Cirrose hépatique

“ L'hémorrhagie intestinale ne survient pas seulement dans beaucoup de formes aiguës de maladies du foie, en particulier quand le parenchyme hépatique est ramolli, mais aussi dans les affections chroniques où il est induré, comme dans la cirrhose et dans toutes les affections hépatiques où il y a un obstacle à la circulation porte. ”

“ Si donc l'adultération chronique des humeurs et des plasmas aboutit parfois, dans les cas particuliers que nous venons de signaler, à une cirrhose proprement dite, n'est-il pas légitime de penser qu'elle pourra aussi, de même que les produits toxiques d'origine microbienne, irriter le tissu conjonctif, sans déterminer une prolifération bien marquée, une sclérose véritable, et mettre ainsi la glande hépatique dans un état de vulnérabilité plus grande, de moindre résistance aux causes qui viendront ensuite agir sur elle? ”

“ Enfin, dans l’anémie pernicieuse elle-même, on a signalé des cas de lésions hépatiques sans pigmentation, on n’en a jamais cité de pigmentation sans lésions hépatiques.
Si aucune complication ne survient, la maladie évoluera comme une cirrhose, comme une cachexie banale.
Mais que pour une raison quelconque il se fasse une mise en liberté d’hémoglobine dans l’organisme, soit du fait d’une maladie intercurrente, soit du fait même de la lésion hépatique préexistante (et l’on sait Faction considérable des lésions hépatiques sur l’état de la crase sanguine) des phénomènes anormaux vont se passer. ”

“ La cirrhose produite est à la fois veineuse et biliaire. Cela se comprend d'autant mieux que la cellule hépatique est elle-même touchée plus profondément par le poison. Comme je l'ai déjà dit, qu'une substance nocive, irritante pour les vaisseaux, arrive au foie en très petite quantité tous les jours, la cellule a tout le temps et toute la force nécessaire pour l'annihiler à mesure qu'elle lui parvient, et l'action nocive reste limitée aux vaisseaux sanguins, peut-être aux capillaires. ”

“ Chez l'homme, on a cité des cas de cirrhose consécutive au choléra ou à la fièvre typhoïde, et Laureet Honorât admettent l'influence des maladies infectieuses sur la production de la cirrhose chez les enfants. Alors, l'évolution de l'hépatite scléreuse est relativement rapide; l'ascite est rare, le foie est gros ; les signes d'insuffisance hépatique, hémorragies, diminution des urines, troubles nerveux, sont précoces, et la mort arrive bientôt dans le coma. ”

“ Il n'est pas irrationnel d'admettre qu'un foie cirrhotique puisse devenir le siège de nodosités cancéreuses secondaires, mais il faut reconnaître que la rareté ou même l'existence hypothétique de ce fait ne permettent point de le faire entrer en ligne de compte. En réalité la coïncidence de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses appartient en propre à la carcinose hépatique primitive.
Rarement le cancer avec cirrhose résulte de la juxtaposition de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses massives ou nodulaires telles qu'elles ont été précédemment décrites. ”

“ Il faut tenir compte encore d'une troisième condition : on est frappé, quand on examine une série de foies cirrhotiques, de voir combien, même à l'œil nu, varie l'aspect du tissu hépatique en différents points. Dans telle partie de l'organe, le type cirrhose à sclérose dense est très marqué, d'où l'aspect nodulaire, nougat, que prend le tissu hépatique. La gangue scléreuse, dense, nacrée, résistante, enchâsse des îlots parenchymateux isolés. A ce niveau, le foie est peu développé. ”

“ D'après eux, la cellule hépatique malade, nécrosée, détruite, s'atrophie et laisse un vide que vient combler le tissu conjonctif. Le travail de M. Ackermann se termine par cette, conclusion, que nous traduisons littéralement : « Ce qu'on considère comme la cirrhose hépatique ne doit pas être pris pour le processus pathologique lui-même, mais bien plutôt comme l'expression d'un processus réactionnel, salutaire même, qui ne suffit pas à détruire les effets d'un premier mal, mais qui peut les limiter et les entraver. » ”

“ Par contre, la cirrhose hépatique, lorsqu'elle s'accompagne d'ictère et d'ascite, offre, avec l'épithéliome acineux, une ressemblance telle qu'il est difficile de l'en distinguer. Cependant, l'absence des causes bien connues des cirrhoses du foie, l'induration et les bosselures de cette glande, un état de maigreur progressive avec anémie et dégoût des aliments, sont autant de signes qui, rapprochés de la marche rapide de l'affection, permettent de reconnaître un épithéliome acineux. La sérosité ascitique, lorsqu'elle est sanguinolente, constitue un fort
digestif? ”

