Victor Edouard

“ Tout l’azote des albuminoïdes est donc transformé en urée et éliminé ainsi par les reins ; normalement, on ne trouve plus guère dans l’urine que quelques décigrammes d’ammoniaque (Gley) . Le foie est de beaucoup le principal organe producteur d’urée ”

“ Denys et Stubbe ont tenté de détruire le foie au moyen d’une injection d’acide acétique dilué dans le canal cholédoque ; la nécrose consécutive amène la mort en quelques heureë, un jour au plus. Vers la dixième heure, les animaux sônt afïaiblis, tombent peu à peu dans le coma, et meurent après quelques convulsions.
Par contre, on a pu réaliser l’exérèse totale chez les oiseaux, dont la veine porte est réunie aux veines rénales par l’anastomose de Jacobson, ce qui permet une survie moyenne d’une douzaine d’heures. ”

“ « Enfin le système péri-artériel est beaucoup moins important et ne pourrait guère intervenir que dans certains cas de syphilis hépatique. »
Mais on a reconnu que cette division était trop schématique: elle ne tient aucun compte de la valeur fonctionnelle de la cellule hépatique. Celle-ci peut, par exemple, rester longtemps intacte dans la cirrhose biliaire hypertrophique de Hanot, type assez rare d’ail-leurs. ”

“ Pourtant il n’y avait pas d’açidose dans nos obser-vations. La pathogénie du syndrome méningé hépa-tique pourrait donc n’être pas univoque. De plus, c’est le seul cas de guérison que nous ayons noté.
L’intoxication par acidose semble par conséquent plus bénigne, à moins que le traitement de l’acidose par les alcalins ait une efficacité bien supérieure à tout ce que l’on a pu tenter jusqu’ici dans l’urémie et dans l’insuffisance hépatique. ”

“ Sa constatation dans le sang ou dans l’urine est généralement considérée comme un indice précoce de troubles hépatiques, sans que l’on puisse préciser plus; c’est une indicâtion à pousser plus loin l’exploration de l’activité fonctionnelle hépatique.
MÉTHODES D’EXPLORATION DES TROUBLES DE LA FONCTION
BILIAIRE
Cholestérine
La cholestérinémie relève de trop de facteurs encore mal connus pour qu’on en puisse tirer des conclusions dans l’étude de l’insuffisance hépatique (Chauffard et Grigault) . ”

“ Mais, en même temps, la déficience du foie, vient y surajouter toute une gam-me d’intoxications nouvelles, par les polypeptides, les déchets azotés non uréiques, les carbamates, peut-être même par Faction colloïdoclasique des corps de choc, etc. etc., créant ainsi une intrication pathologique dont la complexité rend l’étude plus difficile encore et explique l’imprécision relative des notions actuelles sur l’insuffisance hépatique. ”

“ La muqueuse intestinale ne laisse guère passer dans le système porte que des acides aminés et acces-soirement quelques peptones ou polypeptides que le foie va arrêter au passage, pour les fixer, ou, peut-être, les transformer en amino-acides qui se joindront à ceux d’origine intestinale. ”

“ L’aci-dose existe en dehors du diabète ; on la voit aussi dans l’insuffisance hépatique. Outre son syndrome chimique (acide 6-oxybutyrique, etc.) l’acidose liée à l’insuffisance hépatique se traduit en clinique par des troubles mentaux, des troubles nerveux et paralyti-ques. Ghez tous les sujets morts d’acidose, il y a de grosses lésions anatomo-pathologiques du foie. ”

“ Par conséquent, nous n’avons retenu que les faits indéniables où le trouble méningé se manifestait de façon évidente, indiscutable : avec du Kernig, de la raideur de la nuque et du dos, des contractures des membreà, une attitude en chien de fusil, des troubles oculaires, des paralysies. Symptômes si 'nets même que, dans un cas, et malgré les renseignements four-nis par la ponction lombaire, leur constatation a pu conduire à une erreur de diagnostic, en faisant penser à une granulie méningée. ”

“ Un examen histologique ne montre aucune trace d’inflam-mation ni de l’écorce cérébrale ni des méninges, même en des points qui avaient paru suspects à l’exament macrosco-pique.
La première impression, à la lecture de cette obser-vation, est, en effet, qu’il s’agit d’une bacillose ménin-gée : hémoptysies antérieures, épanchement actuel, avec réaction lymphocytaire, et même la cirrhose hypertrophique éthylique témoignent de la présence de la bacillose. II est plus difficile d’admettre qu’elle soit également à l’origine du syndrome méningé. ”

