Circulation hépatique

“ Voici le résumé des faits constatés par Haberer : 1° La ligature du tronc de l'artère hépatique avant la naissance de la gastro-duodénale et de la pylorique est toujours bien supportée. En sacrifiant les animaux quelque temps après l'intervention, on constate que le foie est absolument normal au point de vue macroscopique et microscopique. L'injection artérielle post-mortem démontre que la circulation hépatique s'est entièrement rétablie par l'intermédiaire de la gastro-duodénale et de la pylorique ”

“ Les branches de l’artère hépatique sont les vaisseaux nourriciers du foie. D’après Testut, la circulation artérielle a beaucoup moins de développement que la circulation veineuse, elle s’effectue sous une pression beaucoup plus faible, elle s’arrête dès que la pression du réseau veineux sus-hépatique tend à s’élever. ”

“ De même, pour le foie, je n'ai jamais trouvé à l'embouchure des veines hépatiques dans la veine-cave, des valvules efficaces, et disposées pour défendre le foie contre le reflux du sang de la veine-cave, reflux que le voisinage du cœur rend inévitable dans plusieurs circonstances.
La physiologie n'est pas plus heureuse que l'anatomie à fournir des preuves péremptoires en faveur de la circulation hépatico-rénale. ”

“ Ainsi, le poumon est nourri par les vaisseaux bronchiques, tandis que le sang veineux de l'artère pulmonaire traverse des voies spéciales où il subit, au contact de l'air, la transformation connue sous le nom d'hématose. De même, le foie, nourri par les vaisseaux émanés de l'artère hépatique, modifie le sang de la veine porte auquel il emprunte en grande partie les matériaux de la sécrétion biliaire. ”

“ On voit, d'après cela, l'importance du rôle de la respiration pour faciliter la circulation hépatique, et l'on conçoit que les influences qui augmentent l'étendue des mouvements respiratoires, telles que l'habitude de l'exercice musculaire, activent la circulation hépatique, tandis que la vie sédentaire produit une stase dans le foie et par conséquent dans l'intestin. ”

“ V. — INFARCTUS. — Les infarctus de cause circulatoire sont extrêmement rares dans le foie ; la thrombose ou les embolies aseptiques no déterminent pas de lésions appréciables.
L'arrêt brusque de la circulation porte arrête la sécrétion de la bile, mais ne compromet pas la nutrition du parenchyme qui reste assurée par l'artère hépatique. Quand cette oblitération persiste, les vaisseaux artériels se dilatent et arrivent à fournir non plus seulement à la nutrition, mais même à la sécrétion de l'organe. ”

“ Quand il existe une artère gastro-hépatique gauche, la circulation du foie est, pour le moins, sous la dépendance de deux artères distinctes : l'une est représentée par l'hépatique ordinaire née du tronc coeliaque, l'autre par la gastro-hépatique gauche. Il y a, suivant l'expression courante, duplicité, ou mieux, dédoublement de l'artère hépatique. ”

“ Par contre, si on lie uniquement le tronc de l'artère hépatique près de son origine les résultats varient : tantôt cette ligature unique est suffisante pour entraîner l'arrêt de la circulation artérielle dans le foie ; l'animal (chien ou lapin) meurt alors assez rapidement (1 à 5 jours) avec lésions de nécrose hépatique; tantôt au contraire la survie est plus longue ou même l'animal se rétablit complètement ; dans ces cas, le sang revient dans le foie par les autres branches du tronc coeliaque. ”

“ Mais sous l'influence du traitement la circulation sanguine se régularise dans son mode de dilatation vasculaire, la cellule hépatique reçoit et acquiert une vitalité nouvelle, les déchets organiques qui encombrent le foie sont oxydés et passent dans le torrent circulatoire. Le plasma sanguin alcalin qui baigne la cellule, la débarrasse des produits graisseux qui l'encrassent et gênent sa fonction. ”

“ Si ces communications accessoires ne sont pas suffisantes, il en résulte, pour le foie, un engouement momentané; c'est ce qui a lieu chez l'homme et chez certains animaux non habitués à la course : sous l'influence d'une marche rapide , le sang, gorgeant le système vasculaire du foie, stagne et reflue dans la veine-porte et dans la rate, d'où le point de côté, suivant les auteurs.
En résumé, chez l'homme, toutes les branches de la veine-porte ne communiquent avec les branches des veines sus-hépatiques que par des réseaux capillaires ”

“ Kehr pense que, dans ce cas, il est probable que la circulation collatérale a dû se rétablir dans le foie, soit par suite de la présence d'une importante hépatique accessoire non intéressée par la ligature, soit par suite de la vascularisation des nombreuses adhérences qui existaient déjà entre le foie et les viscères voisins, au moment de l'intervention. ”