“ Pour nous borner à l'étude des cirrhoses tuberculeuses, cette notion de la nature tuberculeuse des cirrhoses est donc une notion qui tend à s'imposer à tous. Il suffit de recueillir un certain nombre d'observations anatomo-cliniques de cirrhose hépatique pour être frappé de la fréquence avec laquelle on trouve, conjointement avec les lésions de cirrhose, des lésions folliculaires sur d'autres organes, poumons, plèvre ou péritoine par exemple, trahissant manifestement la tuberculose. ”

“ Reste une hypothèse, plus séduisante en apparence, celle de la cirrhose hypertrophique biliaire. Le genre particulier d'ictère, la coïncidence de l'hypertrophie de la rate avec celle du foie, l'absence de circulation collatérale et d'ascite permettent d'y penser, mais là encore, les apparences sont trompeuses. La cirrhose hypertrophique biliaire est avant tout une cirrhose. Or, si, chez nos malades, il existe de la sclérose de la rateou tout au moins de la périsplénite, on ne trouve chez aucun d'eux des signes de cirrhose hépatique. ”

“ Ici, comme dans la dégénérescence graisseuse simple, ils meurent en état d'insuffisance hépatique; mais l'évolution est beaucoup plus rapide et, de plus, il y a quelques signes d'hypertension portale.
A l'autopsie, on trouve soit une cirrhose graisseuse, soit une cirrhose diffuse, soit une hépatite nodulaire.
1° La cirrhose graisseuse a été décrite chez les tuberculeux par Hanot et notre maître, le professeur Gilbert, sous le nom d'hépatite tuberculeuse hypertrophique. ”

“ La mort est rare dans le cours de la phase précirrhotique, à moins d'une altération graisseuse avancée des cellules hépatiques (cirrhose graisseuse) , suivie d'accidents d'insuffisance hépatique; elle doit être redoutée dans le cours de la phase cirrhotique, quelquefois relativement courte, comme dans la forme diffuse où l'altération des cellules glandulaires est rapidement suivie d'insuffisance hépatique avec phénomènes fébriles. La cirrhose rétractile ne dure pas moins d'une année ”

“ Le tissu interstitiel est le siège de lésions inflammatoires étendues à la totalité du foie.
La coexistence fréquente du cancer hépatique et de la cirrhose n'avait point échappé à Weigert (2) , à Péris (3) et à d'autres auteurs. Tandis que dans l'épithéliome alvéolaire il existe presque toujours une simple infiltration des espaces par de petites cellules rondes, dans le cancer trabéculaire l'on constate presque toujours, au contraire, l'existence d'une cirrhose véritable. ”

“ De même le buveur fera de la cirrhose hépatique. Mais la tuberculose peut frapper son foie, sans que ce facteur prédisposant entre en jeu. L'intoxication alcoolique préalable n'est pas plus nécessaire qu'elle n'est suffisante à déterminer la production d'une cirrhose. ”

“ Un homme, atteint de cirrhose hépatique assez légère et n'occasionnant aucun trouble de la santé, reçoit un coup de fleuret qui pénètre dans la cavité péritonéale, mais sans atteindre le foie, croyons-nous, ou s'il l'a atteint, en n'y produisant qu'une lésion des plus minimes. ”

“ Cirrhose modérée, ayant déterminé l'épaississement du tissu conjonctif au niveau des espaces portes, d'où partent parfois de petites travées scléreuses s'enfonçant dans l'intérieur du lobule, mais ne parvenant pas jusqu'au centre. Cette cirrhose n'est pas assez prononcée pour former une coque périlobulaire ininterrompue, ni même enserrer des territoires lobulaires partiels.
Le parenchyme hépatique offre à un haut degré les lésions du foie cardiaque. Chaque espace porte est devenu le centre d'un ilot de cellules hépatiques d'apparence normale. ”

“ L'hypermégalie splénique fait cortège, il est vrai, à d'autres cirrhoses, mais aucune de celles-ci, pas même la cirrhose paludique, ne donne, au foie, une matité remontant jusqu'à la quatrième côte et au-dessus ; c'est encore ce qui arrive pour l'hypérémie stasique et la tuméfaction hépatique consécutive à la rétention biliaire, en sorte que l'exploration physique du foie et de la rate suffit généralement à établir le diagnostic de la première période de la cirrhose du buveur. ”

“ Parfois, c'est avant tout symptôme nettement cirrhotique ou même au cours d'une bonne santé apparente, que le sujet est pris d'hématémèse profuse et de mélaena qui amènent rapidement la mort. Le plus souvent, on diagnostique un ulcère de l'estomac, et, à l'autopsie, on constate une cirrhose hépatique au début, sans lésion gastrique pouvant expliquer l'hémorragie.
1. Voir EHRARDT. Th. Paris, 1891. Des hémorragies gastrointestinales profuses dans la cirrhose et dans diverses maladies du foie. ”

