraît principalement dûe à la stagnation de la bile dans la vésicule, stagnation que peut expliquer l’atome de cette poche, tout à fait comparable à cet âge à l’atonie de la vessie, cause elle-même de dépôts analogues.
Conditions infecttàuses. - L’on sait avec quelle facilité
le vieillarcl est victime de la plus légère infection. ”

“ L une, lithiase prolongéfi, est celle que l’on rencontre chez les vieux liépatiques au-delà de 60 ans, dont le passé douloureux permettra de remonter aisément à la vraie cause, en présence des manifestations frustes ou larvées présentées par ces malades, mais qui relèvent cependant du processus lithiasique. ”

“ Les vomissements sont ceux d’une dilatation souvent énorme de 1 estomac, alimentâiies h plus fréquemment, ils peuvent être biliaires sans qu il soit besoin pour cela d’une fistule cholécysto-gastrique, ces vomissements répétés sont accompagnés d’un amaigrisse-ment rapidement progressif, d’un état de cachexie avan-cée, et comme dernier symptôme, enfin, I on note la pre-sence dans l’hypocondre droit d’une tumeur grosse comme un oeuf, dure, bosselée, douloureuse à la pression, saillante sous le foie, mais mal délimitable en raison de l’empâte-ment périvésiculaire qui lui est constamment adjoint. ”

“ Ce n est pas, en eflet, qu’ils soient moins nerveux. Bien des femmes, au contraire, gardent jusqu’à 80 ans tous les attributs du nervosisme, nous n’en voulons encore pour auti'e preuve que leur aptitude si grande aux réflexes qui gravitent dans la sphère du sympathique et du pneumo-gastrique (nausées, vomissements,. troubles cardio-vascu-laires, état lipothymique et syncope) . En réalité, c’est que grâce a ces inflanunatious répctées et chroniques, la sen-sibilité douloureuse de la vésicule et des canaux biliaires au contact des calcids ou de la boue biliaire paraît dimi-nuer. ”

“ En raison même de l’atténuation de la dou-leur dans la symptornatologie de la colique hépatique chez le vieillard ces réactions à distance deviennent prépondé-rantes quand chez l’adulte elles étaient, en général au second plan.
Aux âges extrêmes de la vie, l’enfance et la vieillesse, les analogies de réaction vis-à-vis cle ce processus semblent assez frappantes. Chez l’un et chez l’autrc, en effet, l’on ne constate qu’exceptionnellement ces douleurs cruciantes de l’adulte, et c’est une douleur très atténuée ou une forme larvée réflexe qui leur fait place. ”

“ Plus fréquenmient, le cancer de rintestin prêtera à con-fusion, mais dans cette affection, comme nous l’avons fait remarquer dans le cliagnostic des tumeurs. biliaires avec le cancer de l’angle droit du colon, les symptômes intesti-naux sont plus marqués que dans la lithiase biliaire, ie moelena est moins abondant, plus constant, ce sont des pe-tites hémorragies répétées qivi saignent le malade d une façon continue ; souvent, en outre, l’on perçoit une masse cancéreuse dont la cachexie, d’ailleurs, cohfirme la nature. ”

“ En présence du malade atteint de pylephlebite avec grands frissons vesperaux, plus rarement d’ascite, de sple-nomégalie, l’ictère et la douleur dans ifypocondre droit suffiront à la différencier de la vraie fièvre intermittente. La splénomégalie demeure sans doute un excellent signe de diagnostic positif mais peut-êtrefaut il accorder plus de va-leur à l’irrégularité des accès fébriles. ”

“ Très fréquente donc chez le vieillard, plus encore cliez la femme que cltez l'homme, nous devons ajouter que dans ses manifestations la lithiase biliaire ne revèt pas une fré-quence égale pour toutes les formes cliniques, aussi à côté de cette fréquence géhérale de la lithiase biliaire chez le vieilard il convient d’étudier la fréquence relative de ses principales formes. ”