“ Villar [362] et son élève Fulcrand [369] ont justement insisté sur les accidents «... redoutables et même rapidement mortels, simulant l'hémorragie interne... » consécutifs à la compression de la veine porte par un tamponnement à la gaze trop serré, placé au niveau de la région sous-hépatique. D'autre part, toute pince hémostatique posée plus ou moins hâtivement sur le pédicule du foie, risque toujours d'interrompre complètement la circulation de l'artère hépatique ou de la veine porte, ou de toutes les deux à la fois. ”

“ En pratique, il faut selon nous considérer la branche hépatico-mésentérique comme étant dépourvue d'anastomose extra-hépatique avec l'artère hépatique ordinaire. Si donc on voulait effectuer la ligature de la branche accessoire, il serait aussi illogique que dangereux de compter sur l'existence de celle anastomose, en vue de l'établissement d'une circulation collatérale.
La branche hépatico-mésentérique irrigue le plus souvent à elle seule le lobe droit du foie, en totalité (10 à n fois sur 12, ou 10 à 11 p. 100) . ”

“ C'est chez l'homme que la proportion de mucine est le plus élevée. On en trouve déjà dans le canal hépatique, comme l'a reconnu Hammarsten en cathétérisant le conduit. Mais la proportion en est très faible.
Rôle de la circulation sanguine dans la sécrétion biliaire. — Deux vaisseaux principaux venant se distribuer au foie, ou est conduit à se demander lequel des deux est chargé d'apporter les matériaux de la bile. On a tenté de résoudre le problème en liant l'un ou l'autre : les résultats ont été quelque peu contradictoires.
La ligature de l'artère hépatique est une opération difficile ”

“ La circulation abdomino-hépatique, qui pendant la vie intra-utérine avait été peu active, le devient davantage à mesure que l'enfant peut prendre une plus grande quantité d'aliments. Elle le devient surtout vers l'âge de trente ou quarante ans ; aussi est-ce l'époque de la vie où l'on observe les maladies hépatiques, les hémorrhoïdes, l'hypochondrie, la mélancolie, etc. Dans la vieillesse, l'activité de ce système circulatoire diminue; cependant, de toutes les fonctions, la digestion est celle qui se conserve le mieux. ”

“ L'hypermégalie hépatique et splénique, la conservation de l'état général et de l'appétit, l'absence d'ascite et de circulation collatérale furent les principaux symptômes observés. Le malade meurt au cours d'une poussée d'ictère grave avec hyperthermie (ictère vrai, hémorragies, asthénie, collapsus) .
Le foie pesait 3 130 grammes, la rate 1 000 grammes. Les reins sont gros.
Pendant la vie, on avait constaté quelques craquements limités au sommet gauche. A l'autopsie, on trouve à ce niveau une petite caverne tuberculeuse. Dans le poumon droit, il y a quelques tubercules. ”

“ Dans l’in-suffîsance hépatique, le foie n’arrête plus, ne fixe plus les albumines hétérogènes, non directement assimila-bles et tpxiques, amenées par le sang porte (albumi-noïdes au stade peptone ou polypeptide) ; arrivant dans la circulation générale, elles y déclanchent un choc hémoclasique. Pour mettre ces faits en évidence, on pratique tout d’abord l’examen du système vas-culo-sanguin à jeun, puis, après ingestion de 200 gr. ”

“ De plus, le foie pouvant se laisser facilement emplir de sang, sert également à la régularisation de la circulation. On sait aussi qu'il forme les pigments biliaires par son action sur les hématies. « L'agent de toutes ces transformations c'est la -cellule hépatique qui, par une synergie dont les êtres vi vants nous donnent si souvent l'étonnant exemple, fait que la
fonction antitoxique est en même temps une accumulation de réserves nutritives une source de chaleur et une sécrétion digestive » (Cn RICHET) . ”

“ Puisque le sang continue, dans le foie cardiaque, à couler de la zone porte vers la zone sus-hépatique, il faut que sa pression dans la zone sus-hépatique soit, à un moment donné, surmontée par la pression existant en amont, au niveau de la zone porte. ”

“ Rien qui rappelle, par exemple, la disposition présentée par l'embryon d'une voie directe, transhépatique, soit la veine omphalo-mésentérique droite allant directement au cœur, soit le canal veineux d'Aranzi facilitant de même le transit hépatique au courant veineux de décharge intestinale.
C'est dire que les anastomoses porto-sus-hépatiques admises encore quelquefois n'ont aucune réalité propre. Tout le sang qui traverse le foie parcourt le réseau capillaire, fonctionnel.
Pas un globule n'échappe au contrôle hépatique. ”

