Théophile Legry

“ « En somme, concluent MM. Hanot et Gilbert, comme la cirrhose alcoolique atrophique, l'hypertrophique est une sclérose annulaire et une sclérose péri-veineuse. Ce n'est donc point dans la topographie des lésions scléreuses que l'on doit chercher la raison de l'atrophie ou de l'hypermégalie du foie dans les cirrhoses alcooliques. Il est nécessaire de faire intervenir, d'une part la question d'épaisseur et de rétractilité des anneaux scléreux, et, d'autre part, celle de la manière d'être de l'élément parenchymateux, en face de l'évolution cirrhotique. » ”

“ Tantôt, au contraire, la cirrhose est manifestement chronique : c'est d'une façon progressive que le syndrome cirrhotique s'est constitué, et il n'y a pas de cause de mort prochaine, ou, s'il en existe quelqu'une, elle relève d'un incident non fatalement mortel, de l'abondance de l'ascite, par exemple, ou d'une pleurésie, qui gênent mécaniquement le fonctionnement des autres organes, et une ponction faite à temps conjurera le danger. ”

“ Si donc l'adultération chronique des humeurs et des plasmas aboutit parfois, dans les cas particuliers que nous venons de signaler, à une cirrhose proprement dite, n'est-il pas légitime de penser qu'elle pourra aussi, de même que les produits toxiques d'origine microbienne, irriter le tissu conjonctif, sans déterminer une prolifération bien marquée, une sclérose véritable, et mettre ainsi la glande hépatique dans un état de vulnérabilité plus grande, de moindre résistance aux causes qui viendront ensuite agir sur elle? ”

“ Il y a là une sorte d'atrophie de la masse intestinale. « Plusieurs facteurs, dit M. Chauffard, interviennent dans l'étiologie de ces lésions : épaississement périphlébitique des radicules originelles de la veine porte (Dieulafoy) ; péritonite insidieuse généralisée, intéressant le feuillet intestinal et les lames mésentériques, rétractant à la fois la séreuse et l'intestin; la pression exercée par l'épanchement ascitique lui-même; enfin, par fois, l'hypertrophie des fibres longitudinales lisses de l'intestin (Gratia) ». ”

“ Tous les auteurs ont signalé l'évolution rapide de la cirrhose qui survient au cours de le tuberculose; et on peut établir en fait que chez les tuberculeux, même au début, l'apparition de symptômes abdominaux résultant de l'envahissement par les bacilles du foie et du péritoine est d'un pronostic fatal à brève échéance; les malades sont emportés dans l'espace de quelques semaines à deux ou trois mois. Dans le cas où les signes de cirrhose et de péritonite tuberculeuse restent seuls en scène, la maladie garde jusqu'à la fin la physionomie d'une cirrhose ”

“ L'analyse symptomatique comparative peut ne susciter que de grandes incertitudes, dans les cas où une péritonite tuberculeuse vient compliquer une cirrhose alcoolique. On se souviendra que, dans ces circonstances, c'est peu à peu que l'apparition et l'aggravation des signes nouveaux modifient le tableau clinique préexistant. L'indolence abdominale de la cirrhose disparaît, il y a des douleurs spontanées profondes, des coliques, la température locale s'élève, la paroi du ventre perd sa souplesse et prend un aspect lisse, presque miroitant : l'ascite devient moins mobile. ”

“ Etat du foie. — L'exploration du foie ne donne souvent des résultats très nets qu'après la ponction, lorsque le ventre est devenu facilement dépressible.
Ici l'on retrouve l'un ou l'autre des deux états de l'organe que nous avons déjà décrits anatomiquement et au début de notre exposé clinique.
Tantôt le foie est petit; les limites de sa matité, le long des lignes axillaire et mamelonnaire, sont moindres qu'à l'état normal : il s'agit d'une cirrhose à forme atrophique. ”

“ Mais, dans certains cas où il y a péritonite tuberculeuse et cirrhose, les relations qui unissent les deux lésions doivent être envisagées autrement. M. Hanot et son élève Lauth ont en effet montré que le processus cirrhotique, isolé ou associé à la péritonite tuberculeuse, pouvait reconnaître pour cause l'infection bacillaire, au même titre que la lésion péritonéale, et il y a là parfois une nouvelle source de difficultés pour le diagnostic. ”

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Mais dans les bandes de sclérose, il s'est développé un système de canaux anastomosés en réseau, dont la continuité avec les canaux biliaires inter-lobulaires n'est plus discutée. De ces canaux, les uns, volumineux et recouverts d'un épithélium cubique, ont une lumière parfaitement visible, les autres, plus petits, rectilignes ou sinueux, présentent un épithélium moins élevé, parfois allongé et aplati, remplissant complètement la cavité. ”