“ Parfois même, l’infection miçrobienne passe inaperçue, la pneumococcie insoupçonnée va se loca-liser sur les méninges et sa découverte sera une sur-prise d’autopsie, ainsi que dans le cas suivant,
rapporté par Truelle et Cornet : une brigthique, avec insuffisance hépatique, qui, depuis plusieurs années, présentait de temps à autre des accidents urémiques, succomba en quarante-huit heures. On croyait à une urémie nerveuse, la nécropsie décèle une méningite à pneumocoques. ”

“ Le rôle dü foie, dans la part où il y contribue, est plus complexe encore : le déficit d’urée et l’excès d’ammoniaque ont été considérés comme une mani-festation de l’incapacité de la cellule hépatique à parfaire le métabolisme des protéiques. Mais^ souvent, en réalité, le pouvoir uréopoïétique du foie est à peine atteint : l’excès d’ammoniaque n’a cessé d’être transformé en urée qùe pour servir à neutraliser deS acides anormaux, ou surabondants. Cette acidose, que l’on peut mettre en évidence dans l’atrophie jaune aiguë, pourfait être le résultat d’une intoxication de cause inconnue. ”

“ Wilson lui-même : « Dans la cirrhose de Laënnec, les troubles digestifs sont de règle ; les lésions con-comitantes du foie et de la rate plaident en faveur d’une entéro-toxine dont la nature nous echappe en-
core. D’autre part, vu les cas nombreux de cirrhose sans symptômes nerveux, et les cas également nom-breux
nom-breux toxhémie intestinale sans cirrhose, l’entéro-toxine hypothétique doit être sui generis. » ”

“ En résumé, nous espérons avoir prouvé par ces faits l’existence possible d’un syndrome méningé chez les cirrhotiques, syndrome indépendant de toute cause étiologique — alcool, tuberculose, syphilis —, de toute complication inf^ctieuse surajoutée, de toute lésion des centres cérébro-ménihgés, et sans altération déce-lable du liquide eéphalo-rachidien, sans augmentation marquée du taux de l’urée sanguine, accompagné ou non d’une acidose, qui en pourrait être cause ou témoin. ”

“ « L’organisme malade ne défend plus son foie, il se défend contre son foie. » Et ainsi s’expliquerait la marche irrémédiablement progressive des grandes insuffisances hépatiques, et l’insuccès des diverses thérapeutiques.
Dans ces cas, contrairement à ce que nous avons vu plus haut, on conçoit la possibilité d’une insuffi-sance hépatique avec une proportion encore notable de cellules d’apparence intactes, mais inactivées en quelque sorte, par une inhibition fonctionnelle pré-cédant leur dégénéfescence. ”

“ Tantôt on incrimine le contenu gastro-intestinal, liquides de stase, fermentations anormales, etc., tan-tôt on fait intervenir une toxine produite au niveau des lésions gastro-intestinales (entéro-toxines) . Ce pro-duit anormal résorbé arrive dans le foie ; si cet organe est intact, il l’arrête, mais ne tarde pas à être atteint lui-même, ou débordé par l’abondance de l’agent toxi-que, qui passe dans le sang et produirait alors ïes troubles nerveux en cause.
Quoi qu’il en soit l’urobiline est un corps d’origine et de signification encore mal connues. ”

“ De plus, on s’est demandé si, dans certains cas, le tissu musculaire ne pourrait pas se substituer au foie pour fixer les sucres et les transformer en glycogène (Külz, Sachs) .
La glycémie expérimentale, étudiée par Baudoin, consiste en deux dosages du glycose, dans le sang pré-levé une heure avant et une heure après l’ingestion de 150 grammes de glycose : le rapport entre le taux glycémique de la deuxième prise et celui de la pre-mière constitue le coefflcient glycémique dont la diminution permettrait d’affirmer l’existence d’üne insuffisance hépatique. ”

“ Mais ces expériences portent sur des espèces trop différentes des mammifères, de l’homme surtout, douées naturellement d’une sorte d) e fistule d’Eck physiologique, et dont le métabolisme protéique est tout à fait difïérent ( acide urique, au lieu d’urée chez les oiseaux) .
L’expérience classique de la suppression fonction-nelle du foie par rétablissement d’une fistule d’Eck, anastomose porto-cave, permettant une assez longue survie, ne donne pas de reriseignements plus précis. ”

“ II n’en reste pas moins vrai que, dans la plupart des cas, elle offre un grand intérêt et possède une réelle valeur, tant pour apprécier la fonction d’arrêt, que pour explorer le métabolisme des albuminoïdes. ”