“ Dès l'instant où l'hépatite épithéliale primitive est l'expression anatomique d'une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l'affection hépatique qui en est le principal symptôme. ”

“ C'est cette hypothèse qui m'avait semblé d'abord pouvoir expliquer la systématisation du foie en deux zones. La même hypothèse cadrait également bien avec cette autre donnée de la résistance aux processus pathologiques de la zone porte et de la fragilité de la zone sus-hépatique, la résistance semblant dépendre de l'apport du sang artériel.
Nous avons vu qu'il fallait abandonner cette explication.
L'artère hépatique n'a rien à voir avec le parenchyme hépatique. ”

“ Il est bien évident, d'après ce que nous savons du développement du foie, que la veine porte et ses affluents, d'une part, la veine hépatique et ses affluents, d'autre part, ne doivent pas être considérées indépendamment du réseau capillaire qui les unit. ”

“ Dans le cœur droit, le sang hépatisé, déjà mêlé au sang ramené par la veine cave inférieure, se mélange au sang qui fait retour par la veine cave supérieure, chargé des matériaux absorbés par les voies lymphatiques et ayant subi le contrôle des ganglions. Parmi ces matériaux, il faut citer plus particulièrement les produits que déverse dans la veine cave le diverticule lymphatique ramifié, qui a été puiser au niveau de la muqueuse digestive les aliments échappant à la voie vasculaire et au contrôle hépatique. ”

“ On peut donc résumer les lésions du foie cardiaque de la façon suivante : Tandis que la zone porte reste indemne, la zone sus-hépatique présente des altérations très marquées. A ce niveau, la travée hépatique, atrophiée, fragmentée, devient éosinophile et se charge de granulations pigmentaires et graisseuses. Quant aux capillaires, leur paroi rompue laisse échapper les globules qui fusent dans les espaces intercapillaires et farcissent ces espaces, mêlés aux cellules de la travée altérée. ”

“ Il n'y a pas, ai-je dit, d'hépatite où tout le tissu hépatique soit d'un type unique, nodulaire ou cérébroïde, ce qui se conçoit, les lésions inflammatoires ne portant pas avec une intensité égale sur tous les points de l'organe.
Pourtant on conçoit, d'après ce que nous savons maintenant de ces deux types structuraux, que plus le type cérébroïde est développé ; et plus il occupe de place dans un foie, plus ce foie est volumineux. ”

“ Mais peu importe : qu'il s'agisse de thrombose ou d'embolie, ces deux cas mettent en évidence l'importance fonctionnelle de l'artère hépatique chez l'homme, au point de vue surtout de la nutrition du foie. Cet organe qui, à la suite de l'oblitération de la veine porte, continue à se nourrir, comme nous le dirons plus loin, se gonfle, s'hypérémie, se désagrège rapidement, après celle de l'artère hépatique, ainsi qu'il arrive pour le rein dont l'artère est brusquement obstruée. ”

“ Lorsque le foie est fortement récliné en haut et que la région sous-hépatique est bien exposée à l'aide de la position en lordose opératoire, la direction dorso-ventrale de l'artère hépatique tend à s'effacer. ”

“ D'une façon générale, l'hépaticolomie ou l'hépatico-cholédocotomie (cholédoque sus-pancréatique) ' peuvent être exécutées sans dangers pouries vaisseaux du pédicule du foie, du moins lorsque la voie biliaire principale est facile à repérer. Par contre, lorsque la région sus-hépatique est le siège d'adhérences nombreuses et résistantes, tous les opérateurs ont insisté sur les difficultés parfois très grandes que comporte la recherche et l'identification du canal hépato-cholédoque; tantôt le canal ressemble à la veine porte, tantôt il a été confondu avec l'artère hépatique. ”

“ Lorsque les réactions morbides sont faiblement accusées et que la maladie parcourt ses diverses phases sans modifier la forme du ventre, tout au moins dans le sens de l'hypermégalie, le tableau de la symptomatologie hépatique se simplifie singulièrement et se résume dans une seule forme objective, la mobilité. ”

“ Cellules hépatiques désunies, éparses, dans un lac hémorragique résultant de la rupture des capillaires et du farcissement de la zone sus-hépatique par le sang extravasé; altération des cellules, diminuées de volume, se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine.
Ce sont là les lésions bien connues du foie cardiaque ; mais elles ne se retrouvent nettement que par places. Nous n'y insisterons pas. Par contre, ce qu'il importe de souligner, ce sont les modifications considérables subies le plus souvent par ces deux zones et qui impriment à ce foie cardiaque son cachet distinctif. ”