“ « Enfin le système péri-artériel est beaucoup moins important et ne pourrait guère intervenir que dans certains cas de syphilis hépatique. »
Mais on a reconnu que cette division était trop schématique: elle ne tient aucun compte de la valeur fonctionnelle de la cellule hépatique. Celle-ci peut, par exemple, rester longtemps intacte dans la cirrhose biliaire hypertrophique de Hanot, type assez rare d’ail-leurs. ”

“ Diagnostic. '— Le diagnostic des cirrhoses graisseuses est toujours difficile. En présence d'une affection hépatique déterminant rapidement une détérioration marquée de l'état général, on pensera volontiers au cancer du foie primitif ou secondaire. Pourtant dans le cas de cancer, l'insuffisance . hépatique apparaît plus tardivement, et la cachexie est précoce. Le cancer massif détermine une augmentation de volume plus considérable que la cirrhose hypertrophique graisseuse ; de plus, l'ictère manque ”

“ En réalité, comme je l'ai déjà indiqué, la cirrhose est une variété d'hépatite, où, indépendamment des lésions communes avec les hépatites non scléreuses, lésions préalablement étudiées, existe de façon marquée l'hyperplasie des fibrilles intra-parenchymateuses. ”

“ Ces désordres se manifestent alors par la tuméfaction du foie et de la rate, avec météorisme et troubles digestifs, puis, par des hémorrhagies, épistaxis ou autres, pouvant se répéter pendant plusieurs années.
La forme diffuse de la cirrhose héréditaire évolue, en général, plus rapidement que la forme gommeuse et son issue est plus souvent fatale. Celle-ci est le fait d'un dépérissement de tout l'organisme, d'hémorrhagies multiples, de phénomènes d'insuffisance hépatique ou d'affections concomitantes des fosses nasales, des poumons, du péritoine, etc. ”

“ Dans le second cas, si l'examen nous a prouvé qu'il y a, soit des lésions pulmonaires chroniques et progressives, soit une cirrhose hépatique, soit une cirrhose rénale en voie d'évolution, nous devons décider que malgré le peu de gravité apparente des accidents présents, l'existence n'en est pas moins fatalement menacée à plus ou moins brève échéance. ”

“ L'hyperhémie du foie, par abus des spiritueux, conduit facilement à la dégénérescence cirrhotique de la glande, tandis que d'autres congestions peuvent exister longtemps sans amener ce résultat. Les troubles circulatoires semblent, au reste, fréquents dans l'artère hépatique ; car on rencontre très-souvent, dans les fines ramifications de ce vaisseau, des dépôts de pigment noir. ”

“ Quand les poussées de congestion hépatique se sont répétées un certain nombre de fois, ou quand l'asystolies'installe d'une façon pourainsi dire continue, la cirrhose cardiaque apparaît. Alors les symptômes ne rétrocèdent plus sous l'influence du traitement; l'affection hépatique évolue par elle-même, indépendamment de la destinée de la cardiopathie causale.
La symplomatologie de la cirrhose cardiaque reproduit dans ses traits principaux celle d'une cirrhose veineuse à gros foie. Le ventre est augmentéde volume et distendu par l'ascite. ”

“ Dans les cas ordinaires, chez les malades qui présentent les symptômes d'une cirrhose viscérale (cirrhose hépatique, cirrhose rénale) , la mort est précédée d'une période de cachexie véritable, et la nutrition de tous les organes est fortement compromise. On s'explique ainsi que la dégénérescence amyloïde complique parfois la cirrhose artérielle du rein, surtout chez les gens âgés, affaiblis, et sans qu'il existe nécessairement soit une syphilis antérieure, soit une tuberculose pulmonaire, ainsi que nous avons pu le constater à plusieurs reprises. ”

“ Nous n'insisterons pas sur un fait qui paraît aujourd'hui hors de toute contestation: sur 205 observations réunies par le Dr Cyr (1) , 94 fois le foie était augmenté de volume, 92 fois il était diminué, 12 fois il était normal ; or, étant donnée, la fréquence beaucoup plus grande de la cirrhose vulgaire, il faut nécessairement admettre que « la sclérose dite atrophique a une période de son évolution où la glande hépatique présente une augmentation de volume incontestable. » ”

“ La cirrhose alcoolique a pour caractères l'ascite et la dilatation des veines abdominales, et comme la cirrhose syphilitique, elle ne présente jamais l'énorme tuméfaction splénique que l'on observe avec le lymphome hépatique. ”

“ Les cellules hépatiques, généralement mieux conservées que dans la cirrhose atrophique,
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peuvent s'hypertrophier et évoluer vers l'hépatite nodulaire par orientation concentrique des travées. Toutefois, dans certains faits à marche aiguë ou subaiguë, les cellules présentaient des lésions dégénératives, surtout graisseuses, semblables à celles de la cirrhose atrophique a marche rapide; Suivant Sabourin, on observerait surtout alors une localisai ion sus-hépatique pure ou prédominante du tissu de sclérose. ”