“ Plus importante que ces troubles digestifs est la dou-leur; c’est le symptôme qui appelle l’attention du malade, douleur continue, modérée, assez nettement localisée, elle n’est souvent qu’une simple sensation de plénitude et cle tension dans l’hypocondre. ”

“ Ces douleurs sont accompagnées de vomissements et parfois d’intolérance sto-macale; mais dans les cas où il n’y a pas intolérance, con-trairement à ce qui se pâsse dans les crampes d'estomac, elles ne seront pas calmées par ringestion d’aliments. L’absence de douleur en broche, d’hématemèse, la coexis-tence, au contrairë des frissons et de la sensibilité limi-tée de rhypoeondre complèteront cette symptomatologie spéciale des formes pseudo-gastralgiques de la lithiase biliaire chez le vieillard. ”

“ C’est une douleur dans la région stomacale ou ombilicale, avec irradiations multiples, qui s’accompagne de trouhles digestifs, notamment de diarrhée et constipation, la fièvre est plutôt rémittente que continue, Fictère est inconstant. Puis la douleur se localise soit à la vésicule, soit à rappendice ou aux deux à la fois. Rare-ment on a, au palper, les signes d’une tumeur eystique, mais on détermine à ce niveau, le plus souvent, une dou-leur qui témoigne sufflsarnment, par son intensité, du pro-cessus inflammatoire sous-jacent en évolution pour per-mettre d’affirmer la cholécystite. ”

“ Or, chez l’adulte, l’accident, normal pourrait-on dire, le plus fréquent d’ailleurs est la colique hépatique, acci-dent salutaire jusqu’à un certain point, car si son cortège symptomatique bruyant est compliqué de quelques rares phénomènes réflexes impreçsionnants tels que la fièvre, la lipothymie et la syncope, n’aboutit-il pas le plus souvent à l’expulsion d’un ou plusieurs calculs, véritable défense naturelle de l’organisme, semble-t-ü contre cette sédimen-tation incessante et complexe de la bile dans la vésicule et les canaux extra ou intra-hépatiques. ”

“ Ce sont des réflexes ayant surtout, mais non exclusive-ment, pour origine la vésicule biliaire (Arloing-Morel) , or, si teur importance est telle chez le vieillard c est que luttant inefficacement contre l’obstacle, la vésicule biliaire du vieillard ayant perdu, avec l'âge, sa contractilité n en a pas moins gardé sa puissance réflexe, aussi agit-elle a
distance sur les organes les plus susceptibles de réagir chez le vieillard, parce que plus faibles, c’est-à-dire le coeur et le poiuiion. ”

“ Ces accès pénibles disparurent et mainte-nant ce sont des digestions pénibles par intermittence, de la dyspepsie (anorexie, vomissements, ballonnement du ventre avec pesanteur douloureuse dans rhypocondre droit) qui sur-vient par accès après lesquels la malade est très bien, elle nous a même avoué ne plus s’inquiéter ‘de sa maladie de foie.
A l’examen objectif : Foie légèrement abaissé, douleur profonde, très nette à ia palpation au point cystique. A cet endroit, on percoit une tumeur présentant tous les carac-tère d’une tumeur biliaire. Grosse rate. ”

“ Le palper est douloureux sur toute
l’étendue de la région liépatique, plus rarement l'on ré-veille une douleur plus localisée au point oystique et l’on peut niênie avoir cette sensation d un sac de noisettes, au palper de la vésicule, décrite par J.-IJ. Petit.
La pointe du coeur abaissée et déviée en dehors, ondule sous la niain, et l’on sent au patper de la région précor-diale, soit une augmentation, soit une diminution de l’im-pulsion cardiaque. La matité du coeur est élargie, le 2mfi bruit claquant, t’arythmie et les intermittences fréquentes ”

“ La présence de calculs dans la vésicule et les canaux büiaires du vieillard est un phénoniène si courannnent observé que bien des médecins, au cours des autopsies qu’ils pratiquent, semblent le considérer, si l’on en juge par le peu d’attention qti’ils y portent, comme presque physiologique et sans grand intérêt.
Cette fréquence est telle, il est vrai, que Cruveilhier pou-vait écrire : « La lithiase biliaire est mie des lésions les plus cominunes de l’espèce Immaine ». ”

