Insuffisance hépatique

“ L'ictère grave primitif, d'origine infectieuse, et celui qui survient à la suite des altérations du foie, ictère grave secondaire, ont pour caractères communs les phénomènes morbides qui relèvent de l'insuffisance hépatique, auxquels viennent se joindre souvent ceux de l'insuffisance rénale avec tous les symptômes de l'urémie. ”

“ L'exploration de l'abdomen montre encore parfois la rate plus ou moins hypertrophiée, elle peut révéler une légère circulation supplémentaire, quelquefois même un faible degré d'ascite, symptômes qui joints aux hémorroïdes témoignent de l'existence de l'hypertension portale. Par l'exploration fonctionnelle du foie, on peut trouver un chimisme hépatique normal, mais souvent aussi on constate l'existence d'une insuffisance hépatique plus ou moins accusée. ”

“ Mais, en même temps, la déficience du foie, vient y surajouter toute une gam-me d’intoxications nouvelles, par les polypeptides, les déchets azotés non uréiques, les carbamates, peut-être même par Faction colloïdoclasique des corps de choc, etc. etc., créant ainsi une intrication pathologique dont la complexité rend l’étude plus difficile encore et explique l’imprécision relative des notions actuelles sur l’insuffisance hépatique. ”

“ Ces quatre grandes fonctions sont dévolues à la ■cellule hépatique ; en présence de tout ictère, il y a donc nécessité absolue de s'assurer si la cellule hépatique a conservé l'intégrité de son fonctionnement ; car, dans le cas contraire, il en résultera pour le malade une série d'accidents dont l'ensemble constitue l'insuffisance hépatique qui présente sa forme clinique la plus habituelle dans l'ictère grave, maladie à marche aiguë, mortelle.
L'insuffisance hépatique est donc au foie ce que l'urémie est au rein. ”

“ Dans le cas où l'insuffisance hépatique est marquée, en particulier, quand il y a des hémorragies fréquentes, en aura recours à l'opothérapie hépatique,; on fera prendre chaque jour 100 grammes de foie de porc frais, râpés dans du bouillon de légumes tiède, ou on utilisera un extrait hépatique du commerce. ”

“ Les lésions plus profondes de la cellule provoquent les signes de la grande insuffisance hépatique, syndrome dont les principaux éléments sont : l' ictère, l'amaigrissement, la stupeur avec sécheresse de la langue, des vomissements jaunâtres ou verdàtres, une asthénie profonde, de la céphalée, de la dyspnée, parfois du délire ou de la somnolence précoce. Le ventre est, dans ces cas, distendu par les gaz ou par l'ascite; l'inspiration est lente, l'expiration brusque; ailleurs, on observe le rythme de Ch.-Stokes; le pouls est vif, inégal, intermittent ”

“ Dans tous les cas, l'exploration fonctionnelle du foie sera utile et permettra de se rendre compte dé l'état de la cellule hépatique. - Parfois le diagnostic est rendu difficile par suite de l'association de plusieurs de ces formes chez le même malade. C'est ainsi que la dégénérescence graisseuse peut apparaître au cours d'une cirrhose; la déchéance du malade augmente alors rapidement et la mort arrive au milieu des symptômes de l'insuffisance hépatique. ”

“ Les individus qui en souffrent, de plus en plus maigres et dénourris, débilités et presque toujours bouffis, ont un teint pâle, jaunâtre, des membranes muqueuses décolorées, tous les symptômes enfin, d'une profonde anémie et de l'hydrémie. Des hémorrhagies plus ou moins abondantes, des épistaxis surtout, et même des phénomènes d'insuffisance hépatique s'ajoutent parfois à ces accidents, et rendent la situation des plus graves.
Évolution et modes de terminaison. ”

“ Ce sont des troubles d'insuffisance hépatique, qui diminuent et disparaissent, quand se produit une circulation collatérale assez active pour que le foie recouvre un fonctionnement normal. C'est ce qui a lieu surtout quand la fistule est étroite et ne permet pas au sang de passer facilement du système porte dans le système cave.
Le sang porte et le sang sus-hépatique. — Le sang qui sort du foie diffère par plusieurs caractères de celui qui y entre. Comme l'a montré Cl. Bernard, le sang des veines sus-hépatiques est
de o°2 à 004 plus chaud que le sang de la veine porte ”

“ La circulation est accélérée, le pouls fréquent, inégal, petit, et la température élevée et paroxystique.
Evolution et modes de terminaison. — Les hépatites septicémiques ont une marche aiguë et accomplissent leur cycle en quelques jours; en cela, elles se rapprochent de la plupart des hépatites épithéliales. Ces affections débutent ordinairement par des frissons, de la fièvre, ou même des vomissements et de la diarrhée, tous phénomènes se rattachant à l'infection du sang; apparaissent, ensuite l'ictère, qui est l'effet de cette infection, et enfin, les symptômes de l'insuffisance hépatique. ”