“ Donc, premier facteur d’erreur à éÜminer ; la co-existence d’une cirrhose et d’une lésion rénale rendant bien difficile la détermination des rôles respectifs qu’ils peuvent remplir dans la production de troubles nerveux. (On sait, en etfet, qu’un pareil syndrome méningé a été signalé dans l’urémie, bien qu’il ne soit peut-être pas impossible d’ènvisager l’hypothèse d’un rapport assez étroit entre ces deux faits.) ”

“ Léopold Lévi attribuait le principal rôle à l’acide carbamique et aux carbamates. Nous avons vu, en ef-fet, que les physiologistes sont d’accord pour constater la présence de ce corps dans toutes leurs expériences d’insuffîsance hépatique expérimentale. Son ingestion par un animal porteur d’une fistule d’Eck provoque rapide'ment l’apparition de troubles mortels. ”

“ G’est donc par la clinique que nous établirons l’ori-gine méningée des troubles nerveux constatés ; la ponction lombaire et les examens histo-pathologiques nous permettront ensuite d’établir l’intégrité du li-quide céphalo-rachidien et du système cérébro-méningé.
Là symptomatologie des méninges est presque entièrement d’emprunt, due à la réaction des cellules nerveuses sous-jacentes, de l’encéphale et des nerfs craniens, de la moelle et des racines rachidiennes. Seule peut-être, la douleur, céphalée ou rachialgie, pourrait à la rigueur être rapportée aux lésions mé-ningées elles-mêmes ”

“ C’est ainsi que l’étude du liquide céphalo-rachidien permet de confirmer un diagnostic de méningite aiguë ou chf'onique, de dépister la syphilis ou la tuberculose, en dehors même des recherches bactériologiques. Si on a pu essayer de différencier cliniquement des symptômes d’inflammation, d’intoxication, d’hyper-tension intracranienne, et de distinguer des symptô-mes spinaux et des symptômes cen'traux, on a réussi à constituer quelques grands cadres cliniques. ”

“ II faut cepen-dant remarquer qu’en dehors de l’insuffisance hépa-tique, ammoniaque et acides aminés peuvent augmen-ter dans l’urine, au cours d’un amaigrissement rapide par exemple, assez fréquent chez les hépatiques, par hyperalbuminolyse des tissus, par augmentation du métabolisttie endogène. De même qu’une hémolyse exageree peut produire de l’urobilinurie sans insuf-fisance hepatique, de meme cet excès de désassimila-tion tissulaire pourra provoquer un afflux d’ammonia-
que et d’acides aminés, que le foie, débordé, ne pourra plus transformer en urée (Aubertin) . ”

“ La constatation d’alcool dans le liquide céphalo-rachidien ne témoigne que de l’intensité de l’impre-gnation éthylique ; elle peut être à jüste titre, rappro-chée des accidents épileptiformes mais ne saurait à elle seule provoquer l’apparition d’un syndrome méningé. ”

“ Des symptômes gastro-intestinau3t précèdent l’apparition des phénomènes nerveux.
Bôstroem : Les trôubles intestinaux jouent un grand rôle dans la genèse de l’intoxication, qui touche en premier lieu le foie et la râte, dont la réaction-fibreuse très fréquente traduit l’atteinte qui peut encore se révéler par de la leucopenie avec lymphocytose (Dziembowski) . ”

“ Une dizaine de jours après l’opération, l’animal tombe dans un état de somnolence, auquel succède bientôt une agitation convulsive ; il perd la vue, puis la sensi-bilité, entre dans un coma entrecoupé de convulsions toniques et cloniques, et meurt. Mencki et Pawlov ont trouvé dans le sang et dans l’urine des animaux ainsi traités des quantités notables de carbamate d’ammo-niaque. L’ingestion de carbamate de soude, sans dan-ger pour un animal normal, est mortelle chez celui qui est porteur d’une fistule d’Eck. ”

“ Mais alors, un nouvel élément vient s’ajouter, la présence cons-tante d’une acidose très nette, que l’on a d’ailleurs cherchée, et parfois trouvée, en dehors du diabète (Labbé, Bith, Baumgartner) et à laquelle on a voulu rattacher la production dés accidents nerveux de l’in-suffisance hépatique.
Le paludisme, que l’on peut voir coexi§ter avec une cirrhose atrophique, peut également se présenter sous des formes nèrveuses, de symptomatologie va-riée, où seule, l’infection par l’hématozoaire peut être mise en cause. ”