“ Sans doute, il y a des exceptions et l’on peut voir chez eux les mêmes accidents qui ont été signalés chez l’adulte, en général, cependant, l’atonie vésiculaire, son induration ne lui permettent pàs cle vaincre l’obstacle ou même, et bien mieux encore, dépassant le but comme cela se voit chez l’aclûlte, d’immobiliser douloureusement ie calcul en se rétractant sur lui-même (coIic|ue vésicu-laire) .
La lithiase biliaire chez le vieiflard demeure donc plus' encoi e cpie chez I adulte, une lithiase vésiculaire dans presque toutes ses formes et dans la plupart de ses com-plications. ”

“ Cholécystite éi péricholécystite calculeuses chez. le rieil-lard. — Des formes anatomiques et cliniques bien étudiées chez l’adulte, celles qui de beaucoup prédominent par sa fréquence est la cholécystite chronique avec la péricholé-cystite qui eonstamment l’accompagne ; bien plus rares sont les cholécystites suppurées compliquées ou non de fistule cutanée (Lucien et J. Parisot) , ou d’abcès du foie, aussi nous étudierohs séparément chacune d’elles obser-vées cbez le vieillard. ”

“ Dans le cancer de la vésicule la tumeur est irrégulière et
inégalement consistante, c’est peut-être le meilleur des
signes, les vomissements, les douleurs vives de la chole-cystite, l’ictère n’existe pas, enfm la cachexie surtout n’est pas comparable. II y aurait, en outre, dans les cholecys-tites, hyperthermie locale (Peter) .
Sur l’absence d’ictère, quelques auteurs ont voulu baser la nature nmqueuse ou purulente du liquide. C’est un signe sans grande valeur dont on ne s’explique même pas la rai-son d’être ”

“ Dans un premier type, la eoliq'ue hépatiqne chez le vieillard ne se traduit que par des douleurs gastralgiques prises pour des crampes d’estomac ôrdinaires. Ces douleurs sont ac-conipagnées, cépendant, le plus babituellement, de vomis-siments. Ce sont des vomissements que l’ingestion des ab-ments, à l’encontre des gastralgies hyperchlorydriques, ne parvient pas à cahner. La présence de petits frissons et le subictère léger viendront donner à cette symptomato-logie plus de netteté, et faire penser à la possibilité d une colique hépatique larvée. ”

“ Le diagnostic positif de la lithiase biliaire latente ou larvée chez le vieillard ne repose que sur des signes de probabilité : douleur provùquée à la pression profoncle du point cystique, phénomènes pleuro-pulmonaires passa-gm s unilatéraux, petits frissous irréguliers et par accès.
Le diagnostic différentiel est celui des formes elles-mêmes : sténoses pyloriques, obstruction intestinale, etc... ”

“ Com-me le dit Sabourin, Brissaud, elle n’a guère d’iiistoire clinique autre que celie de la colique hépatique qui rnai' que l’enclavement du caicul. Mais à côté de cette cirrhose par lithiase choiédocienne, il y a les cirrhoses par lithiase intra-hépatique, dont la symptomatologie se réduit à de rictère chronique, mais très atténué, à l’encontre de l’ic-tère par obstrueUon cholédocienne. Le foie, d’abord dur, lisse, douloureux, s’atrophie facilement. ”

“ II y a quinze jours, la malade a ressenti une douleur dans l’abdomen, deux heures après le repas, carcatérisée par des tiraillements à la partie supérièure de l’abdomen. Elle peut néanmoins con-tinuer à travailler. La douleur augmente le lendemain, nau-sées, vomissements, et se localise après avoir été généralisée, dans l’hypocondre droit. Pendant huit jours, à paitir de cettc époquc, rii selle, ni gaz. Le diagnostic d’occlusion porté, la jnalade entre à l’hôpital le 20 mai. Laparotomie. Entérotomie. Le 21, la malade se sent affàiblie, cependant pas de tempé-rature. ”