“ L'atrophie cellulaire, la dégénérescence vitreuse, la nécrose de coagulation caractérisent l'hépatite dégénérative et nécrosique. Cette forme d'.hépatite est la plus grave ; si elle intéresse une grande étendue du foie, elle se Iraduitpar des signes d'insuffisance hépatique avec ou sans ictère grave ; si elle est limitée à quelques foyers plus ou moins volumineux, elle diminue la capacité fonctionnelle de l'organe, constitue un facteur de gravité pour l'évolution ultérieure de l'infection, et, si la survie est possible, elle laisse après elle une miopragie hépatique. ”

“ Les forces s'épuisent d'une façon progressive, et un délire, qu'elle qu'en soit l'origine, n'est pas rare à la phase avancée de cette affection qui, dans certains cas, tue rapidement, par le fait sans doute, de l'insuffisance hépatique.
Evolution et modes de terminaison. — L'adipose hépatique évolue lentement, sans la moindre réaction fébrile, son début est insidieux et les manifestations de sa première phase des plus obscures. L'anémie, l'hydrémie et les hémorrhagies caractérisent sa seconde période, qui peut être de plusieurs années ”

“ HEPATITES CONJONCTIVES. 261
autant de l'empoisonnement général du sang que de la suppuration du foie. Un ictère plus ou moins accentué, généralement lié à l'altération des cellules hépatiques, des vomissements bilieux, viennent parfois s'ajouter à ces phénomènes, et enfin, dans quelques circonstances, les désordres de l'insuffisance hépatique, qui entraînent à peu près fatalement la mort.
L'hépatite suppurée d'origine artérielle évolue d'ordinaire en peu de jours et se termine presque invariablement par la mort, tant à.cause de l'infection générale que de l'altération du foie. ”

“ La
stase hépatique est une conséquence directe de l'insuffisance Iricuspidienne, soit primitive et organique (rare) , soit, plus souvent, fonctionnelle, secondaire à une lésion mitrale, à la symphyse cardiaque rhumatismale (enfants) , a la myocardite, aux affections pleuro-pulmonaires, à une tumeur du médiastin ou à un anévrisme aortique. Cette localisation sur le foie est favorisée par une tare hépatique antérieure (goutte, obésité, grossesse, lithiase biliaire, infection grave, alcoolisme surtout) ou l'abouchement trop large des veines sus-hépatiques à la veine cave (Hanot) . ”

“ L'infection causale explique la fièvre et quelques autres symptômes secondaires, no tammentle rhumatisme biliaire fréquemment associé. Il faut enfin parfois invoquer l'état fonctionnel du foie, pour expliquer certains troubles comme les hémorragies ou le diabète associé. Toutefois, ce qui est remarquable ici, c'est l'état longtemps satisfaisant du fonctionnement hépatique, parfois même son hyperfonctionnement. Vous constaterez rarement des signes positifs d'insuffisance hépatique ”

“ L insuffisance hépatique légère s'observe d'une façon transitoire au cours de nombreuses maladies aiguës, ou d'une façon prolongée chez des tuberculeux atteints d'hépatite graisseuse et chez nombre de cirrhotiques. Elle se caractérise surtout par des troubles digestifs : anorexie, dyspepsie, selles molles et fétides ; l'épreuve de la glycosurie alimentaire est souvent positive, les analyses d'urines indiquent une faible teneur en urée, l'examen df s fèces trahit l'hypocholie pigmentaire, enfin élimination provoquée du bleu de méthylène est souvent polycyclique ou intermittente. ”

“ En effet, Fhépatite de la maladie de Wilson he se traduit souvent par aucun symptôme clinique, et par-fois même, par aucun trouble digestif, à part la perte de l’appétit ; dans les Observations VI, VII e,t VIII,
rien n’attirait l’attention sur le foie. Wiîson, dans les cas qu’il a observés, n’a pu trouver aucun signe net d’insuffisance hépatique ; chez un malade de Howard, l’épreuve de la glycosurie alimentaire est restée néga-tive. Par contre, on a pu remarquer parfois un ictère passager, précédent de peu le début des accidents. ”

“ Sous l’influence du repos, de l’abstinence, du régime lacté, les lésions sont susceptibles de rétrocéder, les signes d’insuffisance hépatique peuvent n’être pas en-core assez avancés pour amener une échéance fatale, et le malade peut guérir ou du moins s’améliorer. Dans deux ou trois cas (ohs. II, ohs. de Gilbcrt et Lereboullet) , en mciîiè temps que le foie diminue de voïiime et n’est plus douloureux à la palpation, on voit aussi l’amyo-trophie s’arrôter, les douleurs etre moins vives, la mar-che devenir plus facile ”