“ La marche des cirrhoses alcooliques, réduites à elles-mêmes, est essentiellement chronique. L'anorexie, les progrès continus de l'ascite et des oedèmes, le retentissement secondaire de l'affection sur le coeur, les poumons et les reins, les pertes considérables que font subir à l'organisme les ponctions à des intervalles de plus en plus rapprochés, sont autant de causes qui concourent à affaiblir le malade et ne tardent pas à le conduire à la cachexie terminale avec ou sans les symptômes de l'insuffisance hépatique (céphalée, myosis, subdélire, convulsions, hypothermie, coma) . ”

“ A la période d'état, lorsque l'ascite est survenue et qu'il existe, en même temps qu'un réseau veineux sous-cutané abdominal très développé, de la splénomégalie et de l'atrophie ou de l'hypertrophie du foie, il semble que l'on soit en possession de moyens de diagnostic absolument démonstratifs.
En réalité, une prudente réserve s'impose quelquefois encore, surtout lorsque l'exploration méthodique du foie et de la rate ne peut donner de renseignements très précis, à cause de l'abondance du liquide et de l'intensité du météorisme ”

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Maïs, on ne saurait trop le répéter, il serait téméraire de prétendre, à l'aide de cette division, classer chaque cas donné sans appel. Une cirrhose à évolution chronique peut, sous l'influence d'une infection intercurrente, devenir une cirrhose à marche aiguë, et d'autre part, si jusqu'ici aucune observation probante ne permet, à notre connaissance, d'affirmer que la forme atrophique peut succéder à la forme hypertrophique, le fait en lui-même n'a rien d'inacceptable a priori ”

“ Nous voyons maintenant qu'à ces altérations, qui agissent en provoquant dans la circulation porte la gêne mécanique et l'hypertension sanguine, d'où dérive la transsudation des parties les plus fluides du sang, il faut adjoindre l'inflammation du péritoine (Potain, Rendu) , laquelle intervient, pour une part plus ou moins grande, dans l'accumulation du liquide et influe sur sa composition, dans des limites qui varient vraisemblablement avec l'intensité du processus phlegmasique. ”

“ L'épanchement abdominal ne tarde pas à augmenter, s'accompagnant de la dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen et d'augmentation du volume de la rate. L'ascite se présente souvent comme dans la cirrhose atrophique et nécessite des ponctions répétées ; quelquefois elle reste jusqu'à la fin en petite quantité. Il est vrai que l'ictère existe assez souvent et cela principalement dans la dernière période de l'affection; mais il n'est jamais franc et se borne à une teinte subictérique (les urines contiennent peu de bile) ”

“ Enfin, d'après une communication récente de M. Hanot (Société des hôpitaux, 10 juillet 1896) , il y aurait lieu d'admettre en plus un processus de régénération de l'organe par hyperplasie du tissu hépatique.
En résumé, la cirrhose alcoolique peut se montrer sous les deux formes anatomiques macroscopiques de cirrhose atrophique et de cirrhose hypertrophique. Mais il faut bien savoir que ces deux modalités ne sont pas plus d'essence différente « que l'ictère grave avec gros foie n'est d'autre essence que l'ictère grave avec foie petit » (Hanot et Gilbert) . ”

“ Mais les désordres hépatiques, directement imputables à l'alcool, ont d'autant plus de chance de se produire que ce liquide est absorbé à jeun. Aussi la cirrhose s'observe-t-elle principalement chez les ouvriers qui, se rendant le matin de bonne heure à leur travail, ont l'habitude de boire plusieurs petits verres d'eau-de-vie. Il semble que, dans ces conditions, l'alcool, agissant à un degré maximum de concentration, irrite avec plus d'intensité les radicules portes pour y provoquer les phénomènes réactionnels de phlébite et de périphlébite, premiers stades de l'évolution morbide. ”

“ Déjà, à l'état normal, la vis a tergo est faible dans la veine porte; mais dans la cirrhose, les causes de la stase sanguine se trouvent singulièrement multipliées. Ces causes sont les suivantes, d'après MM. Cornil et Ranvier : 1° le défaut de contractilité et d'élasticité des parois veineuses du système porte comprises dans le tissu cirrhose; 2° l'oblitération d'un certain nombre de capillaires de l'îlot par l'extension de la cirrhose au tissu cellulo-vasculaire des lobules ; 3° l'oblitération des veines sus-hépatiques ”

“ J'ai vu sur la nature les altérations qu'il a décrites comme représentant les trois périodes de la même maladie; mais jusqu'à présent au moins il ne m'est pas démontré que les trois ordres de faits appartiennent à la même lésion. La cirrhose du foie est essentiellement l'atrophie granuleuse : ses degrés ne sont autre chose que les degrés de l'atrophie. ”

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intestinaux éminemment aptes à retentir sur le foie par le processus de l'intoxication ou de l'infection. Ces lésions se trouvent au maximum dans les faits qui se sont terminés par le syndrome de l'ictère grave secondaire.
Adénome. — La cirrhose se complique parfois de productions spéciales désignées sous le nom d'adénomes. L'étude en a été faite par Fors ter, Griesinger, Rindfleisch, Eberth, Lancereaux, et plus récemment par Kelsch et Kiener, Sabourin, Brissaud, Hanot et Gilbert. ”

“ Dans le déterminisme de la localisation de celle rupture, un autre facteur intervient encore : l'altération préalable des parois vasculaires. Cette influence n'est peut-être pas indispensable à la production de ces hémorragies capillaires de la muqueuse qui, dans les congestions brusques, donnent lieu à une exhalation sanguine en nappe, souvent fort abondante, ne laissant aucune lésion bien nettement visible à l'autopsie. Mais elle est la cause réelle des ruptures de vaisseaux plus importants, du tronc de la veine porte dans quelques cas, voire même des veines oesophagiennes ”

“ Les conclusions qui se dégagent de ces documents sont trop disparates, il faut l'avouer, et leur signification est trop en désaccord avec les données de la pratique médicale pour qu'il n'y ait pas place à des recherches de contrôle. Les animaux sur lesquels ont porté les expériences présentent-ils un état particulièrement réfractaire? Est-ce chez l'homme seul que l'alcool peut produire une sclérose hépatique véritable? ”

“ Le météorisme a du reste une grande part dans ce développement du ventre, et sou vent, ce n'est qu'en faisant coucher latéralement le malade, qu'il est possible de constater la présence du liquide dans les fosses iliaques.
D'autre fois, mais plus rarement, l'ascite se produit très rapidement et, en quelques jours, devient considérable : elle se développe alors parfois sous l'influence d'une cause occasionnelle, telle qu'un coup de froid abdominal, ayant déterminé une congestion réflexe soit de la séreuse péritonéale, soit du foie dont la circulation est en état d'équilibre instable. ”

“ Klemperer a même rapporté trois faits de cirrhose confirmée dans lesquels, après les vomissements de sang, l'ascite disparut et l'état général se releva notablement.
La question du mécanisme de ces hémorragies a été très discutée.
Évidemment ici la théorie humorale est insuffisante pour expliquer les hémorragies considérables dont la source est exclusivement limitée à la muqueuse gastro-intestinale, et, s'il y a une cause générale, celle-ci ne crée qu'une simple prédisposition : force est bien d'admettre une cause déterminante locale. ”

“ M. Hanot montra, dans les cas qu'il avait en vue, la subordination de la sclérose aux lésions des canalicules biliaires. « Si ce fait était définitivement établi, ajoute M. Hanot, il conviendrait de placer en face de la cirrhose atrophique qui se développe autour des radicules de la veine porte, une cirrhose hypertrophique avec ictère ayant ses points de départ autour des canalicules biliaires. » ”

“ Une notion domine toute cette question du diagnostic, c'est la notion étiologique. 11 y a là toute une série de considérations, que nous avons déjà abordées à propos de l'étiologie et de la pathogénie.
L'apparition de tous les symptômes qui ont été énumérés, chez un sujet entaché d'alcoolisme, entraine sans aucun doute avec elle l'idée d'une cirrhose alcoolique et, pour cette catégorie de faits, en dehors de l'intervention nettement prouvée de tout autre élément causal, aucune arrière-pensée ne peut subsister. ”

“ Si l'on fait une ponction, la palpation permet de sentir un empâtement, une résistance spéciale au niveau de la masse intestinale, parfois même des masses dures et bosselées, formées par des épaississements pseudo-membraneux et des productions tuberculeuses.
Ces faits, où il y a coexistence de cirrhose et de péritonite tuberculeuse, doivent du reste être aujourd'hui examinés de très près; car les notions nouvelles que nous possédons au sujet des cirrhoses suggèrent des interprétations variables suivant les cas. ”

“ La pyléphlébite ne pourrait prêter à confusion que bien peu de temps, car s'il y a des symptômes communs tels que l'abondance de l'ascite et le développement de la circulation collatérale, le début des accidents est aigu et la marche est très rapide.
Le cancer du foie ne donne lieu que tardivement à de l'ascite, alors que l'organe hypertrophié ne peut échapper à l'exploration directe. Il y a à ce moment une cachexie prononcée, la rate n'est pas hypertrophiée, etc., etc. ”