“ L’évolution de cette complication laissée à elle-même conduit le plus souvent soit à Finsuffisance hépatique par propagation de l’infection au parenchyme hépatique, soit à la péritonite généralisée d’origine appendiculaire, alors qu’un traitement sagement conduit et, toutes réserves faites au sujet de l’âge sur le pronostic opératoire, à de grandes chances de guérir et de sauver le malade. ”

“ La constatation d’une quantité anormale d’urée dans le liquide céphalo-rachidien en est le témoin. Mais quelle a été la part relative du facteur hépatique et du facteur rénal dans l’apparition du syndrome méningé ? il est bien difficile de l’appré-cier. Qu’il s’agisise d’un syndrome méningé de l’uré-mie ou de l’insuffisance hépatique, la liaison entre les
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deux facteurs est suffîsammeut étroite, le rôle des
lésions d’hépatite toxique en dehors de toute autre
cause est assez net pour que ce fait mérite d’être
signalé ici. ”

“ L'hémorrhagie intestinale ne survient pas seulement dans beaucoup de formes aiguës de maladies du foie, en particulier quand le parenchyme hépatique est ramolli, mais aussi dans les affections chroniques où il est induré, comme dans la cirrhose et dans toutes les affections hépatiques où il y a un obstacle à la circulation porte. ”

“ Dès l'instant où l'hépatite épithéliale primitive est l'expression anatomique d'une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l'affection hépatique qui en est le principal symptôme. ”

“ Car, lorsque nous étudions les cas même graves d'hépatite aiguë sans ictère, nous voyons que ce sont ceux dans lesquels il n'y a qu'une portion du foie qui est affectée. Peu importe s'il y a un lobe ou deux., si c'est le centre ou la surface de l'organe qui est atteint ; la maladie est toujours circonscrite, et il reste assez de tissu hépatique à l'état normal pour empêcher les éléments constituants de la bile de s'accumuler dans le sang et de produire l'ictère. Cela peut arriver, et cela se voit souvent, même lorsque l'inflammation aboutit à la suppuration. ”

“ « L’organisme malade ne défend plus son foie, il se défend contre son foie. » Et ainsi s’expliquerait la marche irrémédiablement progressive des grandes insuffisances hépatiques, et l’insuccès des diverses thérapeutiques.
Dans ces cas, contrairement à ce que nous avons vu plus haut, on conçoit la possibilité d’une insuffi-sance hépatique avec une proportion encore notable de cellules d’apparence intactes, mais inactivées en quelque sorte, par une inhibition fonctionnelle pré-cédant leur dégénéfescence. ”

“ Dans les grandes intumescences hépatiques, le cours du sang peut aussi être mécaniquement gêné : le coeur, refoulé, devient le siége de palpitations ; la circulation de la rate peut être modifiée par la compression d'une tumeur hépatique; la veine porte peut être comprimée, et amener la stase du sang dans toutes les veines mésaraïques; de là, des hémorrhagies intestinales, l'ascite; le même résultat arrive dans la cirrhose. Le pouls varie beaucoup selon les diverses affections du foie: fébrile dans l'hépatite aiguë, il se ralentit excessivement dans l'ictère prolongé ”

“ Cela ne veut pas dire que l'hépatite ne se rencontre souvent dans le cours de la fièvre rémittente, mais, particularité à noter, alors que les vomissements bilieux, de la douleur à l'hypochondre droit et à l'épaule correspondante, et l'augmentation de volume du foie dénotent l'existence d'une congestion hépatique, il n'y a pas précisément cette ictéricie générale qui constitue la jaunisse : il ne se manifeste guère chez les fébricitants qu'une teinte subictérique du faciès, quelquefois peu marquée. ”

“ L'absence de pigments biliaires dans les urines, l'ascite, la circulation collatérale, le volume considérable du lobe gauche du foie font penser à une hépatite scléreuse. Mais la permanence et l'égalité de teinte de l'ictère, sans poussées, laissent quelques doutes. La rate est difficile à délimiter. ”

“ Géographie médicale. — Nous n'avons pas à nous préoccuper de la distinction établie par les pathologistes en hépatite générale, hépatite partielle, abcès du foie, etc. Ce que nous devons voir, c'est l'imminence hépatique que crée l'habitation des pays chauds ; c'est le caractère aigu qu'y acquièrent les phlegmasies de cet organe, c'est la fréquence de leur terminaison par suppuration, c'est en un mot la suractivité de la vie pathologique du